1、第五章 脑器质性精神障碍 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 血管性痴呆血管性痴呆 脑外伤所致精神障碍脑外伤所致精神障碍 颅内感染所致的精神障碍颅内感染所致的精神障碍 脑肿瘤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍 梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍 癫癎性精神障碍癫癎性精神障碍 HIV/AIDSHIV/AIDS所致精神障碍所致精神障碍 疾病分类疾病分类 1 1、阿尔茨海默病、阿尔茨海默病 定义定义 一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病 多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地 进展进展 临床上以智能损害为主临床上以智能损害为主 病理改变主要为
2、皮质弥漫性萎缩、沟回增宽，病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增宽， 脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、 神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变 流行病学流行病学 6565岁以上老年人中痴呆患病率为岁以上老年人中痴呆患病率为4%4%7%7% 患病率随着年龄增加而增加，患病率随着年龄增加而增加，8080岁以上患岁以上患 病率可达病率可达20%20%以上以上 现有研究较一致提示，增龄、女性、低受现有研究较一致提示，增龄、女性、低受 教育水平、遗传因素等与教育水平、遗传因素等与ADAD发病风险有关发病风险有关 阿尔茨海默病
3、阿尔茨海默病 病因和发病机制病因和发病机制 分子遗传学研究分子遗传学研究 确定与AD 相关的基因有4种（分别位于21号、 14 号、1 号、19 号染色体上） 神经病理研究神经病理研究 患者大脑皮层萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑 室扩大，脑重量减轻。 大量特征性老年斑，即神经嗜银性斑。皮质老 年斑的数目与临床症状有关 大量神经元纤维缠结。 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床分期临床分期 轻度：持续轻度：持续2 2年，记忆损害，日常生活活动正常，年，记忆损害，日常生活活动正常， 可能有复杂的社交和职业功能受损可能有复杂的社交和职业功能受损 中度：穿衣、理财、做饭、定向力有问题
4、，缺中度：穿衣、理财、做饭、定向力有问题，缺 乏独立性乏独立性 较重：在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走，较重：在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走， 不能倒数数字，行为紊乱不能倒数数字，行为紊乱 严重严重 ：大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎：大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 认知认知 AD的核心症状的核心症状 认知能力下降认知能力下降 记忆力减退记忆力减退 注意力不能集中注意力不能集中 对时间、地点不能分辨对时间、地点不能分辨 思维和判断能力下降，不符合常识思维和判断能力下降，不符合常识 AD的核心症状的核心症状 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 精神行为异常精神行为异常
5、 定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思 维内容、心境或行为症状维内容、心境或行为症状 发生率：发生率：70%70%90%90% 影响患者与照料者生活质量影响患者与照料者生活质量 容易成为痴呆患者住院的主要原因容易成为痴呆患者住院的主要原因 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 ICDICD- -1010诊断标准诊断标准 存在如上所述的痴呆存在如上所述的痴呆 潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间， 但他人会突然察觉到症状的存在但他人会突然察觉到症状的存在 无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由无临床依据或特殊检查
6、的结果能提示精神障碍是由 其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致 缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神 经系统损害的体征经系统损害的体征 部分病例，部分病例，ADAD的特点和的特点和VDVD的特点会同时出现，这些的特点会同时出现，这些 病例应作双重诊断。如果病例应作双重诊断。如果VDVD发生在发生在ADAD之前，则根据之前，则根据 临床表现也许无法作出临床表现也许无法作出ADAD的诊断的诊断 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 鉴别诊断鉴别诊断 老年轻度认知功能损害（老年轻度认知功能损害（MCIMCI） MCI
7、认知受损的特点与早期AD相似，但程度较轻，其 认知功能的衰退较正常人快，但较AD为慢 认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视 觉空间功能障碍，其他的认知损害症状相对较轻 血管性痴呆血管性痴呆 本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史 CT检查发现多发性脑梗死病灶，Hachinski缺血量表（总分 为18分）评分7分（4分为AD，56分为混合性痴呆） 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 鉴别诊断鉴别诊断 其他导致痴呆的疾病其他导致痴呆的疾病 许多躯体疾病及脑部病变可以引起痴呆的征象，如维 生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、 脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变所引起的痴呆如 额颞叶
8、痴呆、路易小体痴呆、帕金森病等 特别是其中有些疾病如能及时早期诊断和治疗，痴呆 是可以缓解的 临床上需结合病史、体格检查及辅助检查，加以鉴别 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 鉴别诊断鉴别诊断 老年抑郁症老年抑郁症 老年抑郁症患者有精神运动性抑制、思维困难、老年抑郁症患者有精神运动性抑制、思维困难、 行动迟缓，可表现为假性痴呆，易与行动迟缓，可表现为假性痴呆，易与ADAD相混淆相混淆 但老年抑郁的假性痴呆患者既往有心境障碍的病但老年抑郁的假性痴呆患者既往有心境障碍的病 史，有明确的发病时间史，有明确的发病时间 详细精神检查可发现有抑郁情绪，症状呈晨重夜详细精神检查可发现有抑郁情绪，症状呈晨重夜 轻的节
9、律改变，定向力完好，病前智能和人格完轻的节律改变，定向力完好，病前智能和人格完 好，用抗抑郁药疗效好好，用抗抑郁药疗效好 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 治疗原则治疗原则 对症性治疗对症性治疗 行为和精神症状的治疗行为和精神症状的治疗 可短时间、小剂量使用抗精神病药控制幻可短时间、小剂量使用抗精神病药控制幻 觉、妄想等精神行为症状觉、妄想等精神行为症状 伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、易激惹的患伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、易激惹的患 者，可给予抗抑郁药如者，可给予抗抑郁药如SSRISSRI 应慎用可以加重认知损害的抗惊厥剂和苯应慎用可以加重认知损害的抗惊厥剂和苯 二氮卓类药物二氮卓类药物 应注意药物不良反应
10、特别是药物相互作用。应注意药物不良反应特别是药物相互作用。 当症状改善后，宜及时停药当症状改善后，宜及时停药 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 治疗原则治疗原则 对症性治疗对症性治疗 改善认知功能的药物改善认知功能的药物 ： 目的在于改善认知功能和延缓变性目的在于改善认知功能和延缓变性 过程。尽管有的药物能改善认知功能测验评分，但仍不足以过程。尽管有的药物能改善认知功能测验评分，但仍不足以 改善患者的实际生活、工作能力。疗效比较好药物有：改善患者的实际生活、工作能力。疗效比较好药物有： 多奈哌齐：系乙酰胆碱酯酶抑制剂，常用剂量5mg10mg/d。 不良反应较轻，主要有腹泻、恶心、睡眠障碍，无明显肝脏毒
11、 性作用。 美金刚：是低亲和力、非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸（NMDA） 受体拮抗剂，也被推荐用于治疗中、重度AD。常用剂量10 20mg/d 心理社会与生物学治疗结合心理社会与生物学治疗结合 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 2 2、血管性痴呆、血管性痴呆 概念概念 由脑血管病变导致的痴呆由脑血管病变导致的痴呆 包括多发梗塞性痴呆、大面积梗死性、关包括多发梗塞性痴呆、大面积梗死性、关 键部位梗死性、低灌注性痴呆、小血管病键部位梗死性、低灌注性痴呆、小血管病 变、出血性痴呆引起的痴呆等变、出血性痴呆引起的痴呆等 危险因素危险因素 与卒中的危险因素类似与卒中的危险因素类似 临床表现临床表现 常与脑血
12、管病损部位、大小及次数有关常与脑血管病损部位、大小及次数有关 主要分为两大类，一是痴呆症状，二是主要分为两大类，一是痴呆症状，二是 血管病脑损害的局灶性症状血管病脑损害的局灶性症状 起病急缓不一，有的病人在一次或多次起病急缓不一，有的病人在一次或多次 卒中发作后起病，而有些病人却没有明卒中发作后起病，而有些病人却没有明 显的卒中发作显的卒中发作 多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至 出现全面痴呆出现全面痴呆 血管性痴呆血管性痴呆 临床表现临床表现 早期症状早期症状 脑衰弱综合征脑衰弱综合征 轻度认知障碍轻度认知障碍 局限性神经系统的症状体征局限性神经系统的症状体
13、征 痴呆症状痴呆症状 局限性局限性 血管性痴呆血管性痴呆 药物治疗药物治疗 对对VDVD危险因素的预防和治疗危险因素的预防和治疗 控制血压和其它危险因素控制血压和其它危险因素 目前尚无特效药治疗目前尚无特效药治疗VaDVaD 脑血管扩张剂脑血管扩张剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 脑代谢赋活剂脑代谢赋活剂 血管性痴呆血管性痴呆 3 3、脑外伤所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍 定义定义 指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损 伤所致精神障碍伤所致精神障碍 除器质性因素外，个体素质、外伤后的社会除器质性因素外，个体素质、外伤后的社会 心理因素在疾病的发生和发展中起
14、一定作用心理因素在疾病的发生和发展中起一定作用 临床表现临床表现 急性精神障碍急性精神障碍 脑震荡脑震荡 脑外伤性谵妄脑外伤性谵妄 慢性精神障碍慢性精神障碍 持久性认知障碍持久性认知障碍 人格障碍人格障碍 神经症神经症 脑外伤后精神病性障碍脑外伤后精神病性障碍 脑外伤所致精神障碍脑外伤所致精神障碍 临床表现临床表现 脑肿瘤患者在早期可出现情绪不稳、易激脑肿瘤患者在早期可出现情绪不稳、易激 惹、易怒、焦虑、抑郁等症状惹、易怒、焦虑、抑郁等症状 脑肿瘤所致精神障碍常取决于肿瘤性质、脑肿瘤所致精神障碍常取决于肿瘤性质、 大小、生长速度和部位大小、生长速度和部位 生长迅速并伴有颅内压升高者容易产生精生
15、长迅速并伴有颅内压升高者容易产生精 神障碍，特别是意识障碍神障碍，特别是意识障碍 生长缓慢者较少产生精神障碍，或于后期生长缓慢者较少产生精神障碍，或于后期 发生认知功能障碍和痴呆综合征发生认知功能障碍和痴呆综合征 4 4、脑肿瘤所致精神障碍、脑肿瘤所致精神障碍 脑肿瘤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍 导致出现精神障碍的因素导致出现精神障碍的因素 星形细胞瘤或胶质瘤星形细胞瘤或胶质瘤 累及两侧大脑累及两侧大脑 病灶多发如转移癌病灶多发如转移癌 5 5、梅毒所致精神障碍、梅毒所致精神障碍 概念概念 由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎 主要为脑实质的病理改变主
16、要为脑实质的病理改变 临床特征为进行性智能损害和人格改变，伴临床特征为进行性智能损害和人格改变，伴 有中枢神经系统受损的体征和躯体机能的衰有中枢神经系统受损的体征和躯体机能的衰 退，最后导致痴呆和全身性麻痹退，最后导致痴呆和全身性麻痹 临床表现临床表现 人格改变人格改变 智能减退智能减退 夸大妄想夸大妄想 神经系统症状与体征神经系统症状与体征 梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍 诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 体检与实验室检查体检与实验室检查 梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍 概念概念 癫癎所致精神障碍在原发性和继发性癫癎所致精神障碍在原发性和继发性 癫癎患者中均可发生癫癎患者中均可发生
17、在癫癎发作前、发作时和发作后产生，在癫癎发作前、发作时和发作后产生， 亦可表现为持续的精神障碍亦可表现为持续的精神障碍 6 6、癫癎性精神障碍、癫癎性精神障碍 临床表现临床表现 人格改变人格改变 智能损害智能损害 心境障碍心境障碍 癫癎性精神障碍癫癎性精神障碍 7 7、HIV/AIDSHIV/AIDS所致精神障碍所致精神障碍 概念概念 HIVHIV感染后各期，患者可产生各种脑器质性精神感染后各期，患者可产生各种脑器质性精神 障碍，如谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格障碍，如谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格 改变等改变等 一般认为痴呆是一般认为痴呆是HIVHIV病毒本身引起的脑退行性改病毒本身引起的脑退行性改 变，或由于免疫功能降低引起颅内病变及感染变，或由于免疫功能降低引起颅内病变及感染 （如弓形体病、淋巴瘤）及系统疾病所致的间（如弓形体病、淋巴瘤）及系统疾病所致的间 接影响接影响 常见临床表现常见临床表现 焦虑焦虑 抑郁抑郁 痴呆痴呆 谵妄谵妄 HIV/AIDSHIV/AIDS所致精神障碍所致精神障碍 谢谢！谢谢！
