1、发热性感染病 发热发热（feverfever）及热型）及热型 正常人在体温调节中枢的调控下，正常人在体温调节中枢的调控下， 机体的机体的 产热和散热过程保持动态的平衡。产热和散热过程保持动态的平衡。 当产热当产热 散热散热 体温体温发热发热 feverfever 常见症状常见症状general symptomsgeneral symptoms 通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6 ，或一日体温变动超过1.2 时即称发 热。 急性发热 不明原因发热 发热发热 感染感染占发热病因的占发热病因的 50%50%60%60%、细菌：、细菌： 43% 43% 病毒：病毒：6%6% 非感染性非感染性结
2、缔组织病结缔组织病：15%15%18%18% （一）感染性发热（一）感染性发热 病原体引起的发热病原体引起的发热 病原体及代谢产物病原体及代谢产物 或炎性渗出物或炎性渗出物 外源性致热原外源性致热原 内皮细胞内皮细胞 单核单核-吞噬细胞吞噬细胞 B淋巴细胞淋巴细胞 产生内源性致热原产生内源性致热原 发发 热热 内源性致热原（内源性致热原（endogenous pyrogenendogenous pyrogen） 外源性致热原激活白细胞，外源性致热原激活白细胞， 使之释放内源性致热原使之释放内源性致热原 （白细胞致热原）分子量较小，（白细胞致热原）分子量较小， 可直接作用于体温可直接作用于体温
3、调节中枢。调节中枢。 调定点调定点调定点调定点 体温调节中枢发出冲动体温调节中枢发出冲动 通通 过垂体内分泌因素，体液因素过垂体内分泌因素，体液因素骨骼肌阵缩骨骼肌阵缩产热产热 交感神经交感神经 皮肤血管收缩皮肤血管收缩 , ,竖毛肌收缩竖毛肌收缩 排汗排汗 散热散热 发热的分度发热的分度 低低 热：热： 37.537.538.438.4（持续（持续 4 4 周以周以 上者为上者为长期低热长期低热，40%40%感染；感染；57%57%非感染；非感染； 3%3%原因不明。）原因不明。） 中等度热：中等度热：383838.938.9 高高 热：热： 393940.940.9 超高热：超高热： 41
4、 41 以上以上 发热的热型特点和意义发热的热型特点和意义 1 1、体温上升期、体温上升期 effervescenceeffervescence （1 1）骤升型：数小时内达）骤升型：数小时内达39394040或以上，或以上， 常伴寒战。常伴寒战。 （2 2）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战。）缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战。 2 2、高热期、高热期fastigiumfastigium 持续一段时间，长短因病因不同而异。持续一段时间，长短因病因不同而异。 3、体温下降期体温下降期defervescence （1 1）骤降型）骤降型 （2 2）渐降型）渐降型 热型及临床意义热型及临床意义 1
5、1、稽留热（、稽留热（continus fevercontinus fever） 39394040以上达数天或数周以上达数天或数周 2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过11 大叶性肺炎大叶性肺炎 伤寒极期伤寒极期 体温曲线的形态体温曲线的形态 热型热型 fever typefever type 2 2、驰张热（、驰张热（remittent feverremittent fever） 又称败血症热型、体温常在又称败血症热型、体温常在 39 39 以上，波动范围大，以上，波动范围大，2424小时内波动幅度小时内波动幅度 可超过可超过 22，但均在正常水平以上。，但均在正常水平以
6、上。 败血症败血症 化脓性炎症化脓性炎症 风湿热风湿热 3 3、间歇热、间歇热 （intermittent feverintermittent fever） 体温骤升达高峰，持续数小时 体温骤升达高峰，持续数小时 后可骤降至正常水平，间歇期可持后可骤降至正常水平，间歇期可持 续续 1 1天至数天，高热期与无热期交天至数天，高热期与无热期交 替。替。 疟疾，败血症疟疾，败血症 4 4、波状热、波状热 （undulant feverundulant fever） 体温逐渐上升达体温逐渐上升达 3939或以上，数或以上，数 天后天后 又逐渐下降至低温或正常水平，持续又逐渐下降至低温或正常水平，持续
7、数天后可反复多次。数天后可反复多次。 布鲁菌病布鲁菌病 5 5、回归热（、回归热（recurrent feverrecurrent fever） 体温急骤上升至体温急骤上升至39 或以上，持或以上，持 续数天后又骤然降至正常水平。高热续数天后又骤然降至正常水平。高热 期与无热期各持续若干天后，规律性期与无热期各持续若干天后，规律性 交替一次。交替一次。 回归热回归热 6 6、不规则热（、不规则热（irregular feverirregular fever） 体温曲线无规律可循体温曲线无规律可循 结核病、风湿热、癌性发热结核病、风湿热、癌性发热 此外还有： 马鞍热saddle type fev
8、er：昼夜体温二次 升降者 消耗热consumption fever：昼夜体温波动 达4-5 者，见于重症结核等 毒血症状toxemic symptoms：疲乏、全 身不适、寒战、厌食、头痛、肌肉、关 节、骨骼疼痛等。 疟疾疟疾 福建医科大学传染病学教研室 陈小红 主任 疟疟 疾疾 疟疾是人类疟原虫经雌性按蚊传播的寄生 虫病。临床特点是间歇性、定时发作的寒 战、高热和大汗。多次发作后可出现贫血 和脾大。间日疟和卵形疟可有复发，恶性 疟有侵犯内脏引起凶险发作的倾向。 病原学 寄生于人体的疟原虫有四种：即间日疟 原虫、三日疟、卵形疟和恶性疟。 疟原虫的发育过程需分二个阶段。在人 体内进行无性繁殖（
9、裂体增殖），蚊体 内进行有性繁殖（孢子增殖）。 人-中间宿主，蚊-终末宿主。 疟原虫在人体内发育 1、肝细胞内的发育（红外期）：子孢子随蚊唾液 注入人体，30分钟内侵入肝细胞进行裂体增殖， 发育为不含疟色素的裂殖体，自感染后 612天 （间日疟8天，恶性疟6天，三日疟1112天）， 肝细胞内裂殖体发育成熟（内含大量裂殖子）， 受染肝细胞破裂，释放出大量裂殖子- 大部分 被吞噬细胞吞噬。 - 小部分通过红细胞膜上受体侵入红细胞。 疟原虫在人体内发育（续） 2、红细胞内发育（红内期） * 裂体增殖：红外裂殖子侵入红细胞后，先形成小 滋养体（环状体）- 发育成阿米巴样大滋养体- 发 育中裂殖体 -
10、核分裂，细胞质分裂，内含大量裂殖 子（成熟裂殖体）- 受染红细胞破裂，其大部分被吞 噬而消灭，小部分侵入其他红细胞重复上述裂体增殖 引起周期性临床发作。 * 配子体形成：上述裂体增殖3-6代后，部分裂殖子 在红细胞内虫体增大不分裂，发育成雌雄配子体。 各种疟原虫的红细胞内发育周期 间日疟、卵形疟为48小时 三日疟为72小时 恶性疟为3648小时、且发育时间不同步 疟原虫在蚊体内发育疟原虫在蚊体内发育 患者血液被吸入蚊胃内后，雄配子伸出数条鞭毛 状细丝，雌雄配子结合形成合子- 合子变长能 动称为动合子-动合子钻入蚊胃壁发育圆形的囊 合子（卵囊）。囊合子突出蚊体腔内，虫体在囊 内分裂增殖，发育成熟
11、，产生数千个子孢子。囊 合子破裂后，子孢子散入体腔，最后集中于唾腺 。此时按蚊有传染性。 孢子增殖最适温度为2228 C. 流行病学流行病学 传染源：现症病人和带疟原虫者。 传播途径：经按蚊传播。中华、雷氏、微 小、大劣。极少数经输血感染或母婴传播 易感人群：普遍易感，感染后产生一定免 疫力，维持时间不长、且产生缓慢。 一般夏秋季节发病较多，在热带和亚热带 四季都可发病。 发病机理（发病机理（1） 临床发作 - 疟原虫的红内裂体增殖引起，受染 红细胞破裂，大量裂殖子、疟原虫代谢产物和变 性血红蛋白和红细胞碎片进入血流，引起异性蛋 白反应，并与内源性致热源共同作用于体温调节 中枢-寒战、高热。吞
12、噬细胞吞噬后热退、大汗。 部分裂殖子侵入红细胞，重复裂体增殖- 间歇发 作。 发病机理（发病机理（2） 贫血- 疟原虫寄生于人体并大量破坏红细胞， 病程中可有进行性贫血。各种疟原虫对红细胞 的侵袭力不同，贫血程度不同。 恶性疟原虫繁殖迅速(20%)，侵犯各期红细 胞，短期内大量红细胞破坏，贫血明显。 间日疟原虫和卵形疟原虫侵犯网织红细胞 三日疟原虫仅侵犯衰老红细胞，血中原虫数少， 贫血较不明显。 贫血尚与脾脏吞噬增强；免疫病理的损害（血 清中存在IgM型红细胞基质自身抗体、疟原虫 抗原抗体复合物有关）；骨髓造血功能抑制。 发病机理（发病机理（3） 网状内皮系统增生：疟原虫在人体进行 裂体增殖，
13、引起强烈的吞噬反应 -网 状内皮系统增生- 表现为肝脾大，骨 髓增生，血中单核细胞增高，血浆球蛋 白增高。 抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜， 激活补体 - 肾病综合征 凶险发作：恶性疟原虫裂体增殖在内脏 毛细血管内进行，受染红细胞膜上出现 结节突起，粘附于血管壁 - 管腔阻塞、 出血、血管内纤维蛋白沉着。 发病机理（发病机理（4） 复发 - 疟原虫在遗传学上有两型子孢子， 进入肝细胞后发育程度不同步，迟发型子 孢子经休眠期后再在肝细胞内发育为裂殖 体-引起复发。距初发病愈后3-6个月以 上，症状与初发相似。 再燃 - 疟疾发作停止后，因治疗不彻底， 血中疟原虫未完全消失，一旦免疫力降低， 原
14、虫增殖，又引起临床发作。多在初发病 愈后的1-4周内出现，可多次出现。 临床表现（临床表现（1） 潜伏期：间日疟13-15天，三日疟24-30天，恶性疟7-12天。 典型发作为周期性、间歇性、定时发作的寒战、高热和大汗。 发作间歇期无明显症状。部分患者可有疲乏、头痛、肌肉酸 痛和纳差等前驱症状。 1、寒战期：突发畏寒、寒战、面色苍白、口唇发绀，皮肤起 鸡皮疙瘩，持续2060分钟。 2、高热期：寒战停止后继以高热，面色潮红，体温40C， 全身灼热，伴头痛，口渴，脉洪大，呼吸急促。但神志清楚。 持续26小时。 3、大汗期：高热后突发大汗，体温下降，除疲劳外，症状消 失，安然入睡。持续30分钟1小时
15、。 发作后可有鼻唇疱疹出现，多次发作后伴肝脾大和贫血。 临床表现（临床表现（2） 间日疟：初发时多有先兆症状，起病缓慢，开 始发热不规则，57天后才出现典型的隔日发 作的间歇热型。卵形疟多症状较轻，发作时间 较短。 三日疟：症状与间日疟相同。发育同步，一开 始即为间歇热，发作周期常保持不变（隔2天 发作一次），脾大及贫血不明显。 恶性疟：症状复杂多变，发热前寒战较少，仅 有畏寒，热型不规则，持续2036小时，出汗 较少，发作三期不明显。临床症状较重。 非典型发作：疟疾发作失去周期性和间歇 性的规律。其原因常为同种疟原虫的重复 感染或不同种疟原虫的混合感染，扰乱疟 疾发作的规律性；有些病人在病程
16、后期， 由于机体免疫力增强，或抗疟药物治疗不 彻底等因素，也可导致非典型发作。 疟原虫的抗原刺激机体产生特异性的抗体 具有抑制红细胞内的疟原虫繁殖，并使受 感染的红细胞易被吞噬细胞所吞噬。 临床症状（临床症状（3） 凶险发作：多见于儿童和新进入疟区的非 疟区无免疫力的人群。 脑型：占2-8%。恶性疟的重度感染，厚血 涂片中疟原虫600/HP。患者高热、头痛、 过高热或体温不升，谵妄和昏迷、抽搐为 突出表现，可出现脑膜刺激征， CSF压力 高，细胞数1020/mm3，生化正常，外周 血片易找到疟原虫。易发生低血糖。 输血疟疾：潜伏期7-10天（少数可达1个 月），临床发作与蚊传疟疾相同，治疗后
17、无复发。 婴幼儿疟疾：发热多不规则，少有寒战、 大汗等现象。以弛张热或持续高热多见； 常有呕吐、腹泻，以至感染性休克或惊厥 等；脾肿大显著，贫血出现早而严重，血 片中可查见大量疟原虫，病死率较高。 临床症状（临床症状（4） 再燃：初发疟疾未经治疗或治疗不彻底， 血中疟原虫未完全消灭，一旦免疫力下降 ，又引起临床发作， 多见于病愈后的1-4周 内，症状较轻。 复发：初发疟原虫已完全消灭，因迟发型 子孢子经休眠期后才发育成熟，引起复发 ，多见于病愈后的3-6个月。 并发症（一）并发症（一） 黑尿热：是恶性疟的严重并发症，见于重疟区， 病死率高。 临床表现为急性溶血、黄疸、血红蛋白尿和急性 肾功能不
18、全。急起寒战、高热、腰痛、伴酱油色 尿（血红蛋白尿），急性贫血、黄疸，严重这急 性肾功能不全、尿少、尿闭。 发生机理：患者红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶， 疟原虫释出的毒素、奎宁、伯氨喹啉的应用和人 体过敏有关。 并发症（二） 急性肾小球肾炎：见于恶性疟和间日疟反 复发作而未经有效治疗者。表现为水肿、 少尿、血压升高，尿中有红细胞、蛋白质 及管型，抗疟治疗有效。 肾病综合征：主要见于三日疟长期反复发 作后，也见于恶性疟。表现为进行性蛋白 尿、贫血与水肿。抗疟治疗无效，对肾上 腺皮质激素反应也不好。为抗原抗体复合 物所致。 肝损害： 肺部病变： 其它 诊诊 断断 流行病学资料：流行季节中流行区居
19、民或曾去流行区 的发热患者，输血后12周发热患者，有疟疾既往史 当出现不明原因发热时应考虑本病可能。 临床表现：周期性寒战、高热、大汗发作和间歇期症 状消失，此外，脾大和口唇疱疹有助疟疾临床诊断。 实验室检查：白细胞计数多正常或降低，多次发作后 出现贫血。血片查到疟原虫是确诊疟疾的主要依据。 一次血片阴性不能否定疟疾，应在寒战时反复查血片， 必要时行骨髓涂片检查。 治疗试验：应用抗疟药如氯喹治疗后，若体温下降， 症状消失不再出现者可拟诊疟疾，但宜慎重。 鉴别诊断（一）鉴别诊断（一） 一般疟疾应与败血症、伤寒、钩体病、肾 综合征出血热、恙虫病、胆道或泌尿系统 感染等鉴别。 鉴别诊断（二）鉴别诊断
20、（二） 脑型疟疾应与下列疾病鉴别 流行性乙型脑炎：一般无寒战和大汗，脾 不大，无贫血。反复血片查不到疟原虫。 中毒性菌痢：在腹泻出现前先有高热、昏 迷和惊厥，常有不洁饮食史，早期出现休 克，血白细胞计数及中性粒细胞分类增高， 一般无脑膜刺激征，肛检或盐水灌肠常能 发现脓血粘液便， CSF检查无异常。 治疗（治疗（1 1） 常用抗疟常用抗疟药的种类与作用药的种类与作用 抗疟药 红细胞外期 红细胞内期 蚊体内孢子增殖 速发 迟发 裂殖体 配子体 间日疟 恶性疟 氯喹 - - + + - - 奎宁、青蒿素 - - + - - - 甲氟喹、 磷酸咯萘啶 伯氨喹啉 + + +- + + - 乙胺嘧啶 +
21、 - +- - - + 病因预防 防止复发 控制发作 防 止 传 播 治治 疗（疗（2 2） 对氯喹敏感的疟疾发作治疗： 磷酸氯喹 0.25/ 片 2.5g 首次服1克，6-8小时 + 后0.5 g，0.5g/日 。 伯氨喹啉13.2mg/片 每日服1次，连服 8天。 治治 疗疗 耐氯喹疟疾发作的治疗： 甲氟喹：口服750mg，一次顿服。 磷酸咯萘啶：第1天0.4g分2次口服，第2-3 天各0.4g顿服。 青蒿素及其衍生物：具有高效、低毒的优 点。包括双氢青蒿素、蒿甲谜、青蒿琥酯 等。 治疗（治疗（4） 凶险发作 1、抗疟治疗：氯喹、奎宁、咯奈啶静脉用药，青蒿 琥酯等 2、肾上腺皮质激素：降温
22、、解毒、减轻脑水肿 3、低分子右旋糖苷：降低血液粘稠度，防止 红细胞凝集 4、对症及支持治疗：降温、抗惊厥、有脑水 肿者适当脱水。贫血明显者，适当输血。 治疗（治疗（5） 黑尿热： 1、立即停用可疑药物如奎宁和伯氨喹啉, 血中仍查到疟原虫者，改用青蒿素。 2、控制溶血、氢考、NaHCO3、严重贫 血适当输血。少尿无尿者按急性肾衰 处理。 预预 防防 1、根治传染源 现症患者根治和春季抗复发治疗： 氯喹 0.25g/ 片 2.5克 第1日顿服氯喹4片 + (10 片） 伯氨喹啉 13.2mg/ 片 201.2mg 每日2片，连服8天 （16片） 疟疾休止期（带虫者）治疗： 乙胺嘧啶 25mg 100mg 第1、2日每日各服 + （4片） 2片 伯氨喹啉 13.2mg/ 片 201.2mg 每日2片，连服8天 （16片） 预预 防（防（2） 2、灭蚊 消灭按蚊孳生场所，消灭积水 药物喷晒 3、保护易感者 a 使用蚊帐或涂搽驱蚊剂，防止蚊虫叮 咬 b 预防用药：乙胺嘧啶 25mg/ 周 50mg/半月，离开疟区继服1个月
