1、妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy 妊娠与血压升高并存的一组疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率发生率5%- 12%。 定义 为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁 母婴健康。 基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮 损伤及局部缺血。 主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿， 严重时发生抽搐。 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指 征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时 终止妊娠。 妊娠期高血压疾病 年龄40岁； 子痫前期病史； 抗磷脂抗体阳性; 孕妇患高血压病、慢性肾炎、糖尿病、营养不良 等疾病； 初次产检时BMI
2、35kg/m2； 有子痫前期家族史（母亲或姐妹）; 本次妊娠为多胎妊娠、初孕、妊娠间隔时间10年 孕早期收缩130mmHg或舒张压80mmHg等。 高危因素 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 病 因 全 身 小 血 管 痉 挛 全 身 小 血 管 痉 挛 内 皮 损 伤 内 皮 损 伤 局 部 缺 血 局 部 缺 血 全全 身身 各各 系系 统统 脏脏 器器 灌灌 注注 减减 少少 基本病理生理变化及对母儿影响 脑血管痉挛脑血管痉挛 通透性增加通透性增加 脑水肿、充脑水肿、充 血、脑血栓血、脑血栓 形成及出血形成及出血 感觉迟钝感觉迟钝
3、 昏迷昏迷 视物模糊视物模糊 头痛头痛 脑 肾 脏 肾小球细胞肿胀 蛋白尿 低蛋白血症 肾小血管痉挛肾小血管痉挛 肾血管痉挛肾血管痉挛 尿素、肌酐、尿素、肌酐、 尿酸蓄积尿酸蓄积 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝脏 肝血管痉挛肝血管痉挛 肝细胞坏死肝细胞坏死 肝功能损害肝功能损害 表现？表现？ 肝门肝门V周围出血周围出血 肝门肝门V周围坏死周围坏死 肝包膜血肿肝包膜血肿 肝破裂肝破裂 心血 管 血管痉挛血管痉挛 血压血压 心脏的负荷心脏的负荷 前、后？前、后？ 缺血缺氧缺血缺氧 心功能衰竭心功能衰竭 左、右？左、右？ 血液 容量：全身小动脉痉挛容量：全身小动脉痉挛 血液浓缩血液浓缩 血细血细 胞比容上
4、升；胞比容上升； 如血细胞比容下降，多合并如血细胞比容下降，多合并 贫血或红细胞受损或溶血。贫血或红细胞受损或溶血。 凝血：凝血因子缺乏致高凝状态；凝血：凝血因子缺乏致高凝状态；HELLP综综 合征合征（血小板减少、肝酶升高、溶血血小板减少、肝酶升高、溶血） 内分泌及代谢 孕激素转换酶增加，盐皮质激素、去氧皮孕激素转换酶增加，盐皮质激素、去氧皮 质酮升高，致钠潴留，水肿质酮升高，致钠潴留，水肿 电解质与正常妊娠无明显差异电解质与正常妊娠无明显差异 子痫抽搐，乳酸性酸中毒、呼吸代偿二氧子痫抽搐，乳酸性酸中毒、呼吸代偿二氧 化碳丢失，碳酸氢盐浓度降低，酸中毒化碳丢失，碳酸氢盐浓度降低，酸中毒 子宫
5、胎盘血流灌注 子宫螺旋小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足 胎盘灌流胎盘灌流 血管血管内皮损伤、血浆内皮损伤、血浆成分和成分和脂质在脂质在血血 管壁的沉积管壁的沉积 急性动脉粥样硬化急性动脉粥样硬化 胎盘功能减退胎盘功能减退 FGR、胎儿窘迫、胎儿窘迫 胎盘床血管破裂胎盘床血管破裂 胎盘早剥胎盘早剥 严重时母儿死亡。严重时母儿死亡。 妊娠期高血压妊娠期高血压 子痫前期子痫前期 子痫子痫 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 轻度轻度 重度重度 分类 妊娠期高血压 （gestational hypertension） BP140/90mmHg，妊娠期
6、首次出现，并于产，妊娠期首次出现，并于产 后后12周内恢复周内恢复正常；正常；尿蛋白尿蛋白（-）；患者可伴）；患者可伴 有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期 （pre-eclampsia） 轻度轻度 BP140/90mmHg，孕，孕20周以后出现；周以后出现；尿蛋白尿蛋白 300mg/24h或（）或（）。 重度重度 血压血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或 胎儿并发症。以下任一情况可诊断胎儿并发症。以下任一情况可诊断。 BP160/110 mmHg;尿蛋白尿蛋白5.0g/24h或随机蛋白尿或随
7、机蛋白尿(+);持持 续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状;持续性持续性上腹部上腹部疼疼 痛痛,肝肝包膜下血肿或肝破裂包膜下血肿或肝破裂症状症状;肝脏肝脏功能功能异常异常,血清血清ALT或或 AST升高升高;肾脏肾脏功能功能异常异常,少尿少尿（24小时尿量小时尿量400ml或每或每 小时尿量小时尿量17ml）或血肌酐）或血肌酐106umol/L;低蛋白血症伴胸低蛋白血症伴胸 腔积液或腹腔积液腔积液或腹腔积液;血液血液系统系统异常异常:血小板血小板呈持续性下降并呈持续性下降并 100109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高升高;
8、心心 力衰竭力衰竭、肺水肿肺水肿;胎儿胎儿生长受限或生长受限或羊水过少羊水过少;早早发型即妊娠发型即妊娠 34周以前发病。周以前发病。 子痫 （eclampsia） 子痫前期基础上发生不能用其他原因子痫前期基础上发生不能用其他原因 来解释的抽搐。来解释的抽搐。 子子 痫（痫（eclampsia） 产前子痫产前子痫 产时子痫产时子痫 产后子痫产后子痫 子痫抽搐进展迅速子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂前驱症状短暂.表现为抽搐表现为抽搐,面部充面部充 血血,口吐白沫口吐白沫,深昏迷深昏迷;随后深部肌肉僵硬随后深部肌肉僵硬,很快发展为典很快发展为典 型的全身高张阵挛惊厥型的全身高张阵挛惊厥,有节奏的肌肉
9、收缩和紧张有节奏的肌肉收缩和紧张,持持 续约续约1-1.5分钟分钟,其间患者无呼吸动作其间患者无呼吸动作.此后抽搐停止此后抽搐停止,呼呼 吸恢复吸恢复,但仍昏迷但仍昏迷,最后意识恢复最后意识恢复,但困惑但困惑,易激惹易激惹,烦躁烦躁. 子痫子痫(eclampsia)抽搐的特点：抽搐的特点： 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠前无尿蛋白,若出现尿 蛋白300mg/24h；妊娠前有蛋白尿，妊 娠后突然尿蛋白明显增加,血压进一步升 高或血小板减少小于100109/L。 妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前血压140mmHg和（或） 90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠 期无明显加重；或在妊娠20周
10、后首次 诊断高血压并持续到产后12周以后。 病史病史 高血压高血压 妊娠期高血压疾病的主要症状妊娠期高血压疾病的主要症状 尿蛋白尿蛋白 最晚期出现的体征最晚期出现的体征 辅助检查辅助检查 诊断 辅 助 检 查 血液检查：血液检查： 肝、血脂、肾功能、尿酸肝、血脂、肾功能、尿酸 尿液检查：尿液检查： 眼底检查：眼底检查： 其他：其他：EKG、胎心监测、胎心监测、B超（胎盘、胎儿、羊水）超（胎盘、胎儿、羊水） 鉴别诊断 慢性肾炎慢性肾炎 抽搐抽搐 预防和预测 目的：控制病情、延长孕周、确保母儿 安全 基本原则：休息，镇静，解痉，有指征 降压、利尿，密切监测母胎情况，适时 终止妊娠。个体化治疗。 治
11、疗 （一）评估与监测 1.基本检查 2.孕妇特殊检查 3.胎儿特殊检查 治疗 （二）一般治疗 1.是否住院治疗。重度子痫前期及子痫患者 应住院治疗。 2.注意休息、侧卧位，增加回心血量，改善 子宫胎盘的血供。不建议绝对卧床，充足 的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。 3. 保证充足的睡眠，必要时可睡前口服地 西泮2.5-5mg。 治疗 （三）降压治疗 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等母胎并发症目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等母胎并发症 。 适应证：血压适应证：血压160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg必须必须 降压治疗；血压降压治疗；血压140mmHg和（或）
12、舒张压和（或）舒张压90mmHg可可 以以降压治疗；原有高血压病，于孕前已用降压药的降压治疗；原有高血压病，于孕前已用降压药的应继续应继续 降压治疗。降压治疗。 目标血压：目标血压： 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压控制在孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压控制在130-155mmHg，舒张压控制，舒张压控制 在在80-105mmHg,； 孕妇并发脏器功能损伤，收缩压控制在孕妇并发脏器功能损伤，收缩压控制在130-139mmHg，舒张压控制在，舒张压控制在 80-89mmHg,； 不可低于不可低于130/80mmHg，保证子宫胎盘血流灌注。，保证子宫胎盘血流灌注。 治疗 1) 拉贝洛尔：首次剂量可给予
13、拉贝洛尔：首次剂量可给予20-40mg口服。（唯一口服。（唯一 能阻滞能阻滞和和肾上腺素能受体的药物）。肾上腺素能受体的药物）。 2) 硝苯地平：钙离子拮抗剂硝苯地平：钙离子拮抗剂,10mg口服，每日口服，每日3次，次，24 小时总量不超过小时总量不超过60mg。（使血管及子宫平滑肌松弛，。（使血管及子宫平滑肌松弛， 有降压和改善循环的作用）有降压和改善循环的作用） 3)尼卡地平尼卡地平：20-40mg口服，口服，每日每日3次次。 4)尼莫地平尼莫地平 ：钙离子通道阻滞剂，能选择性扩张脑血钙离子通道阻滞剂，能选择性扩张脑血 管管，2060mg口服口服,每日每日23次；次； 5)酚妥拉明：酚妥拉
14、明：肾上腺素受体阻滞剂，静脉滴注：肾上腺素受体阻滞剂，静脉滴注：10- 20mg加入加入5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100-200ml，10ug/min。 6）甲基多巴）甲基多巴 ：250mg口服，每日口服，每日3次（降压缓和，不次（降压缓和，不 减少肾血流量和肾小球率过滤）减少肾血流量和肾小球率过滤） 7）硝酸甘油：）硝酸甘油：扩张动脉、静脉，降低前后负荷扩张动脉、静脉，降低前后负荷，起始，起始 剂量剂量5-10ug/min静脉滴注，每静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至分钟增加滴速至 维持剂量维持剂量20-50ug/min。主要用于心衰和急性冠脉主要用于心衰和急性冠脉综综 合征合征时时高血压高血
15、压急症急症 8)硝普钠硝普钠 ：50mg加入加入500ml 5%葡萄糖中（紧急情况下葡萄糖中（紧急情况下 使用的药物）使用的药物） 降压药物降压药物 治疗 （四）硫酸镁防治子痫 防治子痫首选药物仍是硫酸镁，硫酸镁 可以控制控制子痫抽搐及预防预防抽搐，及控制 子痫再次发作优于镇静药物，轻度子痫 前期患者也可考虑。除非存在硫酸镁禁 忌或效果不佳。 治疗 作用机理作用机理： 用药指征用药指征： 用药方案用药方案： 控制子痫 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁 20ml加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，15- 20分钟推完，或者5%葡萄糖100ml快速静滴；继之 25%硫酸镁60ml加入5%葡
16、萄糖液500ml静脉滴注， 滴速为1-2g/小时。 预防子痫 每日评估 毒性反应毒性反应： 注意事项注意事项： 膝跳反射膝跳反射 呼吸呼吸 尿量尿量 备用钙剂备用钙剂 治疗 （五）镇静药物的应用 1.地地西泮（西泮（diazepan）：）：有较强的镇静有较强的镇静,抗惊厥抗惊厥,肌肉肌肉松松 驰驰作用作用,对胎儿及新生儿的影响较对胎儿及新生儿的影响较小小。用法：。用法：2.5-5mg 口服，每日口服，每日3次，或次，或10mg，肌注或静脉缓慢推入。，肌注或静脉缓慢推入。 2. 冬眠药物：冬眠药物：广泛抑制神经系统广泛抑制神经系统,有助于解痉降压有助于解痉降压,控制控制 子痫抽搐子痫抽搐。用法：
17、哌替啶。用法：哌替啶100mg，氯丙嗪，氯丙嗪50mg，异丙，异丙 嗪嗪50mg加入加入10%的葡萄糖的葡萄糖500ml内静脉滴注，紧内静脉滴注，紧 急情急情 况下也可用其况下也可用其1/3量加入量加入25%的葡萄糖的葡萄糖20ml缓慢静推。缓慢静推。 余余2/3量加入量加入10%葡萄糖葡萄糖250ml静脉滴注。静脉滴注。 3.苯巴比妥钠苯巴比妥钠 具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用，具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽搐作用， 子痫子痫发作发作0.1g肌肌注，预防子痫发作注，预防子痫发作30mg口服，口服，3/日。日。 该药可致胎儿呼吸抑制，估计该药可致胎儿呼吸抑制，估计6小时以内分娩者慎用。小
18、时以内分娩者慎用。 治疗 （六六）有指征利尿有指征利尿 一般不主张应用(导致血液浓缩,电解质紊乱,低 血钾) 适应证 （七七）促胎肺成熟促胎肺成熟 34孕周的子痫前期患者，预计1周内可能分 娩者均应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗，地塞 米松注射液6mg肌注，Q12H，共4次。 治疗 （1）妊娠期高血压妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待轻度子痫前期孕妇可期待 至足月至足月。 （2）重度子痫前期患者重度子痫前期患者 小于小于妊娠妊娠26周周 妊娠妊娠26 28周周 妊娠妊娠2834周周 妊娠妊娠34周周 妊娠妊娠37周周后后 （3）子痫子痫 控制控制2小时后可考虑终止妊娠小时后可考虑终止妊娠。 终止
19、妊娠时机 治疗 引产引产 剖宫产剖宫产 终止妊娠的方式及分娩期注意事项 早发型重度子痫前期期待治疗 妊娠34周之前发病者称为早发型（early onset） 妊娠34周之后发病者称为晚发型（late onset） 治疗指征 子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸 中毒，控制血压，控制抽搐后终止妊娠。中毒，控制血压，控制抽搐后终止妊娠。 一般急诊处理 控制抽搐控制抽搐 控制血压控制血压 纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒： 适时终止妊娠适时终止妊娠 子痫的处理子痫的处理 病例分析题病例分析题 患者女性，17岁，未婚；停经9个月余，下腹坠胀 伴见红1天；末次月经2014年9月（具体日期不详） ，预产期2015年6月；产检：宫高35cm，腹围108cm, 胎位LOA，胎心136次/分，先露定，内诊宫口开 3cm，先露棘平，骨盆外测量及内测量基本正常。 入院后测血压170/84mmHg，行心电监测血压波动 于150-170/90-110mmHg. 入院后急查尿常规提示：尿酮体2+，尿蛋白2+。 请问请问： 1 1）该患者的该患者的具体诊断？其诊断依据？具体诊断？其诊断依据？ 还需要行哪些辅助检查确诊？还需要行哪些辅助检查确诊？ 2 2）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？
