1、三叉神经痛 （Trigenminal Neuralgia） 福建医科大学附属协和医院 刘 楠 定 义 原因未明的三叉神经分布区内短暂的、反 复发作性剧痛。 三叉神经三叉神经 脑桥脑桥 基底部基底部 小脑中脚小脑中脚 交界处交界处 卵圆孔 圆孔 眶上裂 眶内结构和 眼裂以上 皮肤 鼻粘膜和 鼻背 口裂和 眼裂之间 皮肤 及深面结构 口裂以下和 颞区皮肤 口底结构 三叉神经解剖生理（1） 三叉神经为第V对颅神经，是混合神经 感觉核自上而下分为3部分： 脊束核接受同侧颜面部的温、痛觉 主核同侧颜面部触压觉 中脑核同侧颜面部本体感觉 运动核在桥脑主核旁支配咬肌等咀嚼肌 的运动 三叉神经解剖生理（2）
2、三叉神经感觉支周围分布： 眼神经（经眶上裂入颅）接受结膜、角膜、眼 睑皮肤、前额皮肤、眼旁颞区、鼻、蝶窦和额窦 粘膜的感觉冲动 上颌神经（经圆孔入颅）接受眼下方和鼻下方 的面部皮肤、上唇、和前颞区皮肤、中颅凹硬膜、 上颌窦与蝶窦粘膜、鼻中隔粘膜、硬腭、上颌牙 齿等部的感觉冲动 下颌神经（经软圆孔入颅）接受舌前2/3、下颌 牙齿、面颊内粘膜、面下部、耳廓前部皮肤等的 感觉冲动 三叉神经解剖生理（3） 三叉神经运动纤维： 自桥脑中部运动核发出，支配咀嚼肌、颞 肌、内外翼状肌、鼓膜张肌、下颌舌骨肌 等。运动纤维的核上通路在皮质脑干束内， 大脑皮层对三叉神经运动核为双侧支配。 流行病学 多发于中老年人
3、，发病高峰在5070岁 王忠诚等1984年报告北京市区患病率为 18.28/10万，男15.17/10万，女21.18/10万 国外资料统计发病率数人/10万到100万不 等 病因与发病机制 （一）周围病原学说： 1 局部刺激学说：三叉神经支配区组织器官炎性病灶（如 副鼻窦炎、牙源性炎症等）刺激使神经发炎、纤维化 2 局部压迫学说： 血管性压迫： 硬膜鞘、硬膜带或骨性压迫 3 缺血学说： （二）中枢病因学说：癫痫样放电 （三）变态反应学说： （四）病毒感染学说： （五）家族遗传学说：多数学者不赞同 临床表现 （1）发作性疼痛：一侧面部三叉神经分布区一支或多支电灼、针刺、 撕裂样短暂剧烈疼痛（天
4、下第一痛），可出现“痛性抽搐” （2）疼痛部位：多单侧发作，右多于左，严格限于三叉神经分布区 内 （3）扳机点和诱发因素：口唇、鼻翼、牙龈、口角等“扳机点”， 洗脸、刷牙、刮胡须等触发因素 （4）疼痛发作时限与周期：疼痛可呈周期性发作，每次疼痛发作时 间由开始数秒到12分钟骤然停止。每次发作周期可持续数周到数月， 以后症状常常可逐渐减轻而消失或明显缓解（数天到数年）。缓解期 无发作。 （5）颜面部变化：发作时受累半侧面部可出现痉挛性歪扭，发作终 止后出现交感神经症候，表现为患侧面部血管运动紊乱，如面部先发 白，然后潮红，结膜充血，伴有流泪、流涕，有时出现所谓三叉神经、 面神经和交感神经三联症：
5、疼痛+痛性抽搐植物神经症 （6）神经系统检查：局部皮肤粗糙、局部触觉、痛觉轻度减退。 三叉神经痛（2，3支）的范围 三叉神经痛发作 诊断要点（一） （1）性别与年龄：中老年好发，男女无性别差异 （2）疼痛部位：右多于左，以第二、第三支最易 受累，范围绝对不超出三叉神经分布区（不超过 中线） （3）疼痛性质：刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击 样剧痛（天下第一痛） （4）疼痛规律：发作无预兆，疼痛发作一般有规 律，每次发作时间由持续数秒到12分钟骤然而 止。夜深人静发作减少，间歇期无任何不适。 诊断要点（二） （5）诱发因素：说话、吃饭、洗脸、刮胡 须、刷牙等均可诱发 （6）扳机点：又叫“触发点”，常
6、位于上 下唇、鼻翼、齿龈、舌等 （7）表情与颜面部变化：痛性抽搐，皱眉 咬牙、张口掩目、精神紧张、焦虑状态 （8）神经系统一般无异常体征，少数有面 部感觉减退。头颅CT、MRI等无异常 鉴别诊断 继发性三叉神经痛：如桥脑小脑区角肿瘤，三叉 神经瘤等继发，疼痛程度较轻，疼痛持续时间较 长或呈持续性疼痛阵发性加剧。多见于40岁以下， 通常没有扳机点，诱发因素不明显。脑脊液、CT 或MRI检查有助于鉴别。 牙痛 鼻窦炎症 舌咽神经痛 急性青光眼 牙痛与原发性三叉神经痛鉴别 牙痛 原发性三叉神经痛 年龄、性别 任何年龄和性别 40岁以上，女性多见 疼痛性质和持续时 间 跳痛，时间长 电击样痛，短暂 病
7、史 牙病病史 常无 疼痛加剧时间 夜间加重 夜间减轻 诱发因素 冷风吹，牙齿冷 热刺激 说话、洗脸、刮胡子 等，对温度不敏感 扳机点 无 常有 急性青光眼与原发性三叉神经痛鉴别 急性青光眼 原发性三叉神经痛 先兆症状 虹视，视蒙 无 诱发因素 情绪激动 说话、洗脸、刮胡 须等 扳机点 无 有 疼痛性质 眼球胀痛 电击样痛 伴发症状 视力减退、角膜水 肿、眼压增高、恶 心呕吐 无 舌咽神经痛与三叉神经痛鉴别 舌咽神经痛 原发性三叉神经痛 发病率 少见 多见 疼痛部位 舌咽神经分布区，左侧 多见 三叉神经分布区，右侧 多见 疼痛深度 深 表浅 扳机点 咽后壁、舌根 唇、鼻翼、口角 诱发因素 咀嚼、
8、吞咽 说话洗脸刮胡须 进食情况 食物入口或吞咽直接引 起疼痛 食物入口后吞咽容易， 无痛 发作频率 较少 频繁 试验性治疗 阻滞三叉神经无效，咽 部涂可卡因有效 阻滞三叉神经有效，咽 部涂可卡因无效 治疗 （一）保守性治疗 药物治疗 神经阻滞治疗 中医药治疗 组织疗法 物理疗法 （二）手术治疗 药物治疗 适应症：初发患者，年迈或伴有严重系统 性疾病不适于手术者或其他疗法治疗后的 辅助治疗 （1）抗癫痫药物：卡马西平、苯妥因钠、 丙戊酸钠、妥泰等 （2）中枢性肌肉松弛剂：氨苯氨丁酸（巴 氯酚） （3）氯硝西泮： （4）神经营养剂：B族维生素、弥可保等 卡马西平（Carbamazepine） （1
9、）药理作用：抑制三叉神经脊束丘脑的病理 性多神经元反射，并能稳定细胞膜 （2）药代动力学：口服70缓慢吸收，半衰期 1012h，故每日用药23次。 （3）用法：每日23次，每次100mg开始，常 用维持量为根据疼痛缓解程度可适当增加或减少 剂量，个体化治疗。原则上每日最多不超过 1200mg。 （4）副作用：常见的是嗜睡、头晕、乏力、走路 不稳、震颤。其次为肝损害，最严重的是血液系 统毒性（极少见），如持续性白细胞减少、单纯 血小板减少、再生障碍性贫血。 苯妥因钠（Sodium Phenytoin） 药理作用：高度选择性抑制大脑皮层运动区，阻 止异常放电，增加GABA含量，并能稳定细胞膜。 用
10、法：常规剂量100mg po tid，最大剂量不超过 600800mg/天，疼痛缓解后可逐渐减量 副作用： 短期服用副作用较小 长期服用可出现眩晕、嗜睡、头痛、厌食、便秘、 齿龈增生等，较少见可出现共济失调、白细胞减 少、神经性震颤、巨细胞贫血等。 氨苯氨丁酸（Baclofen） 药理作用：抑制性神经递质的类似物，可抑制脊 髓三叉神经兴奋的传递，与卡马西平或苯妥因钠 等一线药物联合应用有显著的协同作用。 用法：10mg Po tid，最大不超过6080mg/天 副作用：常见的有嗜睡、恶心、呕吐、偶见头痛、 失眠、低血压、皮疹等 该药一般推荐为卡马西平或苯妥因钠等一线药物 或耐药加用 三叉神经阻滞法 适应症： 药物治疗无效或不能耐受副作用、身体状况不适 于手术治疗、作为过渡治疗为手术创造条件。 常用的三叉神经阻滞法 （1）眶上神经阻滞法 （2）上颌神经阻滞法 （3）上牙槽后神经阻滞法 （4）眶下神经阻滞法 （5）下颌神经阻滞法 伽玛刀治疗 适应症： 药物和阻滞治疗无效 手术治疗失败或复发 身体状况不适于手术治疗 手术治疗 适应症：长期受疼痛折磨而严重影响生存质 量及身体健康的患者。 1 破坏性手术 2 功能性手术
