1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 陈雅红 lucioleck Introduction 定义定义 由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑 膜炎膜炎 临床特征临床特征 突起发热，头痛，呕吐，皮肤突起发热，头痛，呕吐，皮肤 瘀斑瘀点及脑膜刺激征瘀斑瘀点及脑膜刺激征 EtiologyEtiology 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 奈瑟菌属，奈瑟菌属，G G- -, , 双球菌双球菌 需氧菌，培养用血琼脂培养基需氧菌，培养用血琼脂培养基 分分1313亚群：亚群：A,B,CA,B,C最常见最常见 致病力致病力: :内毒
2、素，自溶酶内毒素，自溶酶 外界生活力很弱外界生活力很弱, , 采标本后须立即送检采标本后须立即送检 Epidemiology 传染源：带菌者和患者为主要传染源，隐传染源：带菌者和患者为主要传染源，隐 性感染率高达性感染率高达50% 50% 细菌寄生于鼻咽部细菌寄生于鼻咽部 传播途径：飞沫；间接传播很少传播途径：飞沫；间接传播很少 易感性：周期性流行，易感性：周期性流行，m m-y y儿童发病儿童发病 率最高率最高 流形特征：冬春流形特征：冬春 流脑发病率 1 2 3 带菌者 上呼吸道感染型 出血型30% 6060- -70%70% 脑膜炎脑膜炎 鼻咽鼻咽 血血 毒血症毒血症 发热发热 双球菌双
3、球菌 菌血症菌血症 瘀斑瘀斑 毛细血管壁损害毛细血管壁损害 脑脑, ,脊膜脊膜 脑膜炎脑膜炎 脑膜刺激征脑膜刺激征 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 脑水肿脑水肿 头痛头痛 回心血量减少回心血量减少 血栓形成血栓形成 呕吐呕吐 心排出量减少心排出量减少 PLT,FP PLT,FP 释放纤维释放纤维 脑疝脑疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 减少减少 蛋白溶酶蛋白溶酶 意识障碍意识障碍 抽搐抽搐 凝血功能不良凝血功能不良 继发纤溶继发纤溶 血压下降血压下降 休克休克 出出 血血 Pathogenesis 施瓦茨曼反应(Shwartzmans reaction) 暴发败血症型称华一佛氏
4、综合征 （Waterhuose-Friderichsen syndrome）， 是由于肾上腺皮质出血和坏死引起的急性 肾上腺皮质功能衰竭所致。 施瓦茨曼反应(Shwartzmans reaction) 近年研究认为主要是由于脑膜炎双球菌在毛细血 管内皮细胞内迅速繁殖释放内毒素，所致微循环 障碍，并且激活凝血系统导致DIC。同时内毒素还 激活体液和细胞介导反应系统，发生全身性施瓦 茨曼反应。肾上腺皮质出血就是全身施瓦茨曼反 应的结果。微循环障碍如发生在全身及内脏系统， 则临床表现为暴发败血症；如以脑血管损伤为主 则形成脑膜炎型；或兼而有之即所谓混合型。 Pathology 败血症期：败血症期：
5、血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成， 血管周围出血血管周围出血, ,皮肤粘膜、心、肺、肾、胃肠道、肾皮肤粘膜、心、肺、肾、胃肠道、肾 上腺皮质出血、心肌炎，肺炎，脑水肿上腺皮质出血、心肌炎，肺炎，脑水肿 脑膜炎期：软脑膜，蛛网膜，表现为血管充血、出血、脑膜炎期：软脑膜，蛛网膜，表现为血管充血、出血、 炎症和水肿，大量纤维蛋白、炎症和水肿，大量纤维蛋白、N N及血浆外渗，引起脑及血浆外渗，引起脑 脊液浑浊。颅底部脊液浑浊。颅底部- -脑神经损害脑神经损害 暴发型脑膜脑炎型：脑实质（充血水肿，颅内压增高）暴发型脑膜脑炎型：脑实质（充血水肿，颅内压增高
6、） 沃弗综合征（肾上腺出血）沃弗综合征（肾上腺出血） Clinical features 普通型普通型 暴发型：休克型，脑膜脑炎型，混合暴发型：休克型，脑膜脑炎型，混合 型型 轻型：轻型： 慢性型慢性型 1.普通型普通型 普通型 上呼吸道感上呼吸道感 染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。 由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。期常难以划分。 普通型为主普通型为主, ,占流脑病人的占流脑病人的90%90% 1.普通型普通型 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感 染期染期 败血症期败血
7、症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽痛、咳嗽、鼻咽低热、咳嗽、咽痛、咳嗽、鼻咽 黏膜充血及分泌物增多黏膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛感染中毒症状：寒战、高热、头痛 和呕吐，神志淡漠和呕吐，神志淡漠 幼儿表现：哭闹、拒食、烦躁、惊幼儿表现：哭闹、拒食、烦躁、惊 厥厥 皮疹皮疹( 85%( 85%） 皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀瘀点或瘀 斑斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡
8、。坏死或大泡。 部部 位多见于咽部、四肢和躯干、呈不位多见于咽部、四肢和躯干、呈不 对称分布、大小形态不一。对称分布、大小形态不一。 流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹 流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感 染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 1.普通型普通型 多数于多数于2424小时内出现小时内出现CNSCNS症状症状 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状: : 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzin
9、ski 征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染 期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 1.普通型普通型 体温下降；体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实 质损害征象好转；质损害征象好转； 关节炎、心包炎关节炎、心包炎- -免疫复合物反免疫复合物反 应应 颈项强直 2.2.暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 起病急，高热寒战，起病急，高热寒战， 伴头痛、呕吐
10、及全身伴头痛、呕吐及全身 中毒症状，精神萎靡中毒症状，精神萎靡 及烦躁不安及烦躁不安 全身皮肤粘膜广泛瘀全身皮肤粘膜广泛瘀 点、瘀斑，可迅速融点、瘀斑，可迅速融 合成大片伴中央坏死。合成大片伴中央坏死。 2.暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 循环衰竭表现：面色苍白、循环衰竭表现：面色苍白、 四肢厥冷、唇及指端发绀、四肢厥冷、唇及指端发绀、 皮肤发斑、脉搏细速、血皮肤发斑、脉搏细速、血 压明显下降、脉压缩小、压明显下降、脉压缩小、 不少血压降至零、尿量减不少血压降至零、尿量减 少或无尿。少或无尿。 脑膜刺激征大多缺如。脑脑膜刺激征大多缺如。脑 脊液检查大多澄清，细胞
11、脊液检查大多澄清，细胞 数正常或轻度增加。数正常或轻度增加。 2.暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 脑实质损害的表现；脑实质损害的表现； 脑水肿的表现；脑水肿的表现； 迅速昏迷，惊厥频繁，迅速昏迷，惊厥频繁， 锥体束征常阳性；双侧锥体束征常阳性；双侧 反射不等；血压持续升反射不等；血压持续升 高；眼底可见视乳头水高；眼底可见视乳头水 肿；肿； 脑疝的表现：枕骨大孔脑疝的表现：枕骨大孔 疝、天幕裂孔疝疝、天幕裂孔疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓。小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓。 临床表现：昏迷加深，瞳孔明显散大或临床表现：昏迷加深，瞳孔明
12、显散大或 缩小，或忽大忽小，瞳孔边缘不整齐；缩小，或忽大忽小，瞳孔边缘不整齐； 双侧肢体肌张力增强或强直；上肢多内双侧肢体肌张力增强或强直；上肢多内 旋，下肢呈伸展性强直，呼吸不规则；旋，下肢呈伸展性强直，呼吸不规则； 或快、慢、深、浅；或抽泣样呼吸、点或快、慢、深、浅；或抽泣样呼吸、点 头样呼吸、或潮式呼吸，提示呼吸突然头样呼吸、或潮式呼吸，提示呼吸突然 停止。停止。 天幕裂孔疝天幕裂孔疝 颞叶钩回或海马回疝入天幕裂孔并压迫颞叶钩回或海马回疝入天幕裂孔并压迫 间脑及动眼神经。间脑及动眼神经。 临床表现：同侧瞳孔散大，对光反射消临床表现：同侧瞳孔散大，对光反射消 失，眼球固定或外展；对侧肢体轻
13、瘫；失，眼球固定或外展；对侧肢体轻瘫； 并继而出现呼吸衰竭。并继而出现呼吸衰竭。 2.暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 以上两型临床表以上两型临床表 现同时或先后出现同时或先后出 现，病情及严重，现，病情及严重， 病死率高。病死率高。 3.3.轻型轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微。多见于流脑流行后期，病变轻微。 表现：低热，轻微头痛及咽痛等上感症表现：低热，轻微头痛及咽痛等上感症 状，皮肤黏膜少数细小出血点及脑膜刺状，皮肤黏膜少数细小出血点及脑膜刺 激征。激征。 脑脊液多无变化，咽培养可有病原脑脊液多无变化，咽培养可有病原 菌。菌。 4.4.慢性败血症型慢性败血
14、症型 临床少见，多发生于成人临床少见，多发生于成人 迁延数周至数月迁延数周至数月 间歇性发冷、发热，间歇性发冷、发热，q12hq12h，隔，隔1 1- -4 4天天 发作后出现皮疹发作后出现皮疹 伴关节痛、脾大，伴关节痛、脾大，WBCWBC增多，血培养阳性增多，血培养阳性 慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹 ( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点) ) 5.C群流脑临床特征群流脑临床特征 常为暴发型，可在常为暴发型，可在24h内死亡，以高热为内死亡，以高热为 首发症状首发症状 伴头痛、全身酸痛、咳嗽伴头痛、全身酸痛、咳嗽 部分病人出现皮肤瘀点、瘀斑、颈部强直、部分病人出现皮肤
15、瘀点、瘀斑、颈部强直、 喷射性呕吐喷射性呕吐 并发症及后遗症并发症及后遗症 中耳炎中耳炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 心内膜炎心内膜炎 心包心包 炎炎 睾丸炎睾丸炎 肺炎肺炎 脑积水脑积水 硬膜下积液硬膜下积液 皮肤坏死皮肤坏死 全眼球炎全眼球炎 桥静脉炎发生栓塞性静脉炎可形成硬膜下桥静脉炎发生栓塞性静脉炎可形成硬膜下 积液积液 1 1- -2y2y小儿，经适当治疗仍出现抽搐、小儿，经适当治疗仍出现抽搐、 喷射性呕吐、喷射性呕吐、NSNS定位体征、颅内压高等定位体征、颅内压高等 瘫痪瘫痪 癫痫癫痫 精神障碍精神障碍 肢体运动障碍肢体运动障碍 Lab FindingsLab Findings CB
16、C: WBC 20WBC 20- -40*1040*109 9, ,中性粒细胞中性粒细胞 8080- -90%90% CSFCSF: : 混浊，混浊，WBC1000*10WBC1000*106 6，以多形为主，以多形为主， 蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压 升高升高, ,影像学检查前影像学检查前 细菌学检查细菌学检查：涂片，细菌培养：涂片，细菌培养 免疫学检测免疫学检测：特异性抗原或抗体：特异性抗原或抗体 Lab FindingsLab Findings 其他其他 PCR检测病原菌特异性检测病原菌特异性DNA片段片段 RIA法检测法检测CSF微球蛋白
17、微球蛋白 快速非特异性方法快速非特异性方法 CRP动态观察、动态观察、CSF中中 乳酸浓度、免疫球蛋白测定及乳酸浓度、免疫球蛋白测定及LDH及酶谱及酶谱 的检测的检测 DiagnosisDiagnosis 流行病学资料流行病学资料 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 Differential diagnosisDifferential diagnosis 流脑误诊为其他疾病的：上感、其他原因 引起的败血症、各种原因的紫癜 其他疾病误诊为流脑的：其他细菌所致的 化脑、结核性脑膜炎、脑脓肿 Differential diagnosisDifferential diagnosis 肺炎链球菌感染
18、： 成人多见，大多继发性 感染 流感嗜血杆菌感染：婴幼儿 金黄色葡萄球菌感染：继发于腰穿、麻醉、 造影或手术后 革兰氏阴性杆菌感染：颅脑手术后 上述均无季节性，散发，无皮肤瘀点瘀斑 主要中枢神经系统感染时主要中枢神经系统感染时CSFCSF的变化情况的变化情况 疾病疾病 压力压力 外观外观 WBC 蛋白蛋白 糖糖 氯化物氯化物 化脑化脑 混浊混浊 1000以上以上，N为主为主 结脑结脑 清或微混清或微混 500以下以下，L为主为主 病脑病脑 清亮清亮 1000以下以下，L为主为主 正常正常 正常正常 （早期早期，N为主为主） 乙脑乙脑 清亮清亮 1000以下以下，L为主为主 正常正常 正常正常
19、隐脑隐脑 清或微混清或微混 500以下以下，L为主为主 钩体病钩体病 清亮清亮 200以下以下，L为主为主 正常正常 正常正常 疟疾疟疾 清亮清亮 正常或稍高正常或稍高 正常正常 正常正常 正常正常 阿米巴阿米巴 脓性红棕色脓性红棕色 正常或稍高正常或稍高 寄生虫寄生虫 清亮清亮 500以下以下，E为主为主 虚脑虚脑 清亮清亮 正常或稍高正常或稍高 正常正常 正常正常 正常正常 与预后差有关的因素与预后差有关的因素 暴发型暴发型 1 1岁以下婴幼儿，高龄患者岁以下婴幼儿，高龄患者 流行高峰时发病者流行高峰时发病者 有反复惊厥，持续昏迷者有反复惊厥，持续昏迷者 治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症
20、及后遗症治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症 治疗治疗 （一）普通型（一）普通型 1 1、一般治疗、一般治疗 早期诊断、就地隔离治疗早期诊断、就地隔离治疗 护理：尤其对昏迷病人护理：尤其对昏迷病人 饮食：保证足够液体量热量和电解质饮食：保证足够液体量热量和电解质 颅高压的处理颅高压的处理 治疗治疗 2.2.病原治疗病原治疗 首选青霉素首选青霉素: : 高度敏感，杀菌药物，高度敏感，杀菌药物， 炎症时仅透过炎症时仅透过10%10%30%30%，需大剂量。，需大剂量。 成人成人: :每日每日800800万万U q8hU q8h 儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日日) )分
21、三次分三次 连续连续 5 57 7天。天。 尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。 氯霉素氯霉素: : 抑菌剂，具良好抗菌活性，易抑菌剂，具良好抗菌活性，易 透过血脑脊液屏障（为血药浓度的透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%30% 50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d或或50mg/(kgd) 50mg/(kgd) 儿童儿童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转 后口服。疗程后口服。疗程5 57days7days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用
22、药时应密切观察氯霉素不良反应。用药时应密切观察氯霉素不良反应。 头孢菌素头孢菌素: : 杀菌剂，易透过血脑屏障，杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小；不良反应小； 头孢噻肟或头胞曲松头孢噻肟或头胞曲松: : 成人成人: : 2 2g/dg/d，儿童，儿童: 50: 50100mg/(kgd)100mg/(kgd)， 头孢噻肟头孢噻肟 q6hq6h，头孢曲松，头孢曲松2g,2g,儿童儿童5050- - 100mg q12h 100mg q12h 7 7 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。药的病人。 治疗 （二）暴发型（二）暴发型 休克型休克型 尽早抗
23、菌药物治疗尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选青霉素首选 抗休克治疗：抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（扩容纠酸，血管活性药物（654-2， 0.30.5mg/(kg 次次)，重者可，重者可1.0 mg/(kg 次次) 1015分钟一次；多巴胺）。分钟一次；多巴胺）。 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: 重症短期使用重症短期使用3天以内天以内 作用：减轻毒血症、稳定溶酶体膜、解除小血管痉挛，作用：减轻毒血症、稳定溶酶体膜、解除小血管痉挛， 抑制血小板聚集及增强心肌收缩力。抑制血小板聚集及增强心肌收缩力。 抗抗DIC治疗治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51m
24、g/kg，46小时重复一次。小时重复一次。 保护重要脏器保护重要脏器 治疗 2 2、脑膜脑炎型脑膜脑炎型 （1 1）尽早应用有效抗生素）尽早应用有效抗生素 （2 2）减轻脑水肿及防止脑疝：甘露醇）减轻脑水肿及防止脑疝：甘露醇+ +高糖高糖 （3 3）肾上腺皮质激素：地塞米松）肾上腺皮质激素：地塞米松 101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，儿童，儿童0.20.20.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)， iviv。 （4 4）呼吸衰竭病人：吸氧、呼吸兴奋剂、体位及）呼吸衰竭病人：吸氧、呼吸兴奋剂、体位及 吸痰、呼吸机。吸痰、呼吸机。 （5 5）有高热及惊厥者，应用物理及药物降
25、温，亚）有高热及惊厥者，应用物理及药物降温，亚 冬眠疗法。冬眠疗法。 治疗 混合型 病情复杂严重，同时治疗休克及脑水肿。 针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。 预防预防 1.1.管理传染源：病人、密切接触者医学观察管理传染源：病人、密切接触者医学观察7 7 天。天。 2.2.药物预防药物预防 ：利福平：利福平 SMZCoSMZCo 3.3.菌苗：菌苗： 1 1、荚膜多糖体疫苗、荚膜多糖体疫苗 2 2、多糖、多糖- -蛋白偶联菌苗蛋白偶联菌苗 3 3、B B群外膜蛋白菌苗群外膜蛋白菌苗 小结 病原体 脑膜炎奈瑟菌（G-双球菌） 临床表现 发热 头痛 呕吐 皮肤改变 脑膜刺 激征 分型及普通型的分期 脑脊液改变 治疗原则 谢谢 谢谢 ！
