1、1 欢欢 迎迎 光光 临临 福建省立医院 包强 2 骨关节化脓性感染骨关节化脓性感染 3 (一一) 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 （Pyogenic Osteomyelitis） 定义：骨组成成分的细菌性炎症定义：骨组成成分的细菌性炎症。常由常由 于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致。 4 感染途径：感染途径： 1、血行感染。以血行感染最多、血行感染。以血行感染最多 2、直接蔓延。、直接蔓延。 3、由创伤带入。、由创伤带入。 5 临床表现临床表现： 急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 全身症状：发病急全身症状：发病急、高热高热，中毒症状中毒症状。 局部症状：患肢活动障碍和深部疼痛
2、局部症状：患肢活动障碍和深部疼痛 。红肿红肿 热热、压痛压痛。 慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 多无全身症状多无全身症状，局部可肿痛局部可肿痛、窦道形窦道形 成成， 流脓久治不愈流脓久治不愈。 慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎 主要为反复发作的病骨的肿胀与疼痛主要为反复发作的病骨的肿胀与疼痛。 6 病理过程病理过程: 血型感染细血型感染细 菌常菌常 停于长骨的停于长骨的 干骺端干骺端, 使骨组织使骨组织 充血、水肿充血、水肿, 形成形成 脓肿。脓肿。 7 感染蔓延途迳：感染蔓延途迳： (1)直接进入骨髓腔。直接进入骨髓腔。 (2)向外发展，突破骨向外发展，突破骨 皮质，在骨膜下形成脓皮质，在
3、骨膜下形成脓 肿，再经哈氏管回骨髓肿，再经哈氏管回骨髓 腔。腔。 (3)小儿骺软骨对化脓小儿骺软骨对化脓 性感染有一定阻力，一性感染有一定阻力，一 般不穿过骺软骨侵入关般不穿过骺软骨侵入关 节。成人无骺软骨，感节。成人无骺软骨，感 染可侵入关节。染可侵入关节。 8 X线表现线表现： 根据病情发展: 骨髓炎可分为 急性和慢性 9 1、急性化脓性骨髓炎、急性化脓性骨髓炎: 发病发病1周内：周内： X线表现：软组织肿胀、线表现：软组织肿胀、 肌间隙和皮肤肌肉分肌间隙和皮肤肌肉分 界模糊，皮下脂肪有界模糊，皮下脂肪有 致密条纹影。致密条纹影。 MRI表现：骨髓水肿、表现：骨髓水肿、 软组织肿胀，呈长软
4、组织肿胀，呈长T1 长长T2信号。信号。 10 急性骨髓 炎X线表现 发病发病1(2) 周后：周后： 1. 骨质疏松骨质疏松 、破坏：、破坏： 破坏区边界模糊，小破坏区边界模糊，小 病灶可融合成大破坏病灶可融合成大破坏 区。区。 2. 骨膜增生：一层密骨膜增生：一层密 度中等的新生骨，与度中等的新生骨，与 骨干平行，病程长越骨干平行，病程长越 明显，可形成包壳。明显，可形成包壳。 3. 死骨形成死骨形成 11 MRI示骨髓水肿、渗出，脓肿形成，呈不均匀示骨髓水肿、渗出，脓肿形成，呈不均匀 长长T1长长T2信号，增强后病灶及骨膜增生强化。信号，增强后病灶及骨膜增生强化。 12 急性骨髓炎进急性骨
5、髓炎进 展后，死骨形展后，死骨形 成，向外累及成，向外累及 骨膜，骨膜明骨膜，骨膜明 显增生。显增生。 13 尺桡骨急性 骨骨髓炎X 线表现：示 骨膜增生、 死骨形成 14 急性骨髓炎以破坏为主，修复为辅。急性骨髓炎以破坏为主，修复为辅。 CT能发现能发现X线片不能显示的小破坏区和线片不能显示的小破坏区和 小死骨。小死骨。MRI在确定骨髓腔和软组织感在确定骨髓腔和软组织感 染优于染优于X线和线和CT。 15 2、慢性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎： 急性骨髓炎治疗不充分或不及时即转为慢急性骨髓炎治疗不充分或不及时即转为慢 性骨髓炎性骨髓炎。 临床表现为时愈时发或窦道经久不愈临床表现为时愈时发或
6、窦道经久不愈 。 慢性化脓性骨髓炎以修复为主，即在骨破慢性化脓性骨髓炎以修复为主，即在骨破 坏周围有骨质增生硬化。坏周围有骨质增生硬化。 16 X线表现：线表现： 特点特点1、骨增生旺盛、骨增生旺盛 2、 残存骨破坏、脓腔残存骨破坏、脓腔 3、可有死骨。、可有死骨。(部分有瘘管形成部分有瘘管形成)。 未受累处及病变远侧可见骨稀疏及废用性萎缩未受累处及病变远侧可见骨稀疏及废用性萎缩 1、骨质破坏骨质破坏 2、骨膜增生：骨外膜增生可能分层状、花边状，后、骨膜增生：骨外膜增生可能分层状、花边状，后 与骨干融合，骨干增粗。骨内膜增生与骨干融合，骨干增粗。骨内膜增生 使使 骨髓腔闭塞。骨髓腔闭塞。 3、
7、死骨形成、死骨形成 17 慢性化脓慢性化脓 性骨髓炎性骨髓炎 X线线 18 骨瘘管显示为骨瘘管显示为 沟通脓肿与软沟通脓肿与软 组织间的透亮组织间的透亮 带。带。 骨瘘管骨瘘管: 19 慢性骨髓炎的慢性骨髓炎的CT表现表现 CT表现与表现与X线相似线相似 20 慢性骨髓炎慢性骨髓炎MRI 21 慢性骨髓炎的痊愈慢性骨髓炎的痊愈 表现为骨质破坏与死表现为骨质破坏与死 骨消失骨消失 ，骨质硬化吸，骨质硬化吸 收、髓腔沟通收、髓腔沟通 。 硬化型骨髓炎表现类硬化型骨髓炎表现类 同慢性骨髓同慢性骨髓 炎的痊愈炎的痊愈 表现，称为表现，称为Garre骨髓骨髓 炎炎。 22 急、慢性化脓性骨髓炎的鉴别急、
8、慢性化脓性骨髓炎的鉴别: 表1 急急 性性 慢慢 性性 以骨质破坏为主以骨质破坏为主: 以骨质增生为主以骨质增生为主: 表现为不同范围不同表现为不同范围不同 此时破坏区变小此时破坏区变小,边缘硬边缘硬 程度的骨质破坏、死程度的骨质破坏、死 化化,骨膜新生骨增厚骨膜新生骨增厚,骨干骨干 骨形成以及不同程度骨形成以及不同程度 增粗增粗,外型不整外型不整,髓腔闭塞髓腔闭塞 的骨膜增生骨质增生。的骨膜增生骨质增生。 骨密度增加。骨密度增加。 23 3慢性骨脓肿（慢性骨脓肿（Brodie脓肿脓肿)(5年制年制) 长骨干骺端的 骨质破坏区， 边缘较清晰， 周围有硬化。 好发于胫骨上好发于胫骨上 下端和桡骨
9、下下端和桡骨下 端。端。 24 化脓性关节炎化脓性关节炎X线表现线表现 病因和临床表现与化脓性骨髓炎病因和临床表现与化脓性骨髓炎 相同。由血行感染或骨髓炎继发。相同。由血行感染或骨髓炎继发。 急性期：关节肿胀、间隙增宽。急性期：关节肿胀、间隙增宽。 极易破坏关节引起关节脱位，以极易破坏关节引起关节脱位，以 小儿髋关节最常见。小儿髋关节最常见。 进展期：关节软骨破坏，间隙狭进展期：关节软骨破坏，间隙狭 窄。关节下骨质破坏以承重部为窄。关节下骨质破坏以承重部为 早并明显。构成关节骨可骨质疏早并明显。构成关节骨可骨质疏 松。松。 愈合期：病变区骨质硬化，骨质愈合期：病变区骨质硬化，骨质 疏松消失。病
10、变轻可保留部分关疏松消失。病变轻可保留部分关 节间隙，严重者骨性强直。节间隙，严重者骨性强直。 25 化脓性髋关节炎变化化脓性髋关节炎变化X线片线片 第一次片为骨髓炎关节正常，第一次片为骨髓炎关节正常， 第二次第二次9个月后关节炎，髋臼个月后关节炎，髋臼 上缘破坏扩大。上缘破坏扩大。 另外一例另外一例 26 骨关节结核 Tuberculosis of bone and joint 27 致病菌为结核杆菌，系继发结核。致病菌为结核杆菌，系继发结核。 感染途径：血行感染。感染途径：血行感染。 病变定位于松质骨病变定位于松质骨: 如椎体、干骺端如椎体、干骺端 关节滑膜。关节滑膜。 28 （一）骺、干
11、骺端结核（一）骺、干骺端结核 细菌定位于干骺端，在局部形细菌定位于干骺端，在局部形 成浸润，成浸润， 产生坏死，形成脓产生坏死，形成脓 肿。骨结核是以骨质破坏和骨肿。骨结核是以骨质破坏和骨 质疏松为主的慢性病质疏松为主的慢性病。 29 骺、干骺端结核：骺、干骺端结核： （1）骺、干骺端的骨质）骺、干骺端的骨质 局限类圆形、边缘可局限类圆形、边缘可 见的破坏区。见的破坏区。 （2）周围无骨硬化增生。）周围无骨硬化增生。 （3）病灶内可有碎屑）病灶内可有碎屑 (泥沙样泥沙样)死骨。死骨。 （4）患骨骨质疏松。）患骨骨质疏松。 病变易破坏骨骺而侵入病变易破坏骨骺而侵入 关节，形成关节结核。关节，形成
12、关节结核。 30 骨干结核骨干结核 短骨或长骨可有发生，但少见。短骨或长骨可有发生，但少见。 短骨结核：见于掌、指、跖、趾骨。先短骨结核：见于掌、指、跖、趾骨。先 为骨质疏松，后形成囊性破坏，骨皮质为骨质疏松，后形成囊性破坏，骨皮质 变薄，骨干膨胀，称为骨囊性结核变薄，骨干膨胀，称为骨囊性结核(骨气骨气 鼓鼓) 31 短管骨结核X线片 32 （二）关节结核（二）关节结核 Tuberculosis of joint 分为骨型结核与滑膜型结核分为骨型结核与滑膜型结核 骨型结核：继发于骺、干骺端结核侵入骨型结核：继发于骺、干骺端结核侵入 关节腔。本型以髋关节为常见。关节腔。本型以髋关节为常见。 滑膜
13、型结核：滑膜型结核： 血型感染致滑膜结核，血型感染致滑膜结核， 侵及关节骨。本型以膝关节较常见。侵及关节骨。本型以膝关节较常见。 33 骨型关节结核：结核： （1）骺、干骺端的骨质）骺、干骺端的骨质 破坏区。破坏区。 （2）周围无骨硬化增生。）周围无骨硬化增生。 （3）可有泥沙样死骨。）可有泥沙样死骨。 （4）患骨骨质疏松。）患骨骨质疏松。 （5）关节周围软组织肿胀。）关节周围软组织肿胀。 （6）关节间隙不对称性狭窄。）关节间隙不对称性狭窄。 （7）关节骨质破坏。）关节骨质破坏。 骺骺 、 干 骺 端 结 核 干 骺 端 结 核 34 1骨稀疏 2骺、干骺端骨质破坏 3 关节密度增高 骨型关节
14、结核 4. 关节间隙变窄消失 5. 关节骨质破坏甚至脱位 骺、干骺结核 骺、干骺结核和骨型关节结核骺、干骺结核和骨型关节结核 35 2、滑膜型、滑膜型关节结核：结核： （1）早期关节囊和关）早期关节囊和关 节软组织肿胀。节软组织肿胀。 （2）关节周骨质疏松。）关节周骨质疏松。 滑 膜 结 核 滑 膜 结 核 早 期 早 期 （3）关节软骨及关节）关节软骨及关节 边缘骨质破坏。边缘骨质破坏。 （4）关节间隙变窄）关节间隙变窄 半脱位。半脱位。 中 晚 期 中 晚 期 36 关关 节节 结结 核 愈 合 以 纤 维 性 强 直 核 愈 合 以 纤 维 性 强 直 为 主 ， 而 后 部 分 骨 性
15、 强 直 。 为 主 ， 而 后 部 分 骨 性 强 直 。 37 化化 脓性关节炎与滑膜型关节结核鉴别脓性关节炎与滑膜型关节结核鉴别 急性起病，症状明显急性起病，症状明显 早期关节软骨破坏、早期关节软骨破坏、 间隙变窄。间隙变窄。 骨端破坏先见于承重骨端破坏先见于承重 面，破坏区较广。面，破坏区较广。 愈合表现为关节完全愈合表现为关节完全 性的骨性强直。性的骨性强直。 见见p584表表9-2-2-3 慢性起病、发展慢慢性起病、发展慢 关节软骨破坏较晚，关节软骨破坏较晚， 关节间隙变窄晚。关节间隙变窄晚。 骨端破坏先见于非承骨端破坏先见于非承 重面，破坏程度轻。重面，破坏程度轻。 愈合表现为关
16、节纤维愈合表现为关节纤维 性强直性强直(部分性的骨部分性的骨 性强直性强直)。 38 (三）脊椎结核（三）脊椎结核（tuberculosis of spine） 是骨关节结核最常见的，并以腰椎多见。好是骨关节结核最常见的，并以腰椎多见。好 累及椎体与椎间盘。累及椎体与椎间盘。X线表现：线表现： 1、主要、主要椎体松质骨破坏椎体松质骨破坏。椎体可承重受压变。椎体可承重受压变 扁或楔形。扁或楔形。 2、病变侵入椎间盘可见、病变侵入椎间盘可见椎间隙狭窄、消失椎间隙狭窄、消失， 椎体互相融合。椎体互相融合。 3、椎旁、椎旁冷脓肿形成冷脓肿形成。胸部称为椎旁脓肿，腰。胸部称为椎旁脓肿，腰 部称为腰大肌脓
17、肿。部称为腰大肌脓肿。 39 正正 常常 胸胸 椎椎 40 胸胸 椎椎 结结 核核 41 胸椎结核并椎旁脓肿 42 腰椎结核腰椎结核X线表现线表现 43 胸椎结核胸椎结核MRI 44 胸椎结核胸椎结核MRI 45 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 是慢性全身性自身免疫性疾病，主要累及各处关是慢性全身性自身免疫性疾病，主要累及各处关 节。多见于中年妇女。病程长。节。多见于中年妇女。病程长。 部位：好发于手足小关节，常累及近侧掌指关节，部位：好发于手足小关节，常累及近侧掌指关节， 呈左右对称性。呈左右对称性。 X线片：线片：A、关节软组织梭形肿胀。、关节软组织梭形肿胀。B、关节间隙、关节间隙 先增宽后
18、变窄。先增宽后变窄。C、关节面骨质破坏多见于边缘，、关节面骨质破坏多见于边缘， 以及邻近骨质。以及邻近骨质。D、骨性关节面模糊、中断，软、骨性关节面模糊、中断，软 骨下骨质吸收囊变。骨下骨质吸收囊变。E、关节邻近骨质疏松。、关节邻近骨质疏松。F、 膝、髋大关节可形成滑膜囊肿向外突。膝、髋大关节可形成滑膜囊肿向外突。G、晚期、晚期 四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位。骨端破坏后形四肢肌萎缩，关节半脱位或脱位。骨端破坏后形 成骨性融合。成骨性融合。 46 类风湿关节炎类风湿关节炎X线片线片 近侧指间关节模糊肿胀，关节间隙变窄。腕关近侧指间关节模糊肿胀，关节间隙变窄。腕关 节模糊毛糙，间隙不清。节模糊毛糙
19、，间隙不清。 47 类风湿关节炎类风湿关节炎X线片线片 骨质疏松。关节间隙变窄。关节半脱骨质疏松。关节间隙变窄。关节半脱 位。关位。关 节骨面侵蚀、毛糙。节骨面侵蚀、毛糙。 48 退行性骨关节病退行性骨关节病 又称为骨性关节炎，是由于关节软骨退行性改变又称为骨性关节炎，是由于关节软骨退行性改变 所致的慢性骨关节病，非真正炎症。所致的慢性骨关节病，非真正炎症。 分为原发和继发。原发多见，见于分为原发和继发。原发多见，见于40岁以上承重岁以上承重 关节：髋关节、脊柱和膝关节。关节：髋关节、脊柱和膝关节。 X线片即可确诊线片即可确诊 四肢关节表现：关节间隙变窄，关节面骨质硬化、四肢关节表现：关节间隙
20、变窄，关节面骨质硬化、 边缘锐利或骨赘形成，关节面下方骨质出现圆形边缘锐利或骨赘形成，关节面下方骨质出现圆形 或不规则形透明区。可有关节游离体。或不规则形透明区。可有关节游离体。 脊椎表现：上下小关节突变尖、关节面骨质硬化、脊椎表现：上下小关节突变尖、关节面骨质硬化、 关节间隙变窄。椎体边缘出现骨赘或骨桥。椎间关节间隙变窄。椎体边缘出现骨赘或骨桥。椎间 隙变窄。但要了解后纵韧带、黄韧带增厚及椎间隙变窄。但要了解后纵韧带、黄韧带增厚及椎间 盘突出等所致的椎管狭窄需作盘突出等所致的椎管狭窄需作CT与与MRI检查。检查。 49 退行性骨关节病退行性骨关节病X线表现线表现 50 颈椎退行性骨关节病颈椎
21、退行性骨关节病X线表现线表现 51 颈椎退行性变颈椎退行性变CT与与MRI 52 腰椎退性变腰椎退性变 53 全身性疾病的骨骼改变全身性疾病的骨骼改变 P93 营养不足、维生素缺乏和内泌腺功能障营养不足、维生素缺乏和内泌腺功能障 碍均可引起全身性骨骼改变。碍均可引起全身性骨骼改变。 代谢性骨病发病机制：骨吸收、骨生长代谢性骨病发病机制：骨吸收、骨生长 和矿物质沉积三方面异常。和矿物质沉积三方面异常。X线改变主要线改变主要 是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化。诊是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化。诊 断需断需X线表现结合临床与化验检查。线表现结合临床与化验检查。 54 佝偻病佝偻病(rickets) 是
22、婴幼儿维生素是婴幼儿维生素D不足引起钙磷代谢障碍，使不足引起钙磷代谢障碍，使 骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积所致的全身骨生长中的骨样组织缺乏钙盐沉积所致的全身 性骨病。性骨病。 部位：主要在骨骺和干骺端。部位：主要在骨骺和干骺端。 临床表现：患儿睡眠不安、夜惊及多汗。出牙临床表现：患儿睡眠不安、夜惊及多汗。出牙 晚、前囟闭合迟、方形颅、串珠肋、鸡胸和小晚、前囟闭合迟、方形颅、串珠肋、鸡胸和小 腿畸形。腿畸形。 病理：全身骨由于软骨基质钙化不足和骨样组病理：全身骨由于软骨基质钙化不足和骨样组 织不能钙化，而大量堆积于骨骺软骨处，使之织不能钙化，而大量堆积于骨骺软骨处，使之 向四周膨大。并普遍性骨
23、质软化。向四周膨大。并普遍性骨质软化。 55 佝偻病的佝偻病的X线表现线表现 典型表现：典型表现：A、好发于、好发于 长骨长骨 干骺端，特别是尺桡骨远端、干骺端，特别是尺桡骨远端、 胫骨、肱骨上端、股骨下端胫骨、肱骨上端、股骨下端 和肋骨前端。和肋骨前端。B、临时钙化、临时钙化 带变不规则、模糊、变薄，带变不规则、模糊、变薄， 甚至消失。甚至消失。C、干骺端远端、干骺端远端 凹陷变形、重者呈杯口状变凹陷变形、重者呈杯口状变 形，边缘呈毛刷状致密影，形，边缘呈毛刷状致密影， 干骺端宽大及边缘出现骨刺。干骺端宽大及边缘出现骨刺。 D、骨骺出现迟，密度低，、骨骺出现迟，密度低， 边缘模糊。边缘模糊。E、骨质软化，、骨质软化， 承重长骨弯曲变形。承重长骨弯曲变形。F、肋、肋 骨前端呈宽杯口状。骨前端呈宽杯口状。 56 胫腓骨 佝偻病 表现 57 佝偻病恢复与愈合佝偻病恢复与愈合X线表现线表现 先是临时钙化带重新出现、增白，几周后干骺先是临时钙化带重新出现、增白，几周后干骺 端钙盐沉积使杯口凹陷及毛端钙盐沉积使杯口凹陷及毛 刷状改变减轻、消刷状改变减轻、消 失。干骺端与骺距离恢复。骨变形长期存在。失。干骺端与骺距离恢复。骨变形长期存在。 假 性 骨 折 线 假 性 骨 折 线 58
