1、1 第六章、眼表疾病第六章、眼表疾病 第一节、概述 眼表包括上下睑缘间的整个粘膜上皮衬里。 清新视觉功能的获得和维持不仅要有健康 的眼表上皮，表面必须覆盖一层稳定的泪 膜。 眼表面包括角膜上皮、结膜上皮、泪膜。 2 角膜前的泪膜组成：空气（1）；脂质层（2）， 与空气接触；水样（3），混合有粘液蛋白； 沾液层（4）；角膜上皮（5）。 3 第二节、诊断和治疗第二节、诊断和治疗 一、诊断 眼表的健康是通过外源性因素为眼球表面 提供稳定的泪膜和内源性因素调控上皮干 细胞而达到维持眼表状态的正常。其中任 何一个环节发生变化都将引起角、结膜表 面或泪膜即眼表的异常。 4 1、第一类称为为“鳞状上皮化生”
2、 。可导致 结膜中的杯状细胞消失,从而导致泪膜的不稳 定;具有明确的致病原因和特征。 2、第二类眼表功能异常是以正常角膜上皮被 结膜上皮侵犯和替代为特征，即：“角膜缘 干细胞缺乏”。 5 特征：不同程度的结膜上皮长入（结膜 化）、血管化、慢性炎症、持续性溃疡、 基底膜的破坏和纤维细胞的侵入。 二、眼表疾病的治疗 药物、手术 目的：恢复眼表正常结构。 6 维持眼表正常功能因素： 正常表型的结膜、角膜上皮、干细胞功能 正常 正常稳定的泪膜 眼睑解剖、功能正常 相关神经支配、反射功能正常。 7 1、眼表重建： 手术 眼睑成形术，恢复正常闭合功能 角膜缘 干细胞移植 结膜囊成形术（羊膜、结膜移植） 2
3、、泪膜大致正常 3、改善干眼症状 8 第三节、干眼 一、泪膜一般性状及功能 泪膜覆盖在角、结膜表面，是眼表面的第 一保护层。 泪膜自外至内由脂质层、水液层、粘蛋白 层构成，任何一层结构异常均可导致干眼 病。 泪膜的主要功能： 填补上皮间不规则面，保证角膜光滑。 湿润及保护角膜、结膜上皮。 9 通过机械冲刷及其抗菌成分抑制微生物生 长。 角膜提供必须的营养物质。 二、干眼：又称干燥性角膜结膜炎。 病因及分类： 水样液缺乏性干眼病（ATD）：泪腺功能 低下所致。 粘蛋白缺乏性干眼病：Stevens-Johnson综 合征、眼类天庖疮、沙眼、化学伤等所致。 10 脂质缺乏性干眼病（MGD）：睑板腺功
4、能障 碍引起。 泪液动力学（分布）异常所致干眼病：眼睑 缺损、内外翻等可导致瞬目不完全，泪液不 能均匀分布而引起干眼病。，配戴角膜接触 镜导致瞬目减少，引起干眼病也属于此类。 临床上常见为4种类型交叉并存或同时存在。 11 干眼病大致分为泪液生长不足型和蒸发过 强型两种。 泪液生长不足型是一种慢性自身免疫性疾 病，以泪腺中大量淋巴细胞侵润、泪液分 泌功能被破坏为特征。 蒸发过强型则包括睑板腺功能障碍、暴露 及角膜接触镜等因素。 12 临床表现： 症状：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、 眼红、易疲劳、视物模糊、视物波动、不能耐受 烟尘的环境等。 体征：结膜血管扩张、失去光泽、增厚、水肿、 泪
5、河变窄或中断，少许分泌物。 诊断： 泪液分泌实验：正常为10-15：1mm） 治疗： 1、更换接触镜。 2、药物治疗：肥大细胞稳定剂。 109 图示单纯性变态反应性结膜炎时，球结膜水 肿，下穹隆处滤泡形成。 110 图示变态反应性结膜炎时，下穹隆处粘液性 分泌物和滤泡形成。 111 图示长期戴角膜镜后的巨大乳头性结膜炎。 112 图示单眼严重的变态性反应性结膜炎时，上、 下睑水肿和充血。 113 过敏性结膜炎 114 六、泡性角结膜炎： 泡性角结膜炎是以角结膜泡性结节形成为 特征的一种机体对微生物蛋白质发生过敏 的迟发型免疫反应。最常见的微生物是结 核分枝杆菌和金黄色葡萄球菌。 临床表现：多见
6、于女性、青少年及儿童。 有轻微的异物感，累及角膜则症状加重。 115 泡性结膜炎初起为实性，在球结膜隆起的红色小 病灶。在角膜缘处，呈三角形病灶，尖端指向角 膜，顶端易溃烂形成溃疡，愈合后不留瘢痕。 病变发生在角膜缘时，有单个或多发的灰白色小 结节，局部充血，愈合后可留有浅淡的瘢痕。 初次泡性结膜炎症状消退后，遇有活动性睑缘炎、 急性细菌性结膜炎和营养不良诱发因素可复发。 反复发作后，泡疹可向中央进犯，新生血管束也 随之长入，称为束状角膜炎。 116 治疗： 1、治疗诱发此病的潜在性疾病。 2、局部糖皮质激素眼药水滴眼效果明显。 3、葡萄球菌过敏者应加用抗生素眼水和眼膏。 4、注射补充各种维生
7、素，加强营养和体制锻 炼。 5、严重的角膜瘢痕（如反复的束状角膜炎） 需要角膜移植治疗。 117 七、特应性角结膜炎 好发有特应性皮炎者。 临床表现： 1、好发老年人，睑结膜中等大孔头。 2、晚期瘢痕、眼球粘连。 治疗： 1、避免接触过敏原。 2、药物治疗与春季角结膜炎相似。 118 八、自身免疫性结膜炎 可引起眼表上皮损害、泪膜稳定下降，导致眼表 泪液疾病的发生，严重影响视力。 （一）Sjogren综合症： 是一种累及全身多系统的疾病，该症候群包括： 干眼症、口干、和结缔组织损害（关节炎）。3类 症状中两个存在即可诊断。绝经期妇女多发。 临床表现： 有干眼症状。睑裂区结膜充血、刺激感，有轻度
8、 结膜炎症和粘丝状分泌物，角膜上皮点状缺损。 泪膜消失，泪液分泌试验异常，结膜和角膜虎红 染色及丽丝胺绿染色阳性有助于临床诊断。 119 诊断： 唾液腺组织（如口腔粘膜组织）活检有淋 巴细胞和浆细胞浸润，结合临床症状可确 诊。 治疗 ： 主要为对症治疗，可采用人工泪液，封闭 泪点，湿房镜等措施。 120 （二）瘢痕性类天疱疮： 是治疗效果不佳的一种非特异性慢性结膜炎。伴 有口腔、鼻腔、瓣膜和皮肤的病灶。女性患者严 重程度高于男性。 临床表现：反复发作的中度、非特异性结膜炎。 特点为结膜病变形成瘢痕，造成睑球粘连，以及 睑内翻、倒睫等。 诊断：根据临床表现，结膜活检有嗜酸性粒细胞， 基底膜有免疫
9、荧光阳性物质（IgG、IgM、IgA）等 可诊断。 治疗：治疗应在瘢痕形成前就开始。口服氨 苯砜和免疫抑制剂对部分患者有效。病程长者 多因角膜干燥，完全性睑球粘连等严重并发症失 明，可酌情行眼表重建手术。 121 （三）StevensJohnson综合症： 特征是粘膜和皮肤的多形性红斑，好发于 年青人。患者主诉有眼疼刺激，分泌物和 畏光等。继发角膜血管瘢痕化后影响视力。 结膜刮片见大量多核白细胞。 治疗：糖皮质激素；人工泪液；出 现倒睫和睑内翻要手术矫正 122 泡性结膜炎 123 第七节、变性性结膜炎 一、翼状胬肉： 是一种慢性炎症性病变，因形状似昆虫翅 膀而得名，俗称“攀晴”或“胬肉攀晴”
10、。 多在睑裂斑的基础上发展而成。近地球赤 道和户外工作的人群（如渔民、农民）发 病率较高。 病因：具体病因不明，可能与紫外线照射、 烟尘等有一定关系。局部角膜缘干细胞受 损，失去屏障作用可能也是发病基础。 124 临床表现：多双眼发病，以鼻侧多见。无明显自觉 症状，轻度异物感，当病变接近角膜瞳孔区时，因 引起角膜散光或直接遮挡瞳孔区而引起视力下降。 睑裂区肥厚的球结膜及其下纤维血管组织呈三角形 向角膜侵入，当胬肉较大或手术后复发时，可妨碍 眼球运动。 可分为进行性和静止性两型。进行性：头部隆起、 其前端有浸润，有时见色素性铁线，体部充血、肥 厚，向角膜内逐渐生长。静止性：头部平坦，体 部菲薄，
11、充血不明显，静止不发展。 125 诊断：检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组 织侵入角膜即可诊断。需要鉴别：睑裂 斑：通常不充血，形态与胬肉不同，底部 方向相反，且不向角膜方向发展。假性 胬肉：通常有角膜溃疡或创伤病史，与附 近结膜组织粘连，可在任何方位形成。 治疗：胬肉小而静止时一般不需治疗。 胬肉进行性发展，侵及瞳孔区，可以手 术治疗，但有一定的复发率。 126 127 图示左眼鼻侧睑裂部胬肉。可见角膜缘鼻侧球结膜图示左眼鼻侧睑裂部胬肉。可见角膜缘鼻侧球结膜 过渡增生，向角膜伸展，胬肉头部大约伸入角膜过渡增生，向角膜伸展，胬肉头部大约伸入角膜 。 128 左眼鼻侧复发性胬肉。可见胬肉头部几乎伸
12、入到角膜中央。 129 图示胬肉切除术。置器械潜行于胬肉颈部。 将胬肉头分离。 130 从从角膜上剥离胬肉，用刮削器械清除化生的 上皮，切除胬肉和邻近的结膜。 131 132 翼状胬肉手术 133 翼状胬肉手术 134 翼状胬肉手术 135 翼状胬肉手术 136 翼状胬肉切除术（从头部到角膜缘用刀片从 角膜浅层切除） 137 翼状胬肉切除术（将两侧球结膜剪开，钝性 分离角巩膜缘及巩膜上组织） 138 翼状胬肉手术（从胬肉分离球结膜至半月皱翼状胬肉手术（从胬肉分离球结膜至半月皱 襞，游离所有胬肉组织并剪开）襞，游离所有胬肉组织并剪开） 139 翼状胬肉手术后 140 翼状胬肉复发、睑球粘连 14
13、1 翼状胬肉复发、睑球粘连 142 翼状胬肉结膜囊成形术后 143 翼状胬肉结膜囊成形术后 144 翼状胬肉结膜囊成形术后 145 左眼鼻侧复发性胬肉经胬肉切除联合板层角 膜移植术后的情况。 146 二、睑裂斑： 睑裂斑是位于成年人睑裂区角膜两侧（鼻 侧多见）的黄色结节。内含黄色透明弹性 组织。可能是由紫外线或化学性暴露引起。 147 图示睑裂斑。由于玻璃样变性形成的结膜轻 微隆起。 148 三、结膜结石： 结膜结石是在睑结膜表面出现的黄白色凝 结物，常见于慢性结膜炎患者或老年人。 结石由脱落的上皮细胞和变性白细胞凝固 而成，患者一般无自觉症状，无需治疗。 149 睑结膜面睑板腺结石。腺腔内分
14、泌物潴留、干燥、 钙化，造成睑板腺在睑结膜面隆起，伴睑结膜充血。 150 第八节、结膜肿瘤 一、原发性结膜良性肿瘤： （一）结膜色素痣：是来源于神经外胚层的 先天性良性错构瘤，极少恶变。 临床表现：结膜痣多发于角膜缘附近及睑 裂部的球结膜，呈不规则圆形，大小不等， 境界清楚，稍隆起于结膜面。痣一般为黑 色。 治疗：一般不需治疗。如影响外观，可予 以切除。 151 （二）结膜乳头状瘤：由乳头瘤病毒引起。常发生 于角膜缘、泪阜及睑缘部位。瘤体色鲜红，呈肉 样隆起。 治疗：乳头状瘤手切除后易复发。 （三）结膜皮样病和皮样脂肪瘤：是常见的先天性 良性肿瘤。多见于颞上象限近外眦部的球结膜下， 位于外直肌
15、和上直肌之间，呈黄色、质软的光滑 肿块。 治疗：一般不需治疗，如生长扩大影响美观，可 考虑部分切除。 （四）结膜血管瘤：多为先天性，出生时或出生后 不久即时出现。外观可以为孤立的团状块，或弥 漫性扩张的海绵血管瘤。 治疗：治疗措施包括手术切除、电凝、冷冻或90 锶放射治疗。 152 153 二、原发性结膜恶性肿瘤： （一）结膜鳞状细胞癌：是一种较常见的结 膜恶性肿瘤。多发于睑裂区的角膜缘处、 睑缘皮肤和结膜的交界处，或内眦部泪阜 等部位，外观类似胬肉。 治疗：彻底切除病灶是最佳的治疗方式。 （二）恶性黑色素瘤：少见，多数起自后天 原发性黑色素瘤，一部分起自结膜色素痣， 极少数起自正常结膜。恶性黑色素瘤可侵 犯角膜。 治疗：以手术切除为主。 154 第九节、球结膜下出血 球结膜下血管破裂或其渗透性增加，可引 起球结膜下出血。结膜下出血只是症状， 而不是真正的疾病。 临床表现：初期呈鲜红色，以后逐渐变为 棕色。一般712d内自行吸收。 治疗：针对原发病进行治疗。 155 图示球结膜下出血。
