1、重症监测治疗病室 福建医科大学附属福建医科大学附属 协和医院协和医院 翁钦永翁钦永 重症监测治疗室 重症监测治疗室（intensive care unite ） 来源于麻醉恢复室和休克治疗室 ICU Intensive care unit 加强治疗中心？重症监护病房？加强监护 病房？ 需要统一的中文命名 重症医学科 重症监测治疗室 重症监测治疗室集中了精良的医疗设备 和专业人员对重危病人进行监护和治疗 既节省了人力和物力又使重危病人得到 最佳的救治围术期重危病人 三、危重病人的定义 包括两个方面 1、生理功能处于不稳定的病人，体内重 要器官功能任何微小改变，既可导致机体 器官系统的不可逆的功能
2、损害或死亡。 2、需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、 CRRT、IABP等。 重症监测治疗室 重症监测治疗室的形式 1.专科性：对专科重危病人处理能力强而 对综合重危病人处理能力弱 2.综合性：对综合重危病人处理能力强而 对专科重危病人处理能力弱 3.部分综合性：介于两种之间 床旁操作界面床旁操作界面 外科外科ICUICU- - 外科外科ICU- 外科外科ICU-I 外科外科ICU-I 外科外科ICU-I 外科外科ICU- 内科内科ICU 老年科ICU 心肺脑复苏及其进展心肺脑复苏及其进展 福建医科大学附属福建医科大学附属 协和医院协和医院 翁钦永翁钦永 复苏复苏(Resuscitation
3、)抢救各种危重病人所采取的措施。抢救各种危重病人所采取的措施。 心肺复苏心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)针对呼吸针对呼吸 和循环骤停所采取的抢救的措施。和循环骤停所采取的抢救的措施。 包括：人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止；包括：人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止； 心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 心肺脑复苏心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation， CPCR)心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤。心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤。 类型类型： 1.
4、心搏停止或心室停顿心搏停止或心室停顿 2.心室纤颤心室纤颤 3.无脉性心电活动（电机械分离、室性逸搏、室性自搏）无脉性心电活动（电机械分离、室性逸搏、室性自搏） 4.无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 心脏停搏心脏停搏 心搏停止或心室停顿心搏停止或心室停顿 治疗原则起搏为主治疗原则起搏为主 心室纤颤细纤颤心室纤颤细纤颤 治疗原则；除颤为主治疗原则；除颤为主 心室纤颤粗纤颤心室纤颤粗纤颤 电机械分离电机械分离 治疗原则；消除病因治疗原则；消除病因 诊断诊断： 1.神志丧失；神志丧失； 2.大动脉搏动消失；大动脉搏动消失； 3.自主呼吸停止；自主呼吸停止； 4.瞳孔散大，对光反射消失。瞳孔散大，
5、对光反射消失。 呼吸循环骤停呼吸循环骤停 判定意识判定意识 轻摇患者双肩轻摇患者双肩 大声呼唤大声呼唤 压眶上切迹压眶上切迹 捏人中或合谷穴捏人中或合谷穴 挤压胸大肌挤压胸大肌 捏跟腱等捏跟腱等 拍打双肩，凑近耳边大声呼唤： “喂！你怎么了？” 不能摇头或轻易搬动病人 婴儿：拍击足底 婴儿：检查肱动脉或股 动脉，10s完成 成人及儿童： -触摸颈动脉搏动 一手置于患者前额，使头部保持后仰一手置于患者前额，使头部保持后仰 另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。 判定大血管搏动判定大血管搏动 用食指及中指指尖先触及气管正中部位用食指及中指指尖先触及气管正中部位 男性可
6、先触及喉结，然后向旁滑移男性可先触及喉结，然后向旁滑移2 23cm3cm， 在气管旁软组织深处轻轻触摸頚动脉搏动在气管旁软组织深处轻轻触摸頚动脉搏动。 判断呼吸： 一听、二看、三感觉 10秒钟完成 始终保持气道开放位置 1 1）看胸部起伏）看胸部起伏 2 2）听出气时呼吸音）听出气时呼吸音 3 3）感觉面颊气体拂面感）感觉面颊气体拂面感 成人成人90度度 儿童儿童60度度 婴儿婴儿30度度 脑缺血脑缺血1015秒氧贮备完全消耗秒氧贮备完全消耗 脑缺血脑缺血20秒自发和诱发脑电活动停止秒自发和诱发脑电活动停止 脑缺血脑缺血1分钟脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大分钟脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大
7、 脑缺血脑缺血45分钟葡萄糖及糖原贮备、分钟葡萄糖及糖原贮备、ATP耗竭耗竭 脑缺血脑缺血57分钟多发性、局灶性缺血性改变分钟多发性、局灶性缺血性改变 脑复苏：脑复苏：为防止心脏停搏后缺为防止心脏停搏后缺 氧性脑损伤所采取的措施氧性脑损伤所采取的措施 脑组织脑组织2体重体重 脑血流脑血流1520心排血量心排血量 葡萄糖消耗葡萄糖消耗65 The Chain of Survival early access early defibrillatio n early CPR early advanced care 初期复苏（心肺复苏）初期复苏（心肺复苏） 主要任务：迅速有效恢复生命器官的血液灌 流和
8、供氧（尤其心脏 脑） 主要措施：人工呼吸和心脏按压 BLS的心肺复苏ABCD A Airway A Airway 开放气道开放气道 B Breathing B Breathing 人工呼吸人工呼吸 C Cardiac compression C Cardiac compression 心脏按压心脏按压 D Defibrillation treatment D Defibrillation treatment 电击除颤电击除颤 复苏程序复苏程序20002000及及20052005指南指南 复苏体位：仰卧位 翻身时整体转动，保护颈部，身翻身时整体转动，保护颈部，身 体平直体平直 摆放的地点：地面或
9、硬板床摆放的地点：地面或硬板床 康复位：侧卧体位 救护者体位：跪于病人右侧 (左右脚分别置于颈部和腰部) 注意解开病人衣领、领带以及拉链 体 位 要 求 B 人工循环 胸外心脏按压 开胸心脏按压 单手掌根接触患者胸部单手掌根接触患者胸部 按压的掌位按压的掌位 4 45cm5cm 双臂绷直向下按压双臂绷直向下按压 胸外心脏按压(技 术操作注意点) 按压姿势：两臂 伸直，肘关节不得 弯曲，双肩正对患 者胸骨上方，利用 上体的重量垂直向 下按压胸骨，放松 时，掌根不得离开 胸壁 心脏按压 有效胸部按压是CPR产生血流的基础; 有效胸外按压的频率为频率为100次次/分分,按压深度深度45 cm,允许按
10、 压后胸骨完全回缩,按压和放松时间一致按压和放松时间一致; 减少对胸外按压的干扰;并且保证按压的连续性，除非建 立人工气道或除颤，中断按压时间不得超过10秒（a级 推荐）， 检查脉搏和人工呼吸也应在10秒内完成 双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR （每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压 者。施救者应在5秒内完成转换（b级推荐） 开放气道开放气道 (Airway , A )(Airway , A ) 将病人头偏向一侧将病人头偏向一侧 一手拇指和其余一手拇指和其余4 4指压住患者指压住患者 舌头、下压下颌舌头、下压下颌 另一手示指沿口腔侧壁另一手示指沿口腔侧壁
11、( (颊部颊部) ) 深入口腔深部深入口腔深部( (咽部咽部) )，随后移，随后移 向口腔另一侧，当示指回收弯向口腔另一侧，当示指回收弯 曲时顺势将异物勾出曲时顺势将异物勾出 注意手指防护，不忘取出义齿。注意手指防护，不忘取出义齿。 打开气道之前先清理口腔打开气道之前先清理口腔 仰头举颏法仰头举颏法 仰头抬颈法仰头抬颈法 （现基本不采用）（现基本不采用） 下颌前推法下颌前推法 （脊椎损伤时（脊椎损伤时, ,专业人员）专业人员） 气管插管气管插管 喉罩喉罩 气管气管- -食管联合导食管联合导 管管 气道与通气支持气道与通气支持 人工气道的建立 重视高质量不间断CPR。复苏时，建立高级人工气道使得
12、 胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按 压之间的利弊得失。有时，为保证按压的连续性，建立人有时，为保证按压的连续性，建立人 工气道需延迟到复苏开始后数分钟进行。工气道需延迟到复苏开始后数分钟进行。 关于人工气道的选择，研究显示喉罩（喉罩（L M A ）、食道气）、食道气 管导管（管导管（E T C ）可以安全放置且和球囊面罩通气效果相 似（a级推荐）。 气管插管仅限于经过充分培训者使用气管插管仅限于经过充分培训者使用。 综合运用临床评估和呼气CO2检测仪或食管内检测装置判 断气管导管位置（a级推荐）。 当高级气道建立、病人转运搬动时都应确认气道装置位置 正确与否 人工呼吸人工呼吸
13、 (Breathing,B)(Breathing,B) B (breathing)B (breathing)正压通气正压通气 口对口呼吸 简易人工呼吸器 呼吸机辅助呼吸 若无呼吸时若无呼吸时 口对口呼吸口对口呼吸 首选首选 口对鼻呼吸口对鼻呼吸 （牙关紧闭或口腔疾患）（牙关紧闭或口腔疾患） 口对口鼻口对口鼻 ( (婴儿婴儿) ) “S”“S”型通气管的使用型通气管的使用 口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸 对不能经口通气的病对不能经口通气的病 人应用，人应用，( (口唇不能被口唇不能被 打开，口腔严重损伤，打开，口腔严重损伤， 口不能完全被封住等口不能完全被封住等) ) 口对气管套管呼口对气管套管呼
14、 吸吸 口对通气防护装口对通气防护装 置呼吸置呼吸 口对面罩呼吸口对面罩呼吸 球囊球囊- -面罩装置面罩装置 其他呼吸支持方法其他呼吸支持方法 口对口呼吸 给予2次次紧急吹气, 在CPR过程中,各种通气方式包括所有人工呼吸（无论是口 对口、口对面罩、球囊面罩或球囊对高级气道）均应持持 续吹气续吹气1 秒以上秒以上（a 级推荐） 给予有效的潮气量,使患者出现看得见的胸部起伏看得见的胸部起伏; 过度通气（过多次吹气或吹气力量过猛）可能有害，应予 避免; 当进行了进一步气道干预(如气管内插管和气食管联合插管 等)后,2人进行CPR的吹气频率为810次/秒,不需考虑通气 与按压同步。通气时胸部按压不需
15、要暂停。 30 次胸外按压次胸外按压 : 2 次呼吸次呼吸 心脏按压频率和心脏按压人工呼吸比 率 建议单人急救时对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于 成人实施双人CPR均按照302给予按压和通气。 对于婴儿和儿童双人C P R 则应给予152的按压和通气 虽然并无证据证实最佳按压/ 通气比，指南工作组作出 302 的建议，目的在于简化复苏程序、方便教学、减少 胸外按压中断时间。 双人CPR时，如高级人工气道已建立，不应中断按压，按 压者连续给予胸外按压，另一施救者给予频率8 1 0 次/ 分钟的通气（每6 8 秒通气1次），避免给予过度通气。 人工循环 胸外心脏按压 开胸心脏按压 心脏按压
16、有效胸部按压是CPR产生血流的基础; 有效胸外按压的频率为频率为100次次/分分,按压深度深度45 cm,允许按 压后胸骨完全回缩,按压和放松时间一致按压和放松时间一致; 减少对胸外按压的干扰;并且保证按压的连续性，除非建 立人工气道或除颤，中断按压时间不得超过10秒（a级 推荐）， 检查脉搏和人工呼吸也应在10秒内完成 双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或每5个周期CPR （每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压 者。施救者应在5秒内完成转换（b级推荐） 心脏按压 急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏， 而是应该重新进行CPR，先行胸外按压， 而心跳检查应在实施5个周期CP
17、R（约2 分钟）后进行 建议单人急救时，对除新生儿外所有年龄 段患者给予302按压/通气比。虽然并无 证据证实最佳按压/ 通气比，指南工作组 作出302 的建议，目的在于简化复苏程 序、方便教学、减少胸外按压中断时间。 International Guidelines中中心脏按压频率和心脏按压频率和 心脏按压人工呼吸比率的修改心脏按压人工呼吸比率的修改 30 次胸外按压次胸外按压 : 2 次呼吸次呼吸 心脏按压频率和心脏按压人工呼吸比 率 建议单人急救时对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于 成人实施双人CPR均按照302给予按压和通气。 对于婴儿和儿童双人C P R 则应给予152的按压和通
18、气 虽然并无证据证实最佳按压/ 通气比，指南工作组作出 302 的建议，目的在于简化复苏程序、方便教学、减少 胸外按压中断时间。 双人CPR时，如高级人工气道已建立，不应中断按压，按 压者连续给予胸外按压，另一施救者给予频率8 1 0 次/ 分钟的通气（每6 8 秒通气1次），避免给予过度通气。 手动除颤手动除颤 CPR和除颤何为先？ 在有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识 丧失，应立即除颤（级推荐）。当有1 人以上参 与抢救时，1 人实施CPR直至AED到位，电极连接 完毕并分析心律。 任何医务人员目击儿童突然意识丧失，应立即电话 求救（或指派他人求救），然后实施C P R ，尽快
19、应用A E D 。 对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED前，施救 者应该给予5个周期（约2分钟）的CPR。 当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心 电图和除颤前应该给予5 个周期（约2 分钟）的 CPR（b级推荐）。 一次电击或三次电击? 2000年指南建议给予3次电击后实施CPR1分钟后评估循环 情况，每次电击期间不进行CPR。 新指南建议应用新指南建议应用AED时，给予一次电击后应该重新进行胸时，给予一次电击后应该重新进行胸 外按压，而循环评估应在实施外按压，而循环评估应在实施5 个周期（约个周期（约2 分钟）分钟）C P R 后进行后进行。 研究表明，利用除颤器进行除颤后、心脏节
20、律分析后恢复 胸外按压需耗时37秒，长时间的按压中断极具危害。另 外，因为大部分除颤器可一次终止室颤，中断按压去检查 可能并不存在的室颤，其合理性值得怀疑。而且，并无证 据表明除颤后胸外按压导致VF复发。室颤终止后数分钟内， 心脏并不能有效泵血，立即实施C P R 十分必要。 除颤能量 成人VF和无脉VT时给予单向波除颤能量 360 J，做出这一修订是因为简化教学训 练 儿童建议手动单向或双向波除颤器，首次首次 除颤能量仍为除颤能量仍为2 J/kg，之后可选用，之后可选用4 J/kg （2000年指南为24 J/kg后增至4 J/kg ） 除颤能量 关于成人手动双向波除颤能量新指南做出如下建议
21、：成人 使用双相指数截断（BTE）波形首次电击能量为150200 J，使用直线双向波形（RectilinearBiphasic Waveform） 除颤则应选择120 J。而第二次电击应选择相同或更高的能 量（a级推荐）。 施救者应参考该除颤器证实有效的除颤能量做出个体化选 择，除颤器生产厂商也应在产品上注明其有效除颤能量。 如果施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用如果施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用200 J作为除颤能作为除颤能 量。量。 心跳骤停的首选药物心跳骤停的首选药物 作用：兴奋作用：兴奋 受体受体 收缩外周血管，提高主动脉舒张压收缩外周血管，提高主动脉舒张压, ,增加冠状动增加冠状动
22、脉灌注压脉灌注压 同时收缩颈动脉同时收缩颈动脉, , 增加脑血流量增加脑血流量 心肺复苏时兴奋心肺复苏时兴奋 受体作用不重要受体作用不重要 关于肾上腺素应用 20002000指南推荐剂量指南推荐剂量( (成人标准剂量成人标准剂量):): 1.0mg(0.010.02mg/kg)静脉注射，每静脉注射，每35分钟重复分钟重复1次次 每次推药后再冲入每次推药后再冲入20ml液体，以确保药物进入中心循环液体，以确保药物进入中心循环 2000指南不推荐常规大剂量应用指南不推荐常规大剂量应用 仅标准剂量失败时考虑采用仅标准剂量失败时考虑采用(推荐级别推荐级别b) 19921992指南接受大剂量肾上腺素应用
23、：指南接受大剂量肾上腺素应用： 重复剂量递增重复剂量递增(1(1、2 2、5mg/5mg/次次) ) 每次每次5mg/5mg/次间断应用次间断应用 根据体重根据体重( (每次每次0.10.1mg/kg)mg/kg) 关于肾上腺素 碳酸氢钠碳酸氢钠 仅在原先存在代谢性酸中毒或长时仅在原先存在代谢性酸中毒或长时 间心脏停跳及长时间复苏时间心脏停跳及长时间复苏时，且采取各种且采取各种 复苏方法和药物无效时复苏方法和药物无效时，才考虑使用才考虑使用。 International Guidelines中中复苏用药的修改复苏用药的修改 最初剂量：最初剂量：1mmol/kg静脉滴注静脉滴注 5%-1ml=0
24、.6mmol 60kg约需约需100ml, 90kg需需150ml, 150kg需需250ml 给药后作过度通气给药后作过度通气,以排出以排出CO2 不宜气管内用药不宜气管内用药 追加需根据血气分析结果追加需根据血气分析结果 不完全纠正以避免医源性碱中毒不完全纠正以避免医源性碱中毒 关于碳酸氢钠关于碳酸氢钠用法用法: : 给药途径的选择 静脉系统 最好 气管内给药 发挥时间和静脉给药相似 静脉通道建立困难时，最快的方法 不必中止心外按压 心内注射 干扰胸部按压； 难于准确注入心腔； 损伤冠脉。 给药途径的选择 虽然诸多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳 洛酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收
25、，IV/IO （静脉或骨髓内途径）给药仍作为首选（静脉或骨髓内途径）给药仍作为首选。因此，新 指南不再列出复苏药物通过气管途径给药剂量，但 当IV/IO通路无法建立时，仍可选择气管内给药。 大多数药物气管内给药的理想剂量是静脉途径的理想剂量是静脉途径的 22.5倍倍，可溶于水中或生理盐水510 ml注入气 管。 虽然关于肾上腺素和利多卡因的研究表明：普通水普通水 作为溶剂，药物吸收效果优于生理盐水作为溶剂，药物吸收效果优于生理盐水，但证实这 一点仍需足够的证据。 脑缺血脑缺血1015秒氧贮备完全消耗秒氧贮备完全消耗 脑缺血脑缺血20秒自发和诱发脑电活动停止秒自发和诱发脑电活动停止 脑缺血脑缺血
26、1分钟脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大分钟脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大 脑缺血脑缺血45分钟葡萄糖及糖原贮备、分钟葡萄糖及糖原贮备、ATP耗竭耗竭 脑缺血脑缺血57分钟多发性、局灶性缺血性改变分钟多发性、局灶性缺血性改变 脑复苏：脑复苏：为防止心脏停搏后缺为防止心脏停搏后缺 氧性脑损伤所采取的措施氧性脑损伤所采取的措施 脑组织脑组织2体重体重 脑血流脑血流1520心排血量心排血量 葡萄糖消耗葡萄糖消耗65 安全时限安全时限 心博骤停的安全时限定为5分钟。但安全 时限的长短与心博骤停的病因、基本疾病 的性质等有关。 原则：原则： 防止或缓解脑组织肿胀和水肿防止或缓解脑组织肿胀和水肿 措施：措施： 脱水脱水 降温降温 激素激素 脑复苏：脑复苏：为防止心脏停搏后缺为防止心脏停搏后缺 氧性脑损伤所采取的措施氧性脑损伤所采取的措施 浅低温的实施 开始时间尽可能早 维持3234 联合降温 环境温度 变温毯 冰帽 预防御寒反应 机械控制呼吸 加强监测 脑灌注压80mmHg 持续到皮层功能恢复 自然复温 心肺脑复苏早期成功的征象心肺脑复苏早期成功的征象 瞳孔缩小、光反射恢复 睫毛反射出现 肌张力增强、出现不自主运动 自主呼吸恢复 正确的按压部位正确的按压部位
