1、胸部损伤胸部损伤 （Chest Trauma or Thoracic Trauma） 福建医科大学福建医科大学 第一临床医学院第一临床医学院 外科教研室外科教研室 李旭李旭 解剖生理概要：解剖生理概要： 骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对 肋骨构成。 解剖生理概要：解剖生理概要： 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压：胸膜腔内为负压： 吸气为 810cmH2O 呼气为 3 5cmH2O 概论概论 分类：分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸 膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通， 分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞
2、或钝 器碰击所引起。 开放性损伤：开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等 穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的 多发性损伤的统称。（闭合性或开放性） 按受伤器官和组织分：按受伤器官和组织分： 胸壁、肋骨和胸骨损伤；胸壁、肋骨和胸骨损伤； 肺和支气管损伤；肺和支气管损伤； 心脏和大血管损伤；心脏和大血管损伤； 食管损伤；食管损伤； 胸导管损伤；胸导管损伤； 膈损伤。膈损伤。 病因：病因： 利器伤：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。刀锥等直接造成胸部损伤。 火器伤：火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。枪、炮弹或弹片等造成。 暴力挤压：暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。重物或泥土等
3、挤压胸部造成。 冲撞：冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气交通事故、撞击、跌坠、高压气 浪冲撞胸部所造成的损伤。浪冲撞胸部所造成的损伤。 钝器打击：钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。铁棒、木棒、砖石击伤胸部。 病理：病理： 胸壁：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；软组织挫伤、肋骨骨折； 内脏：内脏：肺肺气胸气胸 血管血管血胸血胸 心脏心脏心包腔积血心包腔积血 静脉压静脉压：创伤性窒息创伤性窒息 冲击波：冲击波：肺爆震伤肺爆震伤 临床表现临床表现 1、胸痛：胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。 （肋骨骨折为甚） 2、呼吸困难：呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支 气管分泌物增加所致。 3、血痰或咯血：血痰
4、或咯血：肺或支气管损伤。 4、休克：、休克：气胸、心包填塞及失血所致。 5、局部体征：、局部体征： 视：视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼 吸等； 触：触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔 移位等； 叩：叩：积气呈鼓音、积血呈浊音； 听：听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。 诊断诊断 根据外伤史结合临床表现，诊断不难。 对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危 急情况下应先作诊断性穿刺。 胸部X线检查、胸部CT，床边胸部B超 可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其 他病变。 治疗治疗 伤口：伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清 创缝合； 轻伤：轻伤：固定胸廓、镇痛； 气血胸：气血胸：穿刺抽吸或
5、闭式引流； 胸壁软化：胸壁软化：局部加压包扎； 其他：其他：吸氧、保持呼吸道通畅、辅助呼吸、抗休 克、输液、输血等 治疗 有休克状态需在抗休克的前提下进一步 检查和治疗（纠正低血压）！ 张力性气胸应迅速从胸膜腔中放出气 体！ 颈部损伤吸气性呼吸困难需及时行气管 切开（纠正呼吸困难）！ 急诊开胸探查手术指征 1.胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管支气管损伤经胸膜腔引流严重肺裂伤或气管支气管损伤经胸膜腔引流 后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛 肺裂伤或支气管断裂；肺裂伤或支气管断裂； 4.食管破
6、裂食管破裂 5.胸腹联合伤胸腹联合伤 6.胸壁大块缺损胸壁大块缺损 7.胸内存留较大异物胸内存留较大异物 急诊室开胸探查指征 1.穿透性胸部损伤重度休克患者穿透性胸部损伤重度休克患者 2.穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞（颈静脉怒张，心在急性心脏压塞（颈静脉怒张，心 音遥远）音遥远） 预防预防 加强宣教，避免损伤。 肋骨骨折肋骨骨折 （Rib Fracture） 肋骨骨折是最常见的胸部损伤。肋骨骨折是最常见的胸部损伤。 以第以第47肋多见，可单根或多根肋骨肋多见，可单根或多根肋骨 骨折；同一根肋骨可发生一处或多骨折；同一根肋骨可发生一处或多 处骨折。
7、老年人因骨质疏松较易发处骨折。老年人因骨质疏松较易发 生。生。 病因病因 直接暴力：直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力：间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。 病理骨折：病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。 病理生理病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸。 换气 缺氧、CO2蓄积呼衰 多根多处肋骨骨折 胸壁软化胸壁软化(连枷胸连枷胸) 纵隔摆动纵隔摆动 静脉回流循环衰竭 临床表现临床表现 症状：症状：局部疼痛局部疼痛，深呼吸深呼吸、咳嗽及活动咳嗽及活动 时加剧时加剧。可有呼吸及循环障碍可有呼吸及循环障碍。 体征：体征：局部胸壁肿胀局部胸壁肿胀、压痛压痛、可有可有骨擦骨擦 感感；
8、胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者；胸廓挤压痛；多根多处肋骨骨折者 可有反常呼吸运动可有反常呼吸运动。皮下气肿皮下气肿、气胸气胸、 血胸等并发症表现血胸等并发症表现。 胸部胸部X线：线：显示骨折线显示骨折线、气胸气胸、血胸等血胸等。 治疗治疗 1、闭合性单处肋骨骨折：闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛重点是止痛、固定胸廓固定胸廓 和防治并发症和防治并发症。 固定：固定：大号伤膏药或宽胶布大号伤膏药或宽胶布 敷贴局部胸廓敷贴局部胸廓，有止痛效果有止痛效果。 止痛：止痛：镇痛药物及良好固定镇痛药物及良好固定。 防治并发症：防治并发症：鼓励咳嗽排痰。鼓励咳嗽排痰。 2、闭合性多根多处肋骨骨折：、闭合性多根
9、多处肋骨骨折： 控制反常呼吸运动控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能防止急性呼吸功能 衰竭衰竭。 胸壁软化范围小：胸壁软化范围小：止痛止痛 + + 局部加压包扎局部加压包扎。 胸壁软化范围大胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅反常呼吸运动或气道不畅 者者，需紧急处理：需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼 吸。吸。 胸壁反常呼吸运动的局部处理：胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固定法：包扎固定法：现场或较小范围者现场或较小范围者。 牵引固定法：牵引固定法： 大块胸壁软化或大块胸
10、壁软化或 包扎固定无效者包扎固定无效者。 内固定法：内固定法： 错位较大、病情严重者。错位较大、病情严重者。 3、开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折： 清创固定清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流胸膜穿破者需行闭式引流， 抗感染抗感染。 损伤性损伤性气胸气胸 （Traumatic Pneumothorax） 定义：定义： 胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸（PneumothoraxPneumothorax）。 病理：病理： 肺组织肺组织、支气管破裂支气管破裂 空气逸入胸膜腔；空气逸入胸膜腔； 胸壁伤口穿破胸膜胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入外界空气经伤口进入 胸膜腔胸膜腔。 分类：分类： 闭
11、合性、开放性、张力性。闭合性、开放性、张力性。 一、闭合性气胸一、闭合性气胸 （Close Pnrumothorax） 病因病理：病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸空气漏入胸 膜腔膜腔 伤侧负压伤侧负压 肺萎陷肺萎陷 病因病理：病因病理：肺大疱破裂 临床表现：临床表现： 小量气胸：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状； 大量气胸：大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健 侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。 X线：线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积 液。 治疗：治疗： 小量气胸：小量气胸： 不需治疗不需治疗，可于可于12周自行吸收；周自行吸收； 大量气胸：大量气胸： 胸
12、膜腔穿刺抽气或闭式引流胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预抗生素预 防感染防感染。 二、开放性气胸二、开放性气胸 （Open Pneuthorax ） 病因：病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口， 可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致 空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成 开放性气胸。开放性气胸。 病理生理：病理生理： 伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健 侧肺扩张受限 吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动 呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧 临床表现：临床表现： 症状：症
13、状：气促、呼吸困难、发绀、休克； 体征：体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹 风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消 失、气管纵隔向健侧移位。 X线：线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心 脏等纵隔移位。 急救处理：急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进 一步处理。一步处理。 进一步处理：进一步处理： 胸穿抽气减压胸穿抽气减压、给氧给氧、输血输血、补液补液、纠纠 正休克；清创正休克；清创、缝闭伤口缝闭伤口、闭式引流等闭式引流等。 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者， 应剖胸探查应剖胸探查，彻底止血彻底止血、清除异物清除异物、修复修复
14、 损伤损伤。 术后常规闭式引流术后常规闭式引流、抗感染抗感染、鼓励咳嗽鼓励咳嗽 排痰和早期活动排痰和早期活动。 胸膜腔闭式引流术：胸膜腔闭式引流术： 适应症：适应症： 气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、 排脓者； 切开胸膜腔者。 方法：方法： 定位： 液体腋中线或腋后线第68肋间； 气体锁骨中线第2肋间。 插管方法： 水封瓶： 观察与拔管： 水柱停止波动、无液体或气体排出， X线检查肺复张良好时可拔管。 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用 敷料固定。 三、张力性气胸三、张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax） 病因病理
15、：病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成 活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口 排出排出 腔内积气腔内积气 压力压力 伤伤 侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循呼吸循 环功能严重障碍及皮下气肿。环功能严重障碍及皮下气肿。 临床表现：临床表现： 症状：症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、 烦躁不安、昏迷、窒息感； 体征：体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮 下气肿、呼吸幅度； 触气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸
16、音消失。 X线：线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气 管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。 胸穿：胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可 好转，但不久又见加重。 急救处理：急救处理： 立即排气立即排气、降低胸膜腔内压力降低胸膜腔内压力。 方法： 急救急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋 间穿刺排气减压。 转运转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、 或连胶管接水封瓶。 正规处理：正规处理： 在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接 水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引 装置排气，促进肺复张。使用抗生素预 防感染。 拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可 拔除引流管。 长期
17、漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖 胸探查术，修补裂口。 损伤性损伤性血胸血胸 （ Traumatic Hemothorax） 病因病理：病因病理： 胸膜腔积血来源：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破 裂，心脏、大血管破裂。 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位 血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸 临床表现：临床表现： 小量血胸小量血胸（500ml以下以下）：无明显症状，X线示 肋膈角变钝或消失； 中量血胸中量血胸（0.51L）和大量血胸和大量血胸（1L以上以上）： 失血征：脉快、气促、血压等休克征； 积液征：
18、肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊 音、心界健移、呼吸音减弱或消失； X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位； 并气胸者可见液平面。 胸穿：抽出血液可确诊。 进行性血胸：进行性血胸： 脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补 液后，血压不升或升高后又迅速下降。 胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血 后，胸腔内积血又迅速增加。 闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。 重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。 血胸并感染：血胸并感染： 寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数； 胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常 500：1）、细菌培养（+）。 治疗：治疗： 1 1、非进行性血胸：非进行性血胸
19、：小量可自行吸收；积血 较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生 素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无 活动性出血。 2、进行性血胸：进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖 胸探查。 3、凝固性血胸：凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸， 清除积血和血块，防止感染和机化； 机化性血胸：机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除 血块和剥除纤维组织，使肺复张； 4、血胸并感染：血胸并感染：按脓胸处理。 肺挫伤（肺挫伤（ pulmonary contusion ） 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重 损伤，如连枷胸：损伤，如连枷胸： 也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、也可由爆
20、炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、 撞击肺组织所致，称为肺爆震伤撞击肺组织所致，称为肺爆震伤 肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实 质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉 积和炎性介质释放，积和炎性介质释放， 肺挫伤（肺挫伤（ pulmonary contusion ） 临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。痰及肺部啰音。 胸部胸部X线：创伤初期线：创伤初期X线表现不明显，而线表现不明显，而 伤后伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位小时变得明显：胸部损伤部位 深
21、面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散 在分布。在分布。 肺挫伤（肺挫伤（ pulmonary contusion ） 治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用 抗生素及肾上腺皮质激素。抗生素及肾上腺皮质激素。 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤 （ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘），甚至急性呼吸窘 迫综合征（迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。）。ARDS死亡率高达死亡率高达40 50。近年来
22、提倡采用保护性机械通气的策略。近年来提倡采用保护性机械通气的策略 （protective mechanic ventilation strategy）来）来 治疗治疗ARDS，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。 创伤性窒息创伤性窒息 病因病理：病因病理： 创伤性窒息由严重 挤压伤所致。 在胸部挤压瞬间伤 者声门突然紧闭，肺内 和气道内空气不能外溢， 胸膜腔内压力骤升，使 静脉血流挤压上半身， 引起头、颈、肩和上胸 部毛细血管破裂形成点 状出血。 临床表现：临床表现： 头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点， 结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻和 耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视 力障碍，严重者
23、可有昏迷、窒息、心搏 骤停。 治疗：治疗： 皮下瘀斑和出血点可自行恢复， 呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水 治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤 作相应处理。 肺爆震伤肺爆震伤 病因病理：病因病理： 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸 部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压 波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺 毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、 肺组织广泛渗出致肺水肿。 严重者可有肺裂伤、血胸和气胸；空 气栓塞等。 临床表现：临床表现： 肺水肿：肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者 可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。 脑气栓：脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚 至昏迷。 X线：线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积 液
24、征。 治疗：治疗： 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺 功能不全者予机械辅助呼吸； 合并其他损伤者作相应处理。 心脏损伤心脏损伤 一、心脏挫伤一、心脏挫伤 临床表现：临床表现： 症状体征：症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼 痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩 擦音； EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动 过速、早搏等； 实验室：实验室：CPK-MB、LDH等； 超声心动图：超声心动图：心脏结构功能改变。 治疗：治疗： 卧床休息、吸氧、心电监护、对症治 疗等。 二、心脏破裂二、心脏破裂 临床表现：临床表现： 心脏和心包破裂者：心脏和心包破裂者：大出血。失血性休克。 心脏破裂而心包无裂口或裂
25、口小而不通畅者：心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者： 心包压塞 急性循环衰竭。 心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、 少尿、脉快、血压、静脉压。 BACK三联征：三联征：静脉压升高； 心搏微弱、心音遥远； 动脉压降低。 治疗：治疗： 立即手术抢救。如有心包压塞，先行 心包穿刺减压。 胸腹联合伤胸腹联合伤 定义：定义： 胸部开放性或闭合性损伤又合并 腹腔内脏损伤和（或）膈肌破裂， 称为胸腹联合伤。 临床表现：临床表现： 多有腹痛、呕吐、 脉快、血压下降； 腹部有压痛、腹胀、 腹肌紧张、肝浊音上 界升高、腹部转移性 浊音等； X线见膈下积气或 膈疝征。 治疗：治疗： 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流， 改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度 决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌， 必要时行胸腹联合切口进行手术 谢谢！
