1、 第十五章第十五章 双相及相关障碍双相及相关障碍 概念 双相障碍（BPD）：是一类既有躁狂发作或 轻躁狂发作，又有抑郁发作的常见精神障 碍 反复出现心境和活动水平的明显改变，有 时表现为躁狂/轻躁狂发作，有时表现为抑 郁发作，发作间歇期相对正常。 流行病学 我国：1982年，年患病率0.076%，时点患 病率0.037%；2005年，月患病率0.2%。 西方国家：时点患病率0.06-1.31%（70、 80年代）。 可能与诊断分类标准不同、社会文化背景、 人群生物学特点等因素有关。 病因和发病机制 遗传因素：遗传度80% 生物学因素 1、生化研究（5-HT、NE、DA、Ach、GABA） 2、
2、神经内分泌功能失调 3、神经电生理研究 4、神经影像学研究 社会心理因素 ：应激性生活事件影响情绪 临床表现 躁狂发作 轻躁狂发作 抑郁发作 1、躁狂发作 心境高涨 思维奔逸 精力活动增强 躯体症状 其他症状 心境高涨 病人表现轻松、积极乐观、愉快、兴高采烈， 洋洋自得，喜形于色。病人常自称是“乐天 派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚 丽多采”。心境与内心体验相协调，“具有 感染力的欢快”。 部分病人可能表现为情绪反应不稳定、易激 惹，并且这种易激惹很容易转化为愤怒，可 因细小琐事或意见遭驳斥、要求未满足而暴 跳如雷，可出现破坏或攻击行为。 在心境高涨的背景上，自我感觉良好。感 到身体从未
3、如此健康，精力从未如此充沛。 才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己 的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观 念。 在此基础上可出现夸大及被害妄想。 思维奔逸 联想过程明显加快，自觉思维敏捷，概念 接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因 注意力分散，话题常随境转移，可出现观 念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子 开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想 赛跑”的体验。 自我评价过高，高傲自大，夸大观念或夸 大妄想，关系妄想、被害妄想。 精力活动增强 精力旺盛，兴趣范围很广，喜热闹、交往 多，主动与人亲近，与不相识的人也一见 如故。与人逗乐，活动明显增多，爱管闲 事，打抱不平，乱指挥训斥别人。凡事缺 乏深
4、思熟虑，任意挥霍钱财，兴之所致狂 购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽 终日多说，甚至声嘶力竭，却毫无倦意。 躯体症状 面色红润，双目有神，心率加快，瞳孔轻 度扩大和便秘等植物神经功能兴奋症状。 食欲、性欲增强，睡眠需求减少。 体重减轻。 其他 随境转移，自知力受损。 谵妄性躁狂：重度兴奋状态，活动紊乱， 攻击行为，意识障碍或出现错觉、幻觉及 思维不连贯等。 2、轻躁狂发作 躁狂发作临床表现较轻 不伴有幻觉、妄想等精神病性症状 患者社会功能有轻度的影响。部分患者 有时达不到影响社会功能的程度，一般 人常不易觉察。 3、抑郁发作 心境低落：高兴不起来，闷闷不乐、忧伤、 悲观、痛不欲生、绝望，兴趣
5、索然，晨重 夜轻。自我评价低，无用、无助、无望， 自责自罪，罪恶妄想。 思维迟缓：脑子迟钝、思路闭塞、联想困 难，言语减少，语速缓慢，声音低沉。 意志活动减退：行动迟缓，生活被动，不 想做事，回避社交，可达木僵状态。 认知功能损害：近记忆力下降，注意力障 碍，警觉性增高，抽象思维能力差，学习 困难，语言流畅性差，空间知觉、眼手协 调及思维灵活性等能力减退。 躯体或生物学症状 ：食欲减退、体重减轻； 性功能减退 ；睡眠障碍早醒 。 其他：人格解体 类别类别 双相障碍型：躁狂+抑郁 双相障碍型：轻躁狂+抑郁 环性心境障碍 环性心境障碍 心境持续不稳定，包括众多周期的轻度心 境低落和轻度心境高涨时期
6、。 通常开始于成年早起，呈慢性病程。 病程2年。 症状较轻，不符合抑郁发作与躁狂发作的 标准。 诊断要点 社会功能受损（工作、生活、社交、遵守 法律、法规的能力等）； 给自己或他人造成危害或不良后果； 病程：轻躁狂发作-4d、 躁狂发作-1w、 抑郁发作-2w 鉴别诊断 与精神分裂症或分裂情感性精神障碍 鉴别要点 何为原发症状 协调性的区别 病程特点 病前性格、遗传史等 躁狂发作与精神分裂症青春型 临床常见的是将青春型精神分裂症被误诊 为躁狂症，相反的情况也时有发生，这是因 为精神分裂症也可有循环病程，临床表现也 可有运动性兴奋。但精神分裂症经过几次发 病后，循环病程渐不明显，而呈慢性进行性
7、病程。临床相虽有兴奋躁动，但情感不是轻 松、愉快，而是喜怒无常，行为也多具冲动 性。 抑郁发作与精神分裂症 精神分裂症可伴有抑郁症状，但其情感反应以对周围 淡漠为主，缺乏抑郁内心体验，妄想内容也比较荒谬。 精神分裂症紧张型应与木僵型抑郁鉴别。前者精神症 状与环境不协调，常伴有违拗、紧张性兴奋。 精神分裂症后抑郁也应与抑郁发作鉴别，要点为 前者 系精神分裂症症状部分缓解后出现的抑郁症状。 治疗 治疗原则 躁狂发作的药物治疗 双相抑郁的药物治疗 电抽搐治疗 心理治疗 双相障碍的治疗原则 综合治疗原则 药物治疗、物理治疗、心理治疗及危机干预等 长期治疗原则（全病程）治疗 急性期治疗（68周） 巩固期
8、治疗（抑郁发作46个月；躁狂发作23个月） 维持期治疗（23年） 药物治疗 心境稳定剂为基础治疗药物 定义：能有效控制躁狂和/或抑郁发作， 但不会引起转相、变频；长期使用可有效预 防躁狂和/或抑郁的复发。 -传统药：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平 -新型药：拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神 病药物。 躁狂发作的药物治疗 碳酸锂是躁狂发作的首选药。有效率80%，治疗 血药浓度0.8-1.2mmol/L，维持0.6-0.8mmol/L。 抗惊厥药（丙戊酸盐、卡巴西平）对急性躁狂和 快速循环型可能比锂盐好，两药也可联用。 非典型抗精神病药如奥氮平、喹硫平、利培酮、 阿立哌唑、氯氮平等，典型抗精神病药氯丙嗪、
9、 氟哌啶醇也能有效控制兴奋躁动，但不具有心境 稳定剂的作用。 双相抑郁的药物治疗 心境稳定剂：锂盐、拉莫三嗪 第二代抗精神病药：喹硫平、奥氮平 抗抑郁剂：仍有争议 电抽搐治疗 重症躁狂发作 严重消极企图的抑郁发作时 锂盐治疗无效者 心理治疗 个体、集体 第十六章 抑郁障碍 概念 是以情绪或心境低落为主要表现的一组疾 病的总称，伴有不同程度的认知和行为改 变，可有幻觉妄想等精神病性症状。常会 反复发作，间歇期可完全缓解，部分患者 有残留症状。 病因和发病机制 遗传因素：2-4倍 神经生化机制（5-HT、NE、DA） 神经内分泌功能失调 神经可塑性异常 神经电生理异常 脑影像学异常 社会心理因素
10、社会心理因素 愤怒被压抑-抑郁； 不良认知：自我评判、自我扭曲、自我否定、 自我挫败 应激性生活事件与抑郁关系较为密切。 抑郁患者经历不幸事件的次数是正常对照组的3倍 抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化 临床表现 心境低落：高兴不起来，闷闷不乐、忧伤、 悲观、痛不欲生、绝望，兴趣索然，晨重夜 轻。自我评价低，无用、无助、无望，自责 自罪，罪恶妄想。 思维障碍： 思维联想障碍（思维迟缓）：脑子迟钝、思路闭塞、联想 困难、言语减少，语速缓慢，声音低沉 思维内容障碍：自责自罪、罪恶妄想、贫穷妄想 意志活动减退：行动迟缓，生活被动，不想 做事，回避社交，可达木僵状态。 认知功能损害：近记忆力下降，注
11、意力障 碍，警觉性增高，抽象思维能力差，学习 困难，语言流畅性差，空间知觉、眼手协 调及思维灵活性等能力减退。 躯体或生物学症状 ：食欲减退、体重减轻； 性功能减退 ；睡眠障碍早醒 。 其他：人格解体 分型 重性抑郁障碍 持续性抑郁障碍（心境恶劣） 物质/药物所致的抑郁障碍 由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍 破坏性心境失调障碍 经前期烦躁障碍 诊断 ICD-10 病程：2 周 首次发作的抑郁障碍 复发性抑郁障碍 鉴别诊断 痴呆：抑郁性假性痴呆 精神分裂症：情感协调？妄想荒谬？抑郁 内心体验？紧张性木僵与抑郁性木僵？ 创伤后应激障碍：心因性木僵 双相抑郁：躁狂/轻躁狂发作史 居丧反应：3个月 治疗
12、 治疗原则 常用抗抑郁药 心理治疗 电抽搐治疗 治疗原则 抗抑郁药为治疗的主要方式 诊断要确切，避免漏诊误诊 因人而异地个体化合理用药 尽可能单一用药，足量足疗程（46周）， 逐步增量，尽可能采用最小有效量 治疗前患者及家属知情同意 积极治疗共患病如躯体疾病、药物依赖等 治疗策略 急性期治疗：24周起效，68周无效改药 巩固期治疗：从症状完全缓解后，应持续治疗 4-6个月，在此期间患者病情不稳定，复燃风 险较大 维持期治疗：首次发作 6 个月，2次发作2-3 年，2次以上的发作长期治疗。 常用抗抑郁药物 MAOI：苯乙肼、超苯环丙胺、吗氯贝胺 TCA：丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平、马普
13、替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲 林 、氟伏沙明 、西酞普兰 SNRI(5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛 NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑 酮 NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品 其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰 心理治疗 有利于提高药物治疗依从性、疗效、预防复 发、改善生活质量。 支持性心理治疗 人际心理治疗 认知行为治疗 家庭治疗 电抽搐治疗 严重消极自杀企图的患者 抗抑郁药治疗无效或不耐受的患者 伴有精神病性症状 抑郁性木僵 极度兴奋、躁动、冲动伤人 躯体情况不明确，不适于用抗抑郁剂 812次为一疗程 重复经颅磁刺激治疗 rTMS 是非药物治疗的重要手段之一 预防复发 复发危险因素 患者相关因素：年龄、家族史 疾病相关因素：复发次数、残留症状 药物相关因素：药物疗效、依从性 社会心理因素：生活事件、家庭和社 会支持 THE END
