1、外科学 食管疾病食管疾病 侯伟 濮阳市油田总医院胸外科 Diseases of the Esophagus 大纲要求大纲要求1 第二十七章 食管疾病 目的和要求： （一）掌握食管癌的致病诱因、临床表现 、诊断方法、治疗原则。 （二）熟悉食管癌的病理及鉴别诊断。 大纲要求大纲要求2 讲授内容：讲授内容： 食管癌的流行病学食管癌的流行病学、病因病因、病理病理、临床表临床表 现现、诊断方法诊断方法、鉴别诊断和治疗原则鉴别诊断和治疗原则。 自学内容：自学内容： （一一）腐蚀性食管烧灼原因腐蚀性食管烧灼原因、病理演变病理演变、 诊断及治疗原则诊断及治疗原则。 （二二）贲门失弛缓症的病因贲门失弛缓症的病因
2、、病理改变病理改变、 临床表现临床表现、诊断及治疗原则诊断及治疗原则。 （三三）食管憩室的分类食管憩室的分类、临床表现临床表现、诊断诊断 方法方法、鉴别诊断鉴别诊断、治疗原则治疗原则、手术方法手术方法。 （四四）常见的食管良性肿瘤及治疗方法常见的食管良性肿瘤及治疗方法。 概述概述 食管的解剖学特点食管的解剖学特点 连接咽与胃之间的一条肌性器官连接咽与胃之间的一条肌性器官; ; 三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处 和穿经膈食管裂孔处和穿经膈食管裂孔处; ; - -食管的血供：自胸主动脉直接分支食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供垂直供 应应。 两个弯曲
3、两个弯曲; ; 组织学特点组织学特点 与其他消化道结构不同：缺乏浆膜与其他消化道结构不同：缺乏浆膜 解剖解剖( (anatomy) ) 食管是连接咽与胃之间 的长管状的肌性器官， 长约2530cm，门齿距 食管入口约15cm，终止 于腹腔内的胃食管连接 部。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 第第2020章章 食管疾病食管疾病 解剖解剖( (anatomy) ) 在解剖学上，一般将食管 划分为颈段、胸段（胸上、 胸中和胸下段）以及腹段 三个部分。食管三个狭窄， 即咽部、食管与左主气管 处及膈肌。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 成人食管长度成人食管长度 食管分为：颈食管分为：颈 胸胸 腹
4、三部分腹三部分。全长全长 25253030cmcm 内窥镜下自上颌门齿：内窥镜下自上颌门齿： 至食管起始部平均长度：至食管起始部平均长度：1515cmcm ； 至气管分叉处平均长度：至气管分叉处平均长度：2525cmcm ； 至食管下端食管胃黏膜移行部至食管下端食管胃黏膜移行部 的平均长度：的平均长度：4040cmcm。 食管分段标准（食管分段标准（UICCUICC，19971997） 颈段：门齿至咽15cm ；咽入口至胸骨柄上缘平 面，距上门齿18cm； 胸段分三段： 上段：胸骨柄上缘至气管分叉平面，距上门 齿24cm； 中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的 上半，其下界约距上门齿32cm
5、； 下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的 下半，其下界约距上门齿40cm； 组织结构组织结构 食管壁具有四层 组织结构，即粘 膜层、粘膜下层、 肌层与外膜。 食管肌层由横纹 肌和平滑肌构成。 食管外膜为疏松 结缔组织，而非 典型消化道的浆 肌层。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 血液供应血液供应( (blood supply) ) 食管的动脉血液供应非 常丰富，其特点是分段 性、多支性、多源性、 分支细小，来自颈、 胸、腹不同来源的血 管，在食管壁内和壁 外互相吻合。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 食管功能食管功能( (esophageal function) ) 主要功能是输送食
6、物 到胃内。 食管上下两端分别存 在食管上括约肌和食 管下括约肌。 功能分别为阻止空气 由咽进入食管和防止 胃内容物反流到食管。 上括约肌上括约肌 下括约肌下括约肌 第第2020章章 食管疾病食管疾病 病例病例( (Case report) ) 男性60岁，既往健 康，近一月来出现 进食梗噎感，并逐 渐加重，现仅能进 半流食，无胸痛及 声嘶。体检：双锁 骨上淋巴结无肿大。 A 60-year-old male patient was admitted to our hospital because of dysphagia (difficult swallowing ) for one mon
7、th and gradually increased in severity. He can only eat soft or semi-solid food at present. No hoarse and chest pain were noticed. Physical examination on admission: no palpable lymph nodes were detected in the supraclavicular areas. 第第2020章章 食管疾病食管疾病 问题一问题一( (Question one) ) 该患者进一步诊断首 选方法是： A. 食管吞钡
8、X线检查 B. 胸部核磁共振检查 C. 胸部CT检查 D. 胸部平片检查 E. 放射性同位素检查 First choice for diagnosis: A. Barium swallow B. MRI(magnetic resonance imaging) C. CT scan (computer tomography) D. Chest radiography (plain film) E. Radioactive test 第第2020章章 食管疾病食管疾病 问题二问题二( (Question two) ) 该患者的诊断首先考 虑什么？ A. 食管炎 B. 食管癌 C. 贲门失弛缓症 D
9、. 食管憩室 E. 食管静脉曲张 What is your diagnosis? A. Esophagitis B. Esophageal carcinoma C. Achalasia D. Esophageal diverticular E. Esophageal varices 第第2020章章 食管疾病食管疾病 问题三问题三( (Question three) ) 该患者经检查发现食 管下段病变长约3cm， 首选治疗应是： A. 放射治疗 B. 手术治疗 C. 化学治疗 D. 抗炎治疗 E. 免疫治疗 Diagnosis was carcinoma of lower third esop
10、hagus .The choice of treatment is : A.Radiotherapy B. Surgery C. Chemotherapy D. Anti-infection E. Immunotherapy 第第2020章章 食管疾病食管疾病 概概 述述 食管癌是全球第九大恶性肿瘤，每年有15万人死 于本症。我国属高发和死亡率高的国家之一，高 发区的死亡率可达32/10万。五十年代以来，我国 对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因 研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 流行病学流行病学( (epidemiology) ) 我国是
11、世界上食管癌高发地区之一，高发区主要 在华北的山区，河南、河北、山西等地，集中在 太行山南麓、晋冀豫三省交界处为中心，向四周 呈同心圆状扩展。该地区年平均死亡率超过100 10万者有19个县市。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 病因学病因学( (aetiology) ) 食管癌的发病原因虽无明确定论，但吸烟和饮酒 是重要因素，其他主要致病因素还有：亚硝胺 类及霉菌毒素；缺乏某些微量元素及维生素； 不良饮食习惯；食管癌遗传易感因素。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 组织学分类组织学分类( (histology) ) 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)：95以上的
12、食管肿 瘤是鳞状细胞癌。 腺癌(adencarcinoma）：发生率为0.85，包括单纯腺 癌、腺棘癌（兼有腺癌及鳞状细胞癌的特征）囊性腺样癌 及粘液表皮样癌。 未分化癌（undifferentiated carcinoma)：很少见，可 能起源于鳞状上皮，癌细胞较小，类似肺的燕麦细胞癌， 恶性程度高。 其它罕见的癌肉瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床病理分型临床病理分型( (pathologypathology) ) 早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片 作为依据。 糜烂型：黏膜表面轻度糜烂，四
13、周轻度隆起，边界清楚， 形状不规则。 斑块型：黏膜隆起粗糙斑块状， 黏膜皱襞变粗或中断，病变范围 较大，有时累及食管全周，与正 常粘膜分界清晰。 乳头型或隆起型：肿瘤呈乳头或 息肉明显隆起，向腔内突，体积小， 边界清晰。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床病理分型临床病理分型( (pathology) ) 中晚期食管癌的分类： 髓质型：局部食管壁明显增厚，侵犯全层，形成不 规则狭窄，表现呈深浅不一的溃疡，向腔内腔外生 长并累及周围器官，此型最为多见，约占60。 蕈伞型：癌肿呈卵圆型蘑菇状，向管腔突出，边缘 隆起外翻，界限清楚，表面有浅溃疡，肿瘤多侵犯 食管壁的一侧，较少累及周围器官。此型
14、也较多见， 约占15，手术切除率高。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床病理分型临床病理分型 溃疡型：肿瘤呈一深溃疡，边缘不齐，穿入管壁，深入肌 层甚至引起食管穿孔，常累及周围组织，肿瘤侵犯食管壁 的一侧。此型约占12。 缩窄型：癌肿呈明显的环形狭窄，累及食管全周，引起梗 阻，其上端食管扩张，病变范围一般均在5厘米以下，但 临床症状显著，手术效果差，此型约占10。 腔内型：肿瘤呈圆形息肉向内突出，有时带蒂，瘤体可很 大，表面有糜烂、溃疡，侵犯食管壁一部分。手术切除率 高，此型最少。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床表现（临床表现（clinical features) ) 早期表现
15、：无明显吞咽困难，主要为进食物 时食物过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有 梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床表现（临床表现（clinical features) ) 早期食管癌早期食管癌X X线检查不易发现，如用稀钡浆，线检查不易发现，如用稀钡浆， 多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜多轴透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜 增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及 局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。局灶性小充盈缺损）可能发现早期食管癌。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床表现（临床表现（clinical
16、 features) ) 中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚 可经水送下，随后发展为不能进半流食、 流食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨 后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可 在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 临床表现（临床表现（clinical features) ) 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可 在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出 现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进 食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿 透大血管可出现致死性大呕血。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 X X线检查线检查 食管X线钡餐检查是诊断食管 癌最主要的方法之
17、一，对于中 期食管癌单凭X线检查其诊断 正确率可达95以上。X线主 要表现为食管充盈缺损，黏膜 纹理破坏，管腔狭窄、不规则， 近端食管扩张等征象。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 早 期 食 管 癌 早 期 食 管 癌 第第2020章章 食管疾病食管疾病 中晚期食管癌中晚期食管癌 第第2020章章 食管疾病食管疾病 拉网细胞学检查拉网细胞学检查 食管癌通过拉网法取脱落细胞检查，其阳 性率可达90以上，对于发现及诊断早期 食管癌是一种重要可靠的手段。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 内窥镜检查内窥镜检查( (endoscopy) ) 内窥镜检查能直接观察 食管黏膜的病变情况， 通过刷检及
18、活体组织切 片能明确诊断，对于中 晚期食管癌的确诊率可 达100，早期食管癌的 诊断也比X线检查有明显 优越性。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 经食管超声内镜检查经食管超声内镜检查( (EUS) ) 判断肿瘤侵犯深度。 食管壁在EUS下可分 为5层。 肿瘤侵犯前3层为 T1 , 前4层为 T2， 前5层为T3，肿瘤与 邻近结构间无间隙为 T4。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUSEUS 食 管 分 层 示 意 图 食 管 分 层 示 意 图 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUS诊断食管癌诊断食管癌 （T T1 1期）期） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUS诊断食管癌
19、诊断食管癌 （T T2 2期）期） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUS诊断食管癌诊断食管癌 （T T3 3期）期） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUSEUS诊断食管癌诊断食管癌 （T T4 4期）期） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUS诊断食管癌诊断食管癌 （T T3 3N N1 1期）期） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 EUS引导下淋巴结细针穿刺引导下淋巴结细针穿刺 第第2020章章 食管疾病食管疾病 胸部胸部CT扫描扫描( (CT scan) ) 显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及显示食管癌向腔外扩展情况、局部淋巴结转移及 肝转移等能提供全面的资料肝转
20、移等能提供全面的资料，但CT检查对于肿瘤 浸润与粘连以辨别，CT在诊断食管癌的患者中无 明显优越性，更非绝对需要。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 胸部胸部CT扫描扫描( (CT scan) ) 第第2020章章 食管疾病食管疾病 胸部胸部CT扫描扫描( (CT scan) ) 第第2020章章 食管疾病食管疾病 胸部胸部CT扫描扫描( (CT scan) ) 第第2020章章 食管疾病食管疾病 CT 显 示 食 管 癌 主 动 脉 受 侵 显 示 食 管 癌 主 动 脉 受 侵 第第2020章章 食管疾病食管疾病 CT 显 示 食 管 癌 周 围 脂 肪 显 示 食 管 癌 周 围 脂
21、肪 包包 绕绕 第第2020章章 食管疾病食管疾病 PET(positron emission tomography） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 国际国际TNM分期分期( (TNM staging) ) 20092009年国际食管癌年国际食管癌TNMTNM分期标分期标 准如下：准如下： TT原发肿瘤原发肿瘤 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或 黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜） T4 肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 国际国际TNM分期分期 N
22、N-局部淋巴结局部淋巴结 Nx 无法确认区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-2枚区域淋巴结转移 N2 3-6枚区域淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结转移 M M-远处转移远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移 注：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴 结不属于区域淋巴结，而为远处转移 第第2020章章 食管疾病食管疾病 鉴别诊断鉴别诊断 食管癌的诊断是一般无困难，有时需与下列疾病 进行鉴别： 反流性食管炎 贲门失弛缓症 良性疤痕狭窄 食管平滑肌瘤 食管憩室 上述疾病有的结合病史可以鉴别，但大多数依靠 X线及食管镜检查来作出明确诊断。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 治疗治疗( (t
23、reatment) ) 强调早发现、早诊断、早治疗 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗： 包括手术、放疗、化疗等。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗( (surgical treatmentsurgical treatment) ) 手术目前仍是食管癌的手术目前仍是食管癌的 首选方法首选方法，根据病变的 范围及侵犯程度，手术 包括根治性切除及姑息 性切除。 esophagectomy 第第2020章章 食管疾病食管疾病 适应证适应证( (indications) ) 、期和部分期食管癌； 放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手 术者； 全身情况良好，有较好的心肺功能储备；
24、 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全 身状况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤 体缩小后再手术。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 禁忌证禁忌证( (contraindications) ) 期及部分期食管癌； 有严重心肺功能不全，不能耐受手术； 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗( (surgical treatment) ) 根治手术为切 除食管，利用 胃、结肠带蒂 或游离的空肠 重建食管通道 手术。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗( (surgical treatment) ) 食管替代物：胃、结肠、带蒂或游离的空肠。 手术路径：左胸、右胸+腹
25、部+颈部、左侧胸腹联 合、腹部（经食管裂孔） 第第2020章章 食管疾病食管疾病 食管癌根治、食管癌根治、 空肠代食管术空肠代食管术 第第2020章章 食管疾病食管疾病 食管癌根治、食管癌根治、 结肠代食管术结肠代食管术 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗 主动脉弓下吻合主动脉弓下吻合 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗 主动脉弓上吻合主动脉弓上吻合 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗 颈部吻合颈部吻合 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗( (surgical treatment) ) 非开胸食管癌切 除术食管内翻拔 脱术
26、食管钝性分 离切除术，颈胸 骨部分劈开。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 经 食 管 裂 孔 食 管 切 除 术 经 食 管 裂 孔 食 管 切 除 术 第第2020章章 食管疾病食管疾病 经 食 管 裂 孔 食 管 切 除 术 经 食 管 裂 孔 食 管 切 除 术 第第2020章章 食管疾病食管疾病 经 食 管 裂 孔 食 管 切 除 术 经 食 管 裂 孔 食 管 切 除 术 第第2020章章 食管疾病食管疾病 外科治疗外科治疗( (surgical treatment) ) 对一些晚期食管癌已 无法切除乾，应考虑 作转流手术或胃、空 肠造瘘术等，以解决 进食困难、维持营养， 争取再
27、作其他治疗。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 放射治疗放射治疗( (radiotherapy) ) 放射治疗对鳞癌、未分化癌效果较好，腺癌作用 较差。对于一些不适于手术的晚期食管癌，或病 人拒绝手术者可进行放射治疗。某些较晚期的食 管癌可先放射治疗，在肿瘤缩小后再手术治疗。 近年来尚有近距离后装机腔内放射治疗，如结合 外照射可望提高疗效。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 化学治疗化学治疗( (chemotherapy) ) 单纯化疗对食管癌作用较差，目前采用化学药物、 中医中药及免疫药物治疗相结合的办法，不仅可 使症状缓解，而且可使部分患者瘤体缩小，从而 延长生命。 第第2020章章
28、食管疾病食管疾病 综合治疗综合治疗 ( (multi-modality therapy) ) 众多资料表明，任何单一的治疗方法均不理想， 目前对食管癌的治疗采取以手术治疗为主，结合 放疗、化疗、药物治疗以及冷冻、激光、微波等 综合性治疗。特别强调早期诊断、早期治疗才能 进一步提高远期疗效。 第第2020章章 食管疾病食管疾病 参考书参考书 陈孝平、汪建平主编外科学第8版（人 民卫生出版社，2013） 李辉主编：现代食管外科学（人民军 医出版社，2004年） 李辉主编:胸外科学(北京大学医学出 版社，2010年） 李辉主译：胸外科手术图谱(北京大学 医学出版社，2012年） 第第2020章章 食管疾病食管疾病
