1、第 二 节 疼 痛 （pain) 疼疼 痛痛 概述 一疼痛是临床常见症状 一疼痛具有保护作用 二疼痛可致生理功能紊乱，甚至休 克 发生机制 疼痛疼痛 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 游离神经末梢游离神经末梢 致痛物质致痛物质 各种各种 刺激（物理或化学性）刺激（物理或化学性） 一 K+ 二H+ 三组胺 四5-羟色胺 五缓激肽 六前列腺素 致痛物质：引起疼痛的刺激物致痛物质：引起疼痛的刺激物 头面：三叉神经 三叉神经丘脑束 躯干：外周神经 内脏：交感神经 脊髓后根 气管、食管：迷走神经 大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区 大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区 脊 髓 丘 脑 束 脊 髓 丘
2、脑 束 痛觉传导途径痛觉传导途径 分类及特点 按发生部位及传导途径分为： 一皮肤痛 二内脏痛 三牵涉痛 四深部痛 皮肤痛 烧灼痛烧灼痛 刺痛刺痛 快快 痛痛 慢慢 痛痛 尖锐尖锐 定位清楚定位清楚 强烈难忍强烈难忍 定位不明确定位不明确 伴有改变伴有改变 （情绪、心血管、呼吸）（情绪、心血管、呼吸） 内脏痛 真性内脏痛： 牵拉、缺血、痉挛、炎症刺激 （内脏） 钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 缓慢而持续 定位不准 分辨力差 体腔壁痛：炎症、压力、摩擦、牵拉刺激 （体腔壁层痛：胸膜、腹膜） 牵涉痛 概念：指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某 一部位也发生痛感 意义：有助于判断内脏病变部位， 如：
3、胆囊疾病时的右肩痛 心绞痛时的左上肢内侧痛。 深部痛 一肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛 二机械与化学性刺激、肌肉缺血 疼痛划分为10级，0级为无痛，10级为剧痛 三叉神经痛、带状疱疹神经痛、癌性疼痛 严重腰椎间盘突出症 重度：重度烧伤、分娩、血管性头痛 中度：扭伤、网球肘 轻度 10 8-9 7-8 4-6 0-3 临床常见的几种疼痛 一头 痛 二胸 痛 三腹 痛 病病 因因 1 1、颅内病变：颅内病变： 2 2、颅外病变：颅外病变： 3 3、全身性疾病：、全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒、其他急性感染、心血管疾病、中毒、其他 4 4、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛、神经官能症：神经衰
4、弱及癔病性头痛 颅内病变颅内病变 1 1、感染：、感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2 2、血管病变：、血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑 病、病、 脑供血不足、脑血管畸形脑供血不足、脑血管畸形 3 3、占位性病变：、占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病颅内肿瘤、寄生虫病 4 4、颅脑外伤：、颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内 血肿、血肿、 脑外伤后遗症脑外伤后遗症 5 5、其他：、其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫 颅外病变颅外病变 1、颅骨疾病：、颅骨
5、疾病：颅骨肿瘤颅骨肿瘤 2、颈椎病及其他颈部疾病、颈椎病及其他颈部疾病 3、神经痛：、神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛 临床表现临床表现发病情况发病情况 起病急，合并发热 持续剧烈疼痛 ，意识障碍，无发热 长期反复发作性，或搏动性 慢性进行性，合并颅内压增高 青壮年慢性头痛，无颅内压增高 感染性疾病 脑血管性疾病 血管性头痛 神经官能症 颅内占位性疾病 肌紧张性头痛 临床表现临床表现头痛部位头痛部位 偏头痛或丛集性头痛 颅内病变 高血压性 全身性疾病、颅内感染 蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎 眼源性
6、疼痛 一侧 位置深且弥散 额部或全头 全头 合并颈部疼痛 表浅，局限于眼部、 额部或颞部 临床表现临床表现头痛程度及性质头痛程度及性质 三叉神经痛 脑膜刺激 偏头痛、神经性 重 脑肿瘤 中 轻 高血压性 发热性 血管性 搏动性 神经痛 电击样 肌肉收缩性 重压感 紧固感 临床表现临床表现出现时间与持续时间出现时间与持续时间 颅内占位性病变 鼻窦炎 丛集性头痛 女性偏头痛 清晨加剧 清晨或上午 晚上 可能与月经周期有关 临床表现临床表现加重或缓解的因素加重或缓解的因素 咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头咳嗽、俯身、打喷嚏、摇头 可加重可加重 直立位可缓解直立位可缓解 活动颈部加剧活动颈部加剧 使用麦角新碱
7、可缓解使用麦角新碱可缓解 按摩颈部可缓解按摩颈部可缓解 高血压性、颅内感染性、 血管性、颅内肿瘤 丛集性 颈肌急性炎症 偏头痛 颈肌痉挛 伴随症状（一）伴随症状（一） 1 1、同时伴剧烈呕吐、同时伴剧烈呕吐 2 2、伴眩晕、伴眩晕 3 3、伴发热、伴发热 4 4、慢性进行性头痛伴精神症状、慢性进行性头痛伴精神症状 5 5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍、慢性头痛突然加剧伴意识障碍 颅内压增高 小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足 全身感染性疾病或颅内感染 颅内肿瘤 脑疝 伴随症状（二）伴随症状（二） 6、伴视力障碍 7、伴脑膜刺激症 8、伴癫痫发作 9、伴神经功能紊乱 青光眼或脑瘤 脑膜炎 脑血管畸形、脑
8、内寄生虫病或肿瘤 神经功能性头痛 胸胸 痛痛 发生机制发生机制 病因病因 临床表现临床表现 伴随症状伴随症状 病病 因因 1 1、胸壁疾病：、胸壁疾病： 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 带状疱疹带状疱疹 肋间神经炎肋间神经炎 2 2、心脏与大血管疾病、心脏与大血管疾病 冠心病冠心病 主动脉夹层主动脉夹层 心包炎心包炎 3 3、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病 胸膜炎胸膜炎 气胸气胸 支气管炎支气管炎 肺栓塞肺栓塞 4 4、纵隔疾病、纵隔疾病 纵膈气肿纵膈气肿 纵膈肿瘤纵膈肿瘤 5 5、其他：、其他：食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、 食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等食管裂孔疝、膈下脓肿脾梗塞等 临床表现临床表现
9、发病年龄发病年龄 青壮年 中老年 结核性胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 心肌病 风心病 心绞痛 心梗 支气管肺癌 临床表现临床表现胸痛部位胸痛部位 带状疱疹 可见沿肋间神经分布的成族水泡，不 超过中线 肋软骨炎 第一二肋软骨隆起，有压痛 心绞痛、心梗 胸骨后、心前区、剑下，有牵涉痛 夹层动脉瘤 胸背部，向下放射至腹部、腹股沟 胸膜炎 胸部两侧 食管、纵膈病变 胸骨后 肝胆疾病 右下胸部 临床表现临床表现胸痛程度及性质胸痛程度及性质 带状疱疹 刀割样、烧灼样 食管炎 烧灼样 肋间神经痛 阵发样刺痛或灼痛 心绞痛 压榨样、重压窒息感 心梗 疼痛更剧烈，伴有濒死感 气胸 早期撕裂样疼痛 夹层动脉瘤 胸背
10、部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死 胸部剧痛、绞痛，伴呼吸困难或发绀 临床表现临床表现持续时间持续时间 阵发性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血引起 的疼痛，如心绞痛 持续性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死 如心梗 临床表现临床表现影响因素影响因素 心绞痛 劳力或精神紧张时 诱发 休息或含服硝酸酯类药 物1-2min可缓解 心肌梗死则无效 食管疾病 进食时发作或加剧 服用抗酸剂或动力药物 可缓解 胸膜炎 心包炎 咳嗽或用力呼吸时 加剧 伴随症状伴随症状 1 1、伴苍白、大汗、休克、伴苍白、大汗、休克 2 2、伴有咳嗽、咳痰、发热、伴有咳嗽、咳痰、发热 3 3、咯血、咯血 3 3、伴呼吸困难、伴呼吸困难 4 4、伴吞咽
11、难、伴吞咽难 心肌梗死、主动脉夹层 气管、支气管、肺部疾病 肺栓塞 支气管肺癌 大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液 食道疾病 是临床极其常见的症状，也是促使病人就是临床极其常见的症状，也是促使病人就 诊的主要原因。诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。外疾病及全身性疾病也可引起。 腹腹 痛痛（abdominal painabdominal pain） 临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、 病程长短分为病程长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛 1、腹腔器官急性炎症 5.腹腔内血管阻塞 2
12、、空腔脏器阻塞或扩张 6.腹壁疾病 3、脏器扭转或破裂 7.胸腔疾病所致的牵涉痛 4、腹膜炎症 8.全身性疾病所致的腹痛 急性腹痛病因急性腹痛病因 慢性腹痛病因慢性腹痛病因 1、腹腔脏器的慢性炎症 5、脏器包膜的牵张 2、空腔脏器的张力变化 6、中毒与代谢障碍 3、胃、十二指肠溃疡 7、肿瘤压迫及浸润 4、腹腔脏器的扭转或梗阻 8、胃肠神经功能紊乱 1 1、腹痛部位、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。 临床表现 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 疼
13、痛多在右上腹疼痛多在右上腹 急性阑尾炎急性阑尾炎 痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc Burney点点 小肠疾病小肠疾病 疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周 结肠疾病结肠疾病 疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 疼痛在下腹部疼痛在下腹部 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或 部位不定部位不定 腹痛的性质和程度与病变性
14、质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。 2、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度 1、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 2、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 3、阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 急性胃炎、急性胰腺炎 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石 绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断 肠绞痛肠绞痛 多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐 、腹泻或、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛胆绞痛 位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛右背与右肩胛 或
15、墨菲征阳性或墨菲征阳性 肾绞痛肾绞痛 位于腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股 质质 、红细胞等、红细胞等 沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿 内侧内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点 4、阵发性剑突下钻顶样疼痛 5、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 6、隐痛或钝痛 7、胀痛 胆道蛔虫症 急性弥漫性腹膜炎 多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 实质脏器的包膜牵张所致 胆囊炎或胆石症发作前常有胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物进油腻食物历史，历史， 急性胰腺炎发作前则有急性胰
16、腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食史。史。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者 可能是可能是肝、脾破裂肝、脾破裂所致。所致。 3 3、诱发因素、诱发因素 餐后痛餐后痛 胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；所致； 饥饿痛呈周期性、节律性可能饥饿痛呈周期性、节律性可能十二指肠溃疡十二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与宫内膜异位者腹痛与月经周期月经周期有关；有关； 卵泡破裂者发作在卵泡破裂者发作在月经间期月经间期。 4 4、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系 伴随症状 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，腹痛伴有发热寒战者显示有炎
17、症存在， 见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。 腹痛腹痛 伴伴 休克休克 同时有贫血者同时有贫血者 无贫血者无贫血者 见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 肠扭转、肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器 破裂（如肝破裂（如肝 脾或异位妊娠脾或异位妊娠 破裂）；破裂）； 伴呕吐者伴呕吐者食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃
18、肠道梗阻； 伴反酸、嗳气者伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。 腹痛伴血尿者可能腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病如结石为泌尿系统疾病如结石 病例：患者，男，病例：患者，男，65岁，腹痛岁，腹痛1天天 临床特点：临床特点： 发病的情况，疼痛部位，疼痛的性质与特点，发病的情况，疼痛部位，疼痛的性质与特点， 牵涉或放射痛的部位，诱发与缓解的因素合并牵涉或放射痛的部位，诱发与缓解的因素合并 症状症状 相关病史相关病史 个人史（职业、接触史等）个人史（职业、接触史等） 诊疗经过诊疗经过
