1、 胸痛 chest pain 福建医大附一医院福建医大附一医院 邱慧青邱慧青 疼痛疼痛 是损害性剌激作用于机体时所产生是损害性剌激作用于机体时所产生 的一种复杂（难受）的感觉，常伴有不的一种复杂（难受）的感觉，常伴有不 愉快的情绪活动和机体的防卫反应。愉快的情绪活动和机体的防卫反应。 皮肤痛：皮肤痛： （躯体痛：（躯体痛：somatic pain) 在体表有明显的定位。在体表有明显的定位。 皮肤损伤可发生两种不同性质的疼痛皮肤损伤可发生两种不同性质的疼痛 “双重痛感双重痛感” 快痛：快痛：首先出现的一种尖锐的剌痛首先出现的一种尖锐的剌痛 慢痛：慢痛：12s后出现一种烧灼样痛后出现一种烧灼样痛
2、内脏痛：内脏痛：(visccceral pain) 体表定位不明显体表定位不明显 引起内脏痛的刺激是突然牵拉或扩张，痉 挛或强烈的收缩，特别是当伴有局部缺血 时，化学刺激，机械性刺激。发炎的脏器 或组织对引起疼痛的刺激尤为敏感。 胸痛 化化 学学 、 物物 理理 因因 素素 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维 支配主动脉的交感神经纤维支配主动脉的交感神经纤维 支配气管与支气管的迷走神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维 膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维 胸胸 痛痛 牵涉痛：（牵涉痛：（referred pain） 起源于起源于内脏疾病内脏疾病的痛觉的痛觉 冲动可
3、产生疼痛感，冲动可产生疼痛感，定位定位 于体表于体表，且常位于罹患脏，且常位于罹患脏 器的器的远距离远距离处，这种疼痛处，这种疼痛 称称牵涉痛牵涉痛。也称。也称“放射痛“放射痛 （radiating painradiating pain)”)” 即痛觉被牵涉到由相应脊髓即痛觉被牵涉到由相应脊髓 后根所支配的皮肤区域。后根所支配的皮肤区域。 引起胸痛的原因 胸壁疾病胸壁疾病 心血管疾病心血管疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 纵膈纵膈疾病疾病 其他其他 胸壁胸廓疾病胸壁胸廓疾病 急性皮炎急性皮炎、肌炎肌炎 皮下蜂窝组织炎皮下蜂窝组织炎 带状疱疹流行性胸痛带状疱疹流行性胸痛 肋间神经炎肋间神经炎 非化
4、脓性肋软骨炎非化脓性肋软骨炎 肋骨骨折肋骨骨折、创伤创伤 颈颈、胸椎结核胸椎结核、 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、急性白血病等急性白血病等。 心血管疾病：心血管疾病： 心绞痛心绞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 急性心包炎急性心包炎 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 心瓣膜病心瓣膜病 主动脉瘤主动脉瘤 其他其他 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病： 自发性气胸自发性气胸 胸膜炎胸膜炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 肺炎肺炎 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 肺梗塞肺梗塞 纵隔疾病：纵隔疾病： 纵隔炎纵隔炎 纵隔脓肿纵隔脓肿 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔气肿纵隔气肿 其他其他 过度通气综合征过度通气综合征
5、食管炎食管炎 食道癌食道癌 返流性食管炎返流性食管炎 食管裂孔疝食管裂孔疝 膈下脓肿膈下脓肿、肝脓肿肝脓肿 脾梗死脾梗死 神经症神经症 临床表现临床表现 发病年龄发病年龄 胸痛部位胸痛部位 胸痛性质胸痛性质 胸痛持续时间胸痛持续时间 胸痛影响因素、缓解因素胸痛影响因素、缓解因素 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 心绞痛心绞痛 心绞痛累及部位心绞痛累及部位 心绞痛特点：心绞痛特点： 性质：性质：紧缩感紧缩感、压榨感压榨感，闷胀窒息闷胀窒息、剌痛剌痛、 锐痛锐痛、灼痛灼痛。 发病年龄：发病年龄：中老年人中老年人，多大于多大于4040岁岁，女性绝女性绝 经后经后。 缓解缓解、诱发因素：诱发因素：运动运动
6、、疲劳疲劳、饱食饱食、吸吸 烟诱发烟诱发，休息或含硝酸休息或含硝酸 甘油后三分钟缓解甘油后三分钟缓解。 不稳定心绞痛：不稳定心绞痛：安静或熟睡时也有发作安静或熟睡时也有发作， 时间时间1515minmin。 心肌梗塞：心肌梗塞： 部位：部位：同上同上 性质：性质：闷痛、绞痛、压榨感，持续剧烈闷痛、绞痛、压榨感，持续剧烈 而持久。而持久。 休息及服硝甘无效。休息及服硝甘无效。 可伴发热、呼吸困难、大汗、紫绀及血可伴发热、呼吸困难、大汗、紫绀及血 压下降等。压下降等。 夹层动脉瘤：夹层动脉瘤：主动脉夹层主动脉夹层 运动后突发胸骨后运动后突发胸骨后、心前区撕裂性剧痛或心前区撕裂性剧痛或 烧灼感烧灼感
7、，可放射到背可放射到背、腰腰、骨盆骨盆、头头，伴休克伴休克 现象现象，但血压仍较高但血压仍较高。 有高血压或动脉硬化史有高血压或动脉硬化史。 心电图无心梗提示心电图无心梗提示。 急性心包炎：急性心包炎： 部位：部位：心前区心前区、背部及剑突下背部及剑突下，放射到放射到 左肩左肩、左颈左颈、左前臂左前臂。 性质：性质：锐痛锐痛、闷痛闷痛、呈持续或间歇性呈持续或间歇性。 缓解因素：缓解因素：胸前倾疼痛减轻伴发热胸前倾疼痛减轻伴发热， WBCWBC增高增高。体征有心包摩擦音体征有心包摩擦音。 心彩超有助诊断心彩超有助诊断。 胸膜炎胸膜炎 （干性）（干性） 性质：呈隐痛性质：呈隐痛、钝痛钝痛、刺痛刺痛
8、 部位：患侧胸部部位：患侧胸部、腋下腋下 随呼吸随呼吸、咳嗽加剧咳嗽加剧 伴低热伴低热、咳嗽咳嗽、呼吸浅快呼吸浅快。 气胸：气胸： 性质：性质：突发性突发性， 尖锐剌痛尖锐剌痛、撕裂痛撕裂痛 并向同侧肩部放射并向同侧肩部放射。 伴呼吸困难伴呼吸困难。 体征：体征：气管偏移气管偏移， 叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音， 听诊呼吸音消失听诊呼吸音消失 肺栓塞肺栓塞、肺梗塞：肺梗塞： 突发性胸痛突发性胸痛，呼吸困难呼吸困难、紫绀紫绀。 部位：部位：胸骨后胸骨后，向肩部放射向肩部放射。 性质：性质： 剌痛剌痛、绞痛绞痛、随呼吸加剧随呼吸加剧。 伴有发热伴有发热、咳嗽咳嗽、咯血咯血。 重者可晕厥、休克重者可晕厥、休
9、克, ,呼吸加快，心率加快；呼吸加快，心率加快； 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）、血气分析（低氧）、）、血气分析（低氧）、 胸片、肺动脉造影检查。胸片、肺动脉造影检查。 支气管肺癌：支气管肺癌： 早期胸部不适早期胸部不适，后持续性夜间胸痛后持续性夜间胸痛，若侵若侵 犯肋骨犯肋骨、胸壁胸壁，出现固定性疼痛及压痛出现固定性疼痛及压痛 中年以上男子中年以上男子，痰中带血要考虑痰中带血要考虑。 肺尖部肺癌肺尖部肺癌（肺上沟癌肺上沟癌、Pancoast癌癌） 肩部肩部、腋下疼痛腋下疼痛，向上肢内侧放射向上肢内侧放射 肋间神经痛：肋间神经痛： 呈刀割样呈刀割样、触电样灼痛触电样灼痛 沿肋间神经呈带
10、状分布沿肋间神经呈带状分布 带状疱疹：带状疱疹： 水疱沿一侧肋间分布水疱沿一侧肋间分布，不超过正中线不超过正中线 疼痛程度不一疼痛程度不一，呈刀割样痛呈刀割样痛/灼痛灼痛 皮肤表面可见成群的粟粒或绿豆大丘皮肤表面可见成群的粟粒或绿豆大丘 疹疹，继变为水疱继变为水疱 肋软骨炎：肋软骨炎： 好发于好发于2-4肋软骨肋软骨 局部隆起局部隆起、肿胀肿胀，有疼痛及压痛有疼痛及压痛， 多见于青壮年多见于青壮年。 骨折：骨折： 骨折局部疼痛骨折局部疼痛 尖锐刺痛尖锐刺痛/刀割刀割/针刺样针刺样，随呼随呼 吸运动加剧吸运动加剧，骨折处有压痛骨折处有压痛。 返流性食管炎：返流性食管炎： 胸骨后烧灼感伴返酸，胸骨
11、后烧灼感伴返酸， 服抗酸剂和促动力服抗酸剂和促动力 药可减轻、消失。药可减轻、消失。 膈下脓肿：膈下脓肿： 下胸前部、背部痛。局部有压痛，下胸前部、背部痛。局部有压痛， 呼吸运动减弱。呼吸运动减弱。 食管裂孔疝 溃疡溃疡 出血出血 胃食管连接处胃食管连接处 食管食管 裂孔疝裂孔疝 食管下括约肌食管下括约肌 横膈横膈 食管食管 瓣膜瓣膜 幽门幽门 十二指肠十二指肠 胃胃 正常正常 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管下括约肌食管下括约肌 胃胃 十二指肠十二指肠 幽门幽门 食管裂孔疝食管裂孔疝 横膈横膈 食管食管 第一步 判断是急性 还是慢性胸痛 1.起病急骤的胸痛多为气胸、肺梗死和心起病急骤的胸痛多为气胸
12、、肺梗死和心 绞痛；绞痛； 2.起病缓慢，开始时间往往不够明确，如起病缓慢，开始时间往往不够明确，如 胸部肿瘤。胸部肿瘤。 第二步 判断病变 所在部位和性质 第三步 判断病情是否危重 应特别注意患者一般情况和生命体征是应特别注意患者一般情况和生命体征是 否稳定否稳定，如如出现气急出现气急、发绀发绀、烦躁烦躁、昏迷昏迷、 心律失常心律失常，甚至休克者甚至休克者，提示病情凶险提示病情凶险。如：如： 急性心肌梗死急性心肌梗死、肺梗死肺梗死、张力性气胸张力性气胸、血胸血胸、 夹层主动脉瘤破裂夹层主动脉瘤破裂、自发性食管破裂自发性食管破裂、纵隔纵隔 气肿气肿等等。 常见的高危胸痛常见的高危胸痛 高危心源
13、性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 心绞痛心绞痛 心肌梗死等心肌梗死等 高危非心源性疼痛：主动脉夹层高危非心源性疼痛：主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸等张力性气胸等 伴随症状：伴随症状： 咳嗽、咳痰、发热 呼吸困难 咯血 面色苍白、大汗、血压下降、休克 吞咽困难 问诊要点问诊要点 起病急缓起病急缓 胸痛部位、范围大小及其放射部位胸痛部位、范围大小及其放射部位 胸痛性质、严重程度、对患者的影响胸痛性质、严重程度、对患者的影响 胸痛持续时间、发生的诱因胸痛持续时间、发生的诱因 胸痛影响因素、缓解因素胸痛影响因素、缓解因素 胸痛的伴随症状：发热、咳嗽、咯血、心悸、胸痛的伴随症状：发热、咳嗽、咯血、心悸、 发绀、呼吸困难及其程度；发绀、呼吸困难及其程度； 吞咽困难、吞咽时疼痛加重、反酸；吞咽困难、吞咽时疼痛加重、反酸； 其他：职业、嗜好、病史。其他：职业、嗜好、病史。 谢谢！谢谢！
