1、病例讨论 广东医学院外科教研室 Guangdong medical college 病历摘要 患者，XXX，男，23岁。 “突发胸闷、气促2天，加重1天”。 缘于2天前打球期间突然出现胸闷、气促， 休息后有所缓解，未作任何诊治；第二天 症状渐加重，休息亦出现气促，伴阵发性 刺激性咳嗽，痰少。到本院就诊，行胸片 检查示：左侧肺组织压缩约90%。于2006- 10-02-08：30步行入院。 Guangdong medical college 入院体查 体温37，脉搏90次/分，呼吸28次/分， 血压115/70mmHg。 发育正常，体形瘦长，营养稍差，呼吸促， 口唇无发绀，气管右侧偏移，胸廓右侧
2、膨 隆，肋间隙饱满，双侧呼吸运动不对称(?)， 扣诊左侧胸部鼓音，听诊左侧肺呼吸音减 弱，甚至消失，右侧呼吸音清，心腹部检 查未见异常。 Guangdong medical college 辅助检查 胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺 门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有 粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图） Guangdong medical college 2006-10-01胸相（正侧位） Guangdong medical college 特点：气管轻度右偏， 左肺压缩， 肺纹理消 失。(?) Guangdong medical college 分析思考与讨论 初步诊断及诊断依据
3、，鉴别诊断？ 治疗方案？ Guangdong medical college 住院经过 1、 入院后予吸氧、抗炎及胸腔穿刺抽气治 疗。2006-10-02-15：30胸腔穿刺记录：常 规消毒铺巾麻醉后于第二肋间锁骨中线穿 刺，抽出约400ML气体后病人诉不适 （？），予停止抽气，平卧吸氧休息 后缓解。 Guangdong medical college 2、20：00病人诉胸闷、气促、心跳快、头晕、 出冷汗。体查： （1）脉搏125次/分，呼吸32次/分，血 85/55mmHg，四肢冷，口唇稍发绀； （2）气管右侧偏移，胸廓右侧膨隆，肋间 隙饱满，双侧呼吸运动不对称，扣诊左背侧 浊音，听诊左侧
4、肺呼吸音消失，右侧呼吸音 清； （3）心率125次/分，律整，无闻及杂音， 余未见异常。 Guangdong medical college 3、20：30急查床边胸片（平卧位拍摄，取 半坐卧位时病人诉头晕加剧）示：左侧肺 野密度交右侧明显增高，考虑大量胸腔积 液可能。 Guangdong medical college 平卧位摄片 气管轻度右偏 左肺野密度增高 左肺组织压缩 Guangdong medical college 分析思考与讨论 1、病人入院后病情出现了怎样的变化？如何 进一步诊断和治疗？ 2、胸腔穿刺术的具体操作步骤？ Guangdong medical college 4、
5、21：00，急请胸外科会诊，考虑血气胸， 建议马上转科手术探查。 病人转入胸外科， 在手术室全麻双腔气管插管下行胸腔镜左 胸探查手术，发现左侧胸腔大量积血，用 吸引器吸出约1500ML积血（包含血块）， 见左上肺粘连带撕裂出血，予止血，检查 胸腔内无活动性出血，于腋中线第六肋间 留置胸管，术毕。 Guangdong medical college 5、术后予抗炎等支持对症治疗，恢复良好， 于术后第三天拔除胸管，复查胸片示左肺 复张良好，术后第七天出院。 Guangdong medical college 闭合性气胸闭合性气胸 Guangdong medical college X-ray CT
6、 Guangdong medical college 胸腔穿刺术 Guangdong medical college 1).1).少量气胸少量气胸: : 肺压缩肺压缩30%30%以下以下, ,多无明显症状。多无明显症状。 2 2) ). .中中、大量气胸大量气胸: : 出现胸闷出现胸闷、胸痛胸痛、气促症状气促症状，气管健移气管健移， 叩鼓叩鼓，呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失。 Guangdong medical college 气胸容积的判断气胸容积的判断 侧胸壁至肺边缘的距离为1cm -肺压缩 25%左右 侧胸壁至肺边缘的距离为2cm -肺压缩 50%左右 大量气胸: 从侧胸壁至肺边缘的距
7、离2cm或 从肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm Guangdong medical college 患侧胸廓面积患侧胸廓面积-患侧肺的面积患侧肺的面积/患侧胸廓面积患侧胸廓面积 即即 （ ab-ab） /ab 气胸容积的测量 Guangdong medical college 处处 理理 1). 1). 少量气胸少量气胸 可待其自行吸收可待其自行吸收 2). 2). 胸腔穿刺胸腔穿刺抽尽积气。抽尽积气。 3). 3). 闭式引流闭式引流促使肺及早膨胀。促使肺及早膨胀。 4). 4). 抗菌素抗菌素预防感染。预防感染。 Guangdong medical college Guangdong med
8、ical college 闭合性气胸处理闭合性气胸处理 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage Guangdong medical college 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage 1.适应症: （1）气胸、血胸,需持续排气、血； （2）脓胸：需持续排脓者； （3）切开胸膜腔者。 Guangdong medical college 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage 2. 置管位置: （1）排气：锁骨中线第二肋间。 （2）排液：腋中、后线之间6-8肋间。 Guang
9、dong medical college 置管位置置管位置 Guangdong medical college 闭式引流注意事项闭式引流注意事项 NotesNotes 1.引流管内径 1cm（排液） 2.引流瓶排气管口不能封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封闭，不能开放。 Guangdong medical college A B C D E F G Guangdong medical college 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage Guangdong medical college 拔管指征： （1）24小时引流量少于50ml。
10、（2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。 Guangdong medical college 术后常见问题处理 原发病处理. 疼痛 清理呼吸道 引流不畅:观察引流管情况,2 h/ 次。将插管与皮 肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2 h 挤压胸腔引流管1 次。发现引流液突然减少,要查 找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体 位,确定其是否通畅。 Guangdong medical college 病例讨论2 Guangdong medical college 病例摘要 患者，xxx，57岁，男性，咳嗽伴咳血丝痰1月， 于2005年8月9日入院。患者1月前无明显诱
11、因出现 咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血丝痰，无发 热，无胸痛，无气促，无哮喘，无声嘶，无头痛。 院外X胸相：左上肺肿块影，约3.5x3.0CM，曾抗 炎治疗10天，复查胸相肿块无缩小。为做进一步 诊治，步行收入我院。患病以来，患者精神、食欲 不佳,睡眠、二便无异常,体重减轻5公斤。否认传 染病及外伤、手术史。吸烟40年，每天20一30支， 无酗酒史。婚姻史，家族史无特殊。 Guangdong medical college 入院体查 查体：体温：36.7，脉搏：82次/分，呼 吸：20次/分，血压：15/85KPa。发育正 常，营养中等，神清，精神尚可，查体配合， 皮肤巩膜未见黄染，球结膜
12、无苍白，浅表淋 巴结未扪及，气管居中，双肺呼吸音对称， 未闻及啰音、哮鸣音，心率82次/分，律整， 未闻杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张， 腹部未扪及包块，肝脾未扪及，肠鸣音正常。 四肢无异常。 Guangdong medical college 辅助检查 血常规：RBC 4.251012L，Hbl2.6gL， PLT 2.37109L，WBC 591109L， N:64，LY29.9 。 胸片：左上肺肿块，大小约3.5x3.0CM，边 界尚清，性质待定。 Guangdong medical college Guangdong medical college Guangdong medica
13、l college 分析思考与讨论 1、该患者最可能的诊断是什么? 2、需要通过哪些方法来明确诊断? 3、对该患者需要进行哪种手术? 4、该手术的手术指征是什么? Guangdong medical college 最可能的诊断是肺癌。 通过如下方法来明确诊断：胸部CT检查；纤支 镜检查；痰查癌细胞。 除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗 为主。具有下列条件者，一般可作为外科治疗的 选择对象。 1. 无远处转移者，包括实质脏器，如肝、脑、 肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。 2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散 者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。 3无喉返神经、膈神经麻痹。 4无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作 者。 5无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。 对该患者需要进行左上肺癌根治手术。 Guangdong medical college Guangdong medical college Guangdong medical college Guangdong medical college
