1、20102010年新卫生论坛年新卫生论坛 病历无纸化的必要条件解放军总医院解放军总医院张震江张震江电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势 无纸化一直是数字化和信息化的最终目无纸化一直是数字化和信息化的最终目标，在很多行业，比如邮政、质检、海关、标，在很多行业，比如邮政、质检、海关、税务等，全部或者大半部分日常业务处理已税务等，全部或者大半部分日常业务处理已经实现了无纸化，但是在医疗行业，尤其是经实现了无纸化，但是在医疗行业，尤其是病历无纸化的进展还依旧缓慢。病历无纸化的进展还依旧缓慢。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n病历无纸化的意义病历无纸化
2、的意义n病历无纸化所需要的条件病历无纸化所需要的条件n我院在病历无纸化方面所作的尝试我院在病历无纸化方面所作的尝试n展望展望纲 要电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 从微观层面，病历无纸化能够为医护人员的日常从微观层面，病历无纸化能够为医护人员的日常工作提供方便，提高工作效率，提高医疗质量，工作提供方便，提高工作效率，提高医疗质量，为知识库的建立提供基础，降低消耗等。为知识库的建立提供基础，降低消耗等。n 从宏观层面，病历资料在医院内部、医院之间，从宏观层面，病历资料在医院内部、医院之间，医院与其他单位（如
3、保险、医保）之间交换和共医院与其他单位（如保险、医保）之间交换和共享更便捷。是临床数据中心的前提条件。享更便捷。是临床数据中心的前提条件。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体电子病历从几个方面展现了其功能可能性。总体上可归纳为三个方面：上可归纳为三个方面：p医疗信息的记录、存储和访问功能；医疗信息的记录、存储和访问功能；p利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；p为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。为公共卫生和科研服务的
4、信息再利用功能。n 这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。面有广泛的多样性和伸缩性。中国医院信息化发展研究报告（白皮书）中国医院信息化发展研究报告（白皮书）电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n法律层面的条件法律层面的条件n医疗信息的全数字化医疗信息的全数字化n医疗操作过程的全数字化支撑医疗操作过程的全数字化支撑n病历内容的可追溯病历内容的可追溯n数据长期存储和安全数据长期存储和安全电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 20042004年颁布的年颁布的中华人民共和国电子签名
5、法中华人民共和国电子签名法中，中，明确电子签名法不适用于明确电子签名法不适用于“法律、行政法规规定法律、行政法规规定的不适用电子文书的其他情形的不适用电子文书的其他情形”n 20092009年年7 7月卫生部印发月卫生部印发电子病历基本架构与数电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）据标准（征求意见稿），20092009年年1212月试行月试行n 20092009年年9 9月卫生部发布月卫生部发布电子病历基本规范（征电子病历基本规范（征求意见稿）求意见稿），明确了电子病历的用途，明确了电子病历的用途，20102010年年2 2月试行月试行电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新
6、趋势n 依据依据医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定，病历是，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n依据依据电子病历基本架构与数据标准（试电子病历基本架构与数据标准（试行）行）中对电子病历的定义：是由医疗机中对电子病历的定义：是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临点针对门诊、住
7、院患者（或保健对象）临床诊疗和知道干预信息的数据集成系统。床诊疗和知道干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 医疗工作中除了病历资料之外，还需要医医疗工作中除了病历资料之外，还需要医嘱执行单、各类申请单、知情同意书等医嘱执行单、各类申请单、知情同意书等医疗文书。疗文书。n 如果实现病历的全电子化，必须要对这些如果实现病历的全电子化，必须要对这些文书提供信息化的支撑。例如，护士医嘱文书提供信息化的支撑。
8、例如，护士医嘱床旁执行，检查预约系统等。床旁执行，检查预约系统等。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 无纸化病历需要解决病历内容的可追溯问题，无纸化病历需要解决病历内容的可追溯问题，即需要记录病历内容在何时、由何人修改或者即需要记录病历内容在何时、由何人修改或者书写的日志。书写的日志。n 电子签名能解决所有问题吗？电子签名能解决所有问题吗？n 医疗设备直接生成的报告如何处理？医疗设备直接生成的报告如何处理？n 如何准确记录医疗过程时间？如何准确记录医疗过程时间？n 知情同意书的电子化支撑。知情同意书的电子化支撑。n 尚缺乏监管机制。尚缺乏监管机制。电子病历与医院信息
9、化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 按现行的按现行的医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则规定，规定，病人的门诊病历至少保存病人的门诊病历至少保存1515年，住院病历至少保年，住院病历至少保存存3030年。解放军总医院仅放射科年。解放军总医院仅放射科PACSPACS年数据年年数据年增量为增量为10T10T，仅仅按照目前规模计算，仅仅按照目前规模计算，3030年仅放年仅放射科就需要射科就需要300T300T的数据存储空间。的数据存储空间。n 病历资料是患者的隐私，需要较高级别数据访问病历资料是患者的隐私，需要较高级别数据访问的控制。的控制。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病
10、历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 20012001年承担北京市自然基金课题年承担北京市自然基金课题电子病历的研究与电子病历的研究与实现实现，在电子病历结构化、数字签名、时间戳等方面，在电子病历结构化、数字签名、时间戳等方面进行了深入的研究。进行了深入的研究。n 医院陆续建设了医院陆续建设了HISHIS、检验、放射、检验、放射PACSPACS、超声、内镜、超声、内镜、DSADSA、病理、核医学、心电图、眼科、耳鼻喉科等信、病理、核医学、心电图、眼科、耳鼻喉科等信息系统。息系统。n 与浙江大学联合开发了电子病历系统，实现医生病历书与浙江大学联合
11、开发了电子病历系统，实现医生病历书写的电子签名。写的电子签名。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势n 病案扫描系统，对病历资料（不包含检验报告）进行扫病案扫描系统，对病历资料（不包含检验报告）进行扫描存储。主要目的是解决调阅和复印的问题。描存储。主要目的是解决调阅和复印的问题。n 20102010年国家科技部十一五科技支撑计划年国家科技部十一五科技支撑计划“军民协同共军民协同共建医疗服务示范工程建医疗服务示范工程”顺利结题，对区域内医疗信息的顺利结题，对区域内医疗信息的共享进行了探索和实践。共享进行了探索和实践。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋
12、势电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势 医疗信息共享是医疗信息化的最终目标之一。医疗信息共享是医疗信息化的最终目标之一。医疗病历无纸化是必然过程。病历无纸化的推进过医疗病历无纸化是必然过程。病历无纸化的推进过程，是促进医疗过程数字化建设的过程，是促进医程，是促进医疗过程数字化建设的过程，是促进医疗数字化规范的过程，也是促进医疗数据安全保存疗数字化规范的过程，也是促进医疗数据安全保存以及更为深入利用的过程。要真正实现病历资料的以及更为深入利用的过程。要真正实现病历资料的无纸化，技术上需要具备一定条件，管理和政策上无纸化，技术上需要具备一定条件，管理和政策上也需要跟得上，还有很多工作要做。也需要跟得上，还有很多工作要做。电子病历与医院信息化建设新趋势电子病历与医院信息化建设新趋势谢 谢
