1、抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果与抗菌药物合理应用与抗菌药物合理应用四川省广元市第一人民医院 吕和平一抗菌药物滥用的后果1.抗菌药物滥用增加国家抗菌药物滥用增加国家.病人经济损失病人经济损失 卫生部关于整顿和规范药品市场秩序,加强药品使用环节管理专项工作方规 定,为加强医疗机构药品使用环节管理,提高医疗机构药事管理和临床合理用 药水平,改善疾病治疗效果,减轻患者 因不合理用药而产生的经济负担,努力 缓解看病贵的问题.2.增加国家.病人经济损失 国外文献报道:除医学外，其他领域（农.牧.禽类.渔业类）均在广泛的使用抗菌药物。其中部分用于治疗,更多的是用预防和促进动植物的生长。英国的抗菌药物用
2、于人类抗感染与农牧业各占50%用于人类抗感染，医院内用药仅占20%，而社区却占了80%，20%50%是不需要用抗菌药物者。每年有4万病例死亡是由耐药菌感染所致。增加国家.病人经济损失 国内文献报道 我国的滥用现象较比英国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是:中国97%的病毒性呼吸道感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药；个体诊所对40%儿科病人使用了抗菌药；医院获得性感染显著增加，病人花了昂贵的费用，却不能拯救生命。促进细菌耐药基因传递导致耐药菌的产生几个概念固有耐药：也称天然耐药性 其特点是发生率较低（0.80.9%）获得性耐药性:是指以前敏感以后变为耐药
3、者，即微生物接触抗菌生物药物后，由于遗传基因的变化.生存代谢途径的改变而产生的耐药性。多重耐药性:系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性交叉耐药性:是指药物间的耐药性互相传递，主要发生在结构相似 的抗菌药物之间。几个概念染色体介导耐药质粒介导耐药 细菌主要耐药机制细菌主要耐药机制 1.产生药物失活酶：-内酰胺酶可使内酰胺类抗生素失效；目前最重要的内酰胺酶：-超广谱内酰胺酶-头孢、菌素酶既可由染色体介导，也可由质粒介导，对头孢菌素水解率高于青霉素类-超超广谱酶，大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌可同时产生ESBLs和AmpC，被称为超超广谱酶-耐炭青酶烯的金属酶氨基糖苷修饰酶可使氨基苷类失效：细菌主
4、要耐药机制细菌主要耐药机制2.靶部位发生改变：细菌基因改变使-内酰胺类耐药：3.建立靶旁路系统：细菌新建青霉素结合蛋白.（PB2），使甲氧西林对金葡菌耐药；4.膜（壁）通透性降低：细菌膜膜孔通道蛋白或外膜蛋白丢失或变构形成生物膜5.膜泵外排：目前以知有5个家族.20多种外排泵，是四环素.氯酶素.喹喏酮类等最常见的耐药原因，也是细菌产生MDR的主要原因BFBF可能的机制可能的机制屏障作用位于生物膜中的细菌处休眠状态生物被膜的糖蛋白复合物可吸附抗菌药物被BF包裹细菌可保护细菌不被吞噬细胞吞噬Ca+.PC.RBC.纤维蛋白沉积加固生物膜BBFBBF相关感染特点相关感染特点通常有相互转化的静止期和发作
5、期；抗菌药物治疗起初可能有效，但以后治疗常常失败；致病菌主要来自机体内环境微生态群.皮肤和周围环境，其主要有假单胞菌属.金黄色葡萄球菌.大肠埃希菌.表皮葡萄球菌。生物被膜病的治疗生物被膜病的治疗14元环大环内脂类：红霉素.克拉霉素.罗红霉素15元环大环内脂类：阿奇霉素，可抑制多糖蛋白复合物形成，破坏BBF机构，有利于其他抗菌药物渗透，因此可与对感染菌敏感的其他抗菌药物合用治疗BBF相关感染。粘液型铜绿假单胞菌的藻酸盐的合成可以被米诺环素.妥布霉素.林可霉素及大环内脂类药物抑制。而非粘液型铜绿假单胞菌的多糖蛋白复合物的合成可以被大环内酯类药物,林可霉素抑制(2)(2)抗菌药物相关性腹泻抗菌药物相
6、关性腹泻 （定殖菌的感染）（定殖菌的感染）类型：菌群失调or菌群交替性肠炎真菌性腹泻伪膜性肠炎常见病原体：常见病原体：葡萄球菌.白色念珠菌.致病性大肠杆菌.辩梭状菌.绿脓杆菌.肺炎克雷伯菌.变形赶菌等常见抗菌药物：克林霉素.林克霉素；-内酰胺类.碳青霉烯类；广谱青霉素；氨基青霉素类：氨苄青霉素.羟氨苄青霉素氟喹喏酮类：磺胺类；四环素族氨基糖苷类等对策：对策：确定是否为抗菌药物相关性腹泻停用可能的抗菌药物支持对症治疗（阿片等减少肠蠕动药物可加速巨结肠，禁用）常见生物被膜病常见生物被膜病生物被膜相关感染 形成生物被膜的细菌齵齿 产酸G+球菌（如链球菌）牙周炎 G-厌氧口腔细菌中耳炎 流感嗜血杆菌弥
7、漫性泛细支器官炎 铜绿假单胞菌胆道感染 大肠埃希菌慢性骨髓炎 混合感染细菌细菌性前列腺炎 大肠埃希菌和其他G-菌亚心炎 绿色链球菌肺囊性纤维化 铜绿假单胞菌给临床治疗带来困难给临床治疗带来困难（1）二重感染MDR的出现，使抗菌药物对多种细菌治疗无效病人死亡率增加肠杆菌科革兰阴性菌产-内酰胺酶是一个重要的耐药问题。1.产ESBL的肺炎克雷白.大肠板菌和变形杆菌 2.产AmpC酶阴沟肠杆菌.沙雷菌.弗劳地枸橼酸菌等 3.带锌离子的-内酰胺酶耐多药的结核杆菌耐多药的葡萄球菌碳青霉烯类耐药非发酵菌感染治疗碳青霉烯类耐药非发酵菌感染治疗一般应避开-内酰胺类抗生素多粘菌素异帕米星米诺环素针对二重感染的临床
8、治疗原则针对二重感染的临床治疗原则联合用药亚胺培南阿米卡星多粘菌素E利福平加强感染控制，防止院内传播 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用尽可能明确病原体后开始治疗多次涂片培养，标本合格。如果病毒感染或为可观察的发热待查，则不用抗菌药物。经验性选用抗菌药：病原培养结果未出来时，可据临床表现.辅助检查结果，经验性选用抗菌药物，（熟练所选药物如抗菌谱.抗菌活性；适应症.不良反应）但用药前必须送痰.血.无菌分泌物做培养。对患者病情进行分级：据病情，选择最佳给药途径。（轻者，可口服或肌注；较重者，选1种静脉给药；危重者，选2-3种抗菌药物联合静脉给药。抗菌药物合理应用抗菌药
9、物合理应用联合抗生素治疗：联合用要应有明确指征，2-3联即可，毋须抗真菌药预防用药。注意抗菌药物治疗附加损害：应用广谱抗菌药或联合用药时，注意菌群比例失调.抗菌药物相关性腹泻.真菌二重感染等抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗生素治疗的车轮战术：适应症：难治性.复杂性.菌群交替感染剂量适量，疗程适当：严格掌握广谱抗菌药应用的剂量与时间。计量不宜过大，治疗不能太长。避免二重感染。除败血症.颅内感染.细菌性脓肿外的其他急性细菌感染，一般7-14天（支原体或衣原体感染最长可到21天，沙门菌感染体温正常后10-14天）降阶梯治疗 感染部位药物组织浓度高 有效组织浓度抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用根据药
10、效学和药动学指定合理给药方案：根据药效学和药动学指定合理给药方案：（最大限度地扩大抗生素的疗效）（最大限度地扩大抗生素的疗效）浓度依赖性：药物：氨基糖氟喹酮类替硝唑二性霉素B等特点：a.杀菌作用取决于药峰浓度、b.长PAE(post Antibiotic Effect)疗效参数：24Hauc/MIC,Cmax/MIC给药间隔：Qd抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用根据药效学和药动力学制定给药方案(最大限度的扩大抗生素的疗效)时间依赖性药物:-内酰胺类克林四环,链阳糖肽类唑类,5-氟胞嘧啶特点:抗菌作用取决通2细菌接触的时间疗效参数:TMIC AUCMIC给药间隔:与t1/2 相关,多数一日量均匀
11、分配抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用根据药效学和药动学制订给药方案根据药效学和药动学制订给药方案（最大限度地扩大抗生素的疗效）（最大限度地扩大抗生素的疗效）时间依赖且长PAE药物：碳青霉烯类/大环内脂类/糖肽类/唑类抗真菌药/链阳菌素疗效参数：AUC/MIC ,tMIC给药间隔：取决于T1/2，PAE，TMIC抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 关闭或缩小突变选择窗关闭或缩小突变选择窗抗菌药物合理使用的意义抗菌药物合理使用的意义提供了一个限制耐药突变菌株选择性个、扩增的新思路为了限制耐药菌株的突变，临床使用抗菌药物时应关闭或尽量缩小MSW，其方法是缩短血浆药物浓度在突变选择窗中的时间，就是使药物
12、快速达峰浓度而通过MSW，并使其余的治疗时间保持在MPC浓度之上，从而最大限度地减少耐药突变菌株的产生其二是减少MPC和MIC的差距。其三是采取联合用药，即当两种不同作用机制的药物并用时，病原菌须同时发生两中耐药突变才能生成，造成MSW的关闭。抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用关注、检测细菌耐药现状：掌握抗菌药物应用指征：抗菌药物合理应用规范预防用药范围:（1）手术前后（2）肿瘤化疗后WBC2.0109/L（3）意识障碍，排痰不畅，昏迷病人（4）器官移植前后（5）自身免疫性疾病激素冲击疗法时（6）风湿热复发（7）无症状菌尿症抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用依据病人生理、病理、免疫情况加强综合治疗措施病灶引流、支持治疗、治疗基础疾病、致意水盐电解质平衡抗菌药物合理应用对本院各类抗菌药物的用量进行动态检测,制定药品使用动态监测预警措施,对不合理应用抗菌药物的行为及时予以干预.抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用制定基本用药目录,控制生产.流通.使用环节推行抗菌药物分线管理制度,分级应用抗菌药物实行抗菌药物使用管理权限,规范各级医务人员用药范围.认真执行抗生素临床应用原则实施细则,作为合理应用抗生素的工作 谢谢大家谢谢大家
