1、 江苏省妇幼保健院妇幼保健妇幼保健n简单来说就是妇女和儿童保健管理n妇女保健包括婚检、孕妇的产前检查，叶酸的发放、高危孕产妇的监控、生殖健康的宣传、分娩的一系列检查和产后访视。n儿童保健包括小孩子的产后访视，体检，疫苗接种，体弱儿的监控，新筛（新生儿筛查）等等计划生育服务计划生育服务n计划生育技术服务，是指使用手术、药物、工具、仪器、信息及其他技术手段，有目的地向育龄公民提供生育调节及其他有关的生殖保健服务的活动，包括计划生育技术指导、咨询以及与计划生育有关的临床医疗服务。n关键是：实行国家指导与个人自愿相结合的原则，知情同意计划生育服务计划生育服务n本意：有计划的生育，目的是优生优育n在特殊
2、时代背景及特殊社会环境下，实行的计划生育政策，one family,one childn计划生育：狭义的认为 人工流产与引产我国计生工作取得了举世瞩目的成就我国计生工作取得了举世瞩目的成就 我国我国政府推行计划生育30多年来，取得了举世瞩目的成就 实现了人口再生产类型的转变 （高高低低高低低高低低低低低低）基本实现了人口再生产类型从高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡、低自然增长的现代人口再生产模式的历史性转变。我国计生工作取得了举世瞩目的成就我国计生工作取得了举世瞩目的成就n2014年全国孕产妇死亡率下降至21.7/10 万，较1990年的88.8/10 万下降了75.6%，提前1 年实现
3、了联合国千年发展计划提出的指标；n全国婴儿死亡率下降至8.9%.，5 岁以下儿童死亡率下降至11.7%.，已于2007年实现了联合国千年发展计划提出的指标。人口过快增长得到有效控制人口过快增长得到有效控制 总和生育率降到更替水平以下，在全面推行计划生育的年时间里，我国将人口总和生育率由上世纪年代初的5.8 下降到目前的1.8左右但也出现了问题但也出现了问题老龄化程度不断加深；人口总量增长势头明显减弱劳动年龄人口和育龄妇女开始减少群众生育观念发生重大转变，少生优生已成为社会生育观念的主流；家庭规模趋向小型化，养老抚幼功能弱化；人口红利减弱，以人力资本为核心的国际竞争优势有待进一步加强。党的十八届
4、三中全会作出了坚持计划党的十八届三中全会作出了坚持计划生育基本国策、启动实施两孩政策的生育基本国策、启动实施两孩政策的重大决策。重大决策。目的：适应人口和经济社会发展新形目的：适应人口和经济社会发展新形势，促进人口长期均衡发展，优化人势，促进人口长期均衡发展，优化人口结构，增加劳动力供给，减缓人口口结构，增加劳动力供给，减缓人口老龄化压力；有利于促进经济社会持老龄化压力；有利于促进经济社会持续健康发展，实现全面建成小康社会续健康发展，实现全面建成小康社会的奋斗目标；有利于更好地落实计划的奋斗目标；有利于更好地落实计划生育基本国策，促进家庭幸福与社会生育基本国策，促进家庭幸福与社会和谐。和谐。方
5、法：方法：推进优生优育全程服务，推进优生优育全程服务，落实孕前优生健康检查，落实孕前优生健康检查，加强孕产期保健服务和出生缺陷综合防加强孕产期保健服务和出生缺陷综合防治，提高出生人口素质。治，提高出生人口素质。向不孕不育等生育困难人员提供必要的向不孕不育等生育困难人员提供必要的辅助生殖技术服务。辅助生殖技术服务。计生现存问题计生现存问题吴尚纯等吴尚纯等 中国人工流产的现状与对策建议中国人工流产的现状与对策建议 中国医学科学院学报中国医学科学院学报 2010中国人工流产现状（中国人工流产现状（2 2）n高危人流多高危人流多q北京海淀区妇幼保健院北京海淀区妇幼保健院50,874例调查（例调查（20
6、08）高危人工流产高危人工流产26.34n 前三位因素：前三位因素：多次人工流产多次人工流产 半年内重复流半年内重复流 年龄年龄20岁岁n高发人群：未婚，流动人口高发人群：未婚，流动人口王金玲，高山凤王金玲，高山凤.高危人工流产相关因素调查分析高危人工流产相关因素调查分析.中国计划生育学杂志中国计划生育学杂志,2009,2:99-101.1.程怡民等程怡民等.人工流产女青年性行为和避孕现状研究人工流产女青年性行为和避孕现状研究.中国妇幼保健中国妇幼保健,2007,22(21):2955-2958.2.胡晓静等胡晓静等.女青年人工流产情况及避孕知识调查女青年人工流产情况及避孕知识调查.中国妇幼保
7、健，中国妇幼保健，2008，23(13):1831-1833.3.王金玲，高山凤王金玲，高山凤.高危人工流产相关因素调查分析高危人工流产相关因素调查分析.中国计划生育学杂志中国计划生育学杂志,2009,2:99-101.国内人工流产方面的误区国内人工流产方面的误区l经济利益驱动经济利益驱动q人工流产成为商业行为人工流产成为商业行为n无痛人流无痛人流n可视人流可视人流n导乐人流导乐人流（无限扩大宣传人流的安全性，忽略人流的危害）（无限扩大宣传人流的安全性，忽略人流的危害）q不重视落实流产后避孕节育措施不重视落实流产后避孕节育措施n多方面多方面 身体身体/心理心理 个人个人/家庭家庭 工作工作 /
8、经济经济 近期近期/远期远期n严重影响健康严重影响健康q术中并发症术中并发症q继发不孕继发不孕q月经不调月经不调 q慢性盆腔炎慢性盆腔炎q子宫内膜异位症子宫内膜异位症q自然或习惯性流产自然或习惯性流产q妊娠妊娠/分娩并发症分娩并发症q心理影响心理影响1.程怡民程怡民,李颖李颖.中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):571-5732.蔡雅梅蔡雅梅,程怡民程怡民,吕岩红吕岩红,王潇滟王潇滟.中国开展流产后计划生育服务的必要性中国开展流产后计划生育服务的必要性.现代预防医学现代预防医学
9、,2007,34(12):2255-2257.人流广告充斥大街小巷、网络媒体19人工流产的主要并发症q 术中并发症 出血，损伤，人流综合征，麻醉意外q 近期并发症不全流产感染宫腔粘连子宫内膜异位症1年内尤其是6个月内，重复流产风险最大，称为“高危流产”人工流产已成为在临床上具有较高安全性的成熟技术，但毕竟是一项创伤性手术，不论是否无痛，不论是否“可视”，在受术者中有一定的、不可避免的副作用和并发症人工流产对远期生育损害的机制反复人工流产 破坏生理防御机制子宫内膜损伤宫血逆流H-P-O功能失调免疫异常近期病理损害继发不孕妊娠结局不良早产反复流产胎盘异常月经异常闭经远期生育损害盆腔炎宫腔粘连子宫内
10、膜异位症内分泌紊乱并发症 1.Zhou,W.,et.al.1999.Induced Abortion and Subsequent Pregnancy Duration.Obstetrics&Gynecology 94(6):948-953.Barrett,et al.1981 Induced Abortion:A Risk Factor for Placenta Previa.American Journal of Ob.&Gyn.141:7.Daling,et.al.1985.Ectopic Pregnancy in Relation to Previous Induced Abortio
11、n.JAMA 253(7):1005-1008黄丽云.人工流产次数与继发不孕的相关因素分析.中国妇幼保健,2009,24:218-220.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004.程怡民,李颖.中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):571-573蔡雅梅,程怡民,吕岩红,王潇滟.中国开展流产后计划生育服务的必要性.现代预防医学,2007,34(12):2255-2257.妊娠结局不良妊娠结局不良早产的发病率增加两倍以上前置胎盘的发生率增加7-15倍围产期胎儿死亡率增加4继发不孕继发不孕继发不孕的风险增加2-3倍4宫外孕宫外孕
12、宫外孕风险明显增加4 次人工流产，继发不孕发生率高达92.13%人工流产是造成继发不孕的重要原因1.J Int Report Health/Fam Plan,2010,29:346-348.282703521157050100150200250300 注：同期治疗不孕症病例共1006例，人流术后不孕者430例，占同期不孕症患者43%输卵管阻塞(65.6%)排卵障碍(16.2%)宫腔粘连(8.1%)宫颈粘连(5%)闭经(3.5%)子宫内膜异位症(1.6%)姜红梅等.人流术后不孕原因分析.医学理论与实践.2007年并发症是人流术后不孕的主要因素人工流产三大主要并发症n盆腔炎n宫腔粘连n子宫内膜异位
13、症流产并发症1-盆腔炎1.曹泽毅主编.中华妇产科学，第2版，2004年2.雷贞武等.人工流产与输卵管性不孕的危险.国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28(1)：59-61.a.重度PID：生育率仅为57b.“静止”PID-50输卵管性不孕患者没有PID病史，但输卵管仍存在瘢痕病变发生风险增加8-10倍，直接导致不孕增加20-40%人工流产 +生殖道感染 主因人工流产破坏正常生理防御机制，导致上行感染穿过宫颈粘液屏障破坏阴道微环境宫颈内口松弛宫腔创面约10人工流产并发盆腔炎张丽珠主编.临床生殖内分泌与不育症.科学出版社，2001年.盆腔炎是导致输卵管性不孕的主要原因盆腔炎生殖道感染人工流产输
14、卵管性不孕异位妊娠 流产并发症2-宫腔粘连n宫腔粘连发生率随人流次数增加而升高n宫颈粘连在人流后不孕或闭经人群中发生率很高 在有流产刮宫史的不孕女性中：50 在有2次刮宫史的不孕女性中：68n原因：妊娠子宫柔软，宫腔操作容易伤及基底层Dan Yu,et al.Asherman syndrome one century later.Fertility and Sterility.2008.89(4):759-779.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.妊娠子宫损伤是诱发宫腔粘连的最主要因素宫体粘连可导致生育功能损伤Dan Yu,et al.Asherman syndro
15、me one century later.Fertility and Sterility,2008，89(4):759-779.宫腔粘连流产并发症3子宫内膜异位症q 在多次人流后继发不孕者中，35存在子宫内膜异位症q 机制：子宫内膜逆流入盆腔黄丽云.人工流产次数与继发不孕的相关因素分析.中国妇幼保健,2009,24:218-220.流产次数越多，导致并发症越高，继而导致继发不孕比例越高流产次数例数输卵管阻塞(%)宫体粘连(%)子宫内膜异位症(%)排卵障碍(%)免疫异常()其它(%)1次103825.50.97.850.412.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.
16、94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*与第一组比较，p0.05与第二、三组比较，p 99%q久经验证的安全性:有史以来研究最为透彻的药物50年临床证据与使用经验q迅速可逆:平均停药2周恢复排卵q广泛的非避孕健康益处 非意愿妊娠 异位妊娠 人工流产 卵巢癌 子宫内膜癌 结直肠癌 盆腔炎 良性乳腺疾病 缺铁性贫血功血子宫内膜异位症多囊卵巢综合征可靠避孕临床治疗降低疾病风险广泛的非避孕健康益处 痛经 月经过多 经前期综合征缓解月经症状WHO指南：排除“危险”因素，使用COC没有限制月经初潮至月经初潮至40岁前岁前不吸烟不吸烟BMI指数正常指数正常非糖尿病非糖尿病血压正
17、常血压正常服用复方口服避孕药服用复方口服避孕药没有任何限制没有任何限制WHO:Medical eligibility criteria for contraceptive use.Fourth edition,2009无使用禁忌症无使用禁忌症口服避孕药与口服避孕药与VTE的风险性的风险性13 2口服避孕药与癌症口服避孕药与癌症4 3口服避孕药与生育的风险口服避孕药与生育的风险静脉血栓栓塞(VTE)危险因素n年龄增加n体重增加n妊娠/分娩/产后 n基因突变,影响凝血机制nVTE家族和个人史n使用雌激素和孕激素n制动,手术或意外n长途飞行或旅行未使用未使用COCCOC使用者使用者孕期孕期*产后产后
18、(12周周)2/10000妇女年妇女年010203040506070 *Pregnancy data based on actual duration of pregnancy in the reference studies育龄女性不同阶段的育龄女性不同阶段的VTE风险风险 5-12/10000妇女年妇女年520/10000妇女年妇女年4065/10000妇女年妇女年n低剂量COC导致VTE风险增加n该风险属罕见范畴n该风险远低于在妊娠、分娩和产后的VTE风险COC与VTE的公认结论发生率发生率Figure adapted from Dinger,et al.Contraception 20
19、07;75(5):34454服用时间越长，风险越低第一年内风险最高，尤其前6个月间歇服用，间歇服用，VTE风险同样升高风险同样升高停药停药5个月个月服用服用3个月个月服用服用5个月个月停药停药TimeVTE发生率发生率 服药行为服药行为 服用前服用前危险因素越多，危险因素越多，VTE风险越高风险越高*VTE家族史或个人史家族史或个人史1种种 危险因素并存危险因素并存2 种危险因素并存种危险因素并存 3 种危险因素并存种危险因素并存VTE风险存在人种差异n凝血因子V Leiden突变是目前已明确与VTE相关的遗传缺陷n研究显示该突变在高加索人种发生率为5.27%，比亚裔人种（0.45%）高出10
20、余倍 2欧洲人种发生欧洲人种发生VTEVTE和和DVTDVT的患病风险显著高于亚裔人种的患病风险显著高于亚裔人种1 1：VTEVTE相对风险：相对风险：4.024.02(95%CI,3.34-4.84)(95%CI,3.34-4.84)DVTDVT相对风险：相对风险：4.754.75(95%CI,3.80-5.94)95%CI,3.80-5.94)1.Liao S,et al.J Thromb Haemost.2014 Feb;12(2):214-9.2.Paul M.Ridker,et al.JAMA.1997;277(16):1305-1307.“COC并不天生意味着风险，而是个别女性存在
21、高风险。我们只要识别出不适合COC的女性，就能让COC更好地为适合的女性服务”Paul Brenner,M.D.Professor,OB-GYN USA控制风险的关键控制风险的关键识别识别“高危女性高危女性”n 吸烟（尤其是年龄吸烟（尤其是年龄3535岁）岁）n VTE VTE家族史及个人史家族史及个人史n 肥胖（年龄肥胖（年龄3535岁且岁且BMI 30BMI 30时应慎用）时应慎用）n 同时伴有其它同时伴有其它VTEVTE危险因素危险因素甄别危险因素，风险可控甄别危险因素，风险可控口服避孕药与口服避孕药与VTE的风险性的风险性13 2口服避孕药与癌症口服避孕药与癌症4 3口服避孕药与生育的
22、风险口服避孕药与生育的风险COC服用时长与妇科癌症风险的关系(Oxford Family Planning Association contraceptive Study)Vessey&Painter.Br J Cancer 2006;95(3):385904 年年58 年年8 年年相对风险相对风险服用时长服用时长乳腺癌乳腺癌宫颈癌宫颈癌子宫内膜癌子宫内膜癌卵巢癌卵巢癌0.11.010.0COC与卵巢癌1.Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer.Lancet 2008;371:303.2.Contrace
23、ptive Technology.20th Edition.2011COC使用者使用者vCOCCOC在全球已预防在全球已预防2020万例卵巢癌发生万例卵巢癌发生和和1010万例相关死亡万例相关死亡v未来数十年内，每未来数十年内，每年可至少预防年可至少预防3 3万例万例卵巢癌发生卵巢癌发生发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低服用服用5年风险降低年风险降低20%服用服用15年风险降低年风险降低50-80%停用停用30后该保护作用仍持续后该保护作用仍持续对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用服用服用4年风险降低年风险降低90%
24、从未使用者从未使用者服用年限服用年限相对风险相对风险(95%CI)1.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1 005101520COC与子宫内膜癌 Contraceptive Technology.20th Edition.2011 发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低 服用服用12个月风险降低个月风险降低40%服用服用10年风险降低年风险降低80%停用停用20后该保护作用仍持续后该保护作用仍持续 可逆转子宫内膜增生，预防内膜癌可逆转子宫内膜增生，预防内膜癌COC与乳腺癌Contraceptive Technology.20t
25、h Edition.2011POLLY A.MARCHBANKS et al.N Engl J Med.2002;246:2025.总体：不增加风险，与使用时长无关总体：不增加风险，与使用时长无关 BRCA1或或BRCA2突变：不增加风险突变：不增加风险 家族史：不增加风险家族史：不增加风险35-44岁岁OR(95%CI)45-64岁岁OR(95%CI)现用者1.1(0.8-1.5)1.3(0.8-2.1)曾用者1.0(0.8-1.3)0.9(0.8-1.0)使用时长 1年1.0(0.7-1.3)0.9(0.8-1.1)1-5年1.0(0.8-1.3)0.9(0.7-1.0)5-10年1.0(
26、0.8-1.4)0.9(0.7-1.0)International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer.Lancet,2007;370:1609.5年：轻度增加风险年：轻度增加风险 1,2停用后风险下降停用后风险下降无需增加宫颈细胞学筛查无需增加宫颈细胞学筛查频率频率COC与宫颈癌欠发达国家欠发达国家发达国家发达国家从未使用者从未使用者自自20岁起服用岁起服用5年年自自20岁起服用岁起服用10年年浸润性宫颈癌累积发病率浸润性宫颈癌累积发病率(每每1000女性女性)年龄年龄年龄年龄小结：COC与女性癌症 nCOC
27、降低总体妇科癌症风险q显著降低卵巢癌风险q显著降低子宫内膜癌风险q不增加乳腺癌风险q服用5年内不增加宫颈癌风险口服避孕药与口服避孕药与VTE的风险性的风险性13 2口服避孕药与癌症口服避孕药与癌症4 3 口服避孕药与生育的风险口服避孕药与生育的风险COC对生育的影响 nWHO：COC不影响生育。因此停用COC后，妇女生育力的很快恢复，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。1nWHO：既往高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康。1n停用COC后可以立即妊娠，无须等待 2WHO:Handbook for FP Pro
28、viders.2007.9程利南程利南.口服避孕药与妊娠口服避孕药与妊娠.实用妇产科杂志实用妇产科杂志,2007,23(10):590.,2007,23(10):590.停药后妊娠率与未服药者相似在因计划受孕而停用优思明在因计划受孕而停用优思明的女性中：的女性中：1个周期妊娠率：个周期妊娠率：21.1%3个周期妊娠率：个周期妊娠率：45.7%1年妊娠率：年妊娠率：79.4%2年妊娠率：年妊娠率：88.3%Time to Conception:All Cohorts010203040506070809010002468101214161820222426Cycles after stop of
29、OC use%每周每周2次性生活次性生活每周每周1次性生活次性生活停用后受孕时间停用后受孕时间停用周期停用周期Cronin M et al.Past Oral Contraception Use Does not Negatively Affect Time to Conception.Obstetrics and Gynecology 109,4 Suppl:3S(2007);欧洲口服避孕药主动监测研究（欧洲口服避孕药主动监测研究（EURAS-OC）服用时长对妊娠率无影响T im e to C onception by D uration of OC U se0102030405060708
30、09010002468101214161820222426C ycles after stop of O C u se%24 M onths不同服用时长的受孕时间不同服用时长的受孕时间停用月数停用月数Cronin M et al.Past Oral Contraception Use Does not Negatively Affect Time to Conception.Obstetrics and Gynecology 109,4 Suppl:3S(2007);COC不增加子代出生缺陷风险1.00对对12 项前瞻性研究的分析结果表明：项前瞻性研究的分析结果表明：妊娠前服用或妊娠后误服妊娠
31、前服用或妊娠后误服COC均不增加子代畸形率均不增加子代畸形率所有畸形所有畸形0.99(0.83-1.19)先天心脏畸形先天心脏畸形1.06(0.72-1.56)肢体短小畸形肢体短小畸形1.04(0.30-3.55)短效口服避孕药种类短效口服避孕药种类类别类别名称名称雌激素（雌激素（m mg）孕激素（孕激素（m mg）通用通用名称名称短短效效片片单单相相片片复方去氧孕烯复方去氧孕烯复方孕二烯酮复方孕二烯酮复方曲螺酮复方曲螺酮复方醋酸环丙孕酮复方醋酸环丙孕酮EE:0.03EE:0.02EE:0.03EE:0.03EE:0.035去氧孕烯去氧孕烯:0.15去氧孕烯去氧孕烯:0.15孕二烯酮孕二烯酮:
32、0.0750.075曲螺酮曲螺酮:3醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮:2妈富隆妈富隆美欣乐美欣乐敏定偶敏定偶优思明优思明达英达英-35双双相相片片去氧孕烯双相片去氧孕烯双相片第一相（第一相（1 17 7片）片）第二相（第二相（8 82121片）片）EE:0.04EE:0.03去氧孕烯去氧孕烯:0.25去氧孕烯去氧孕烯:0.125妈富隆妈富隆三三相相片片左炔诺孕酮三相片左炔诺孕酮三相片第一相（第一相（1 16 6片）片）第二相（第二相（7 71111片）片）第三相（第三相（12122121片）片）EE:0.03EE:0.04EE:0.03左炔诺孕酮左炔诺孕酮:0.050.05左炔诺孕酮左炔诺孕酮:0.0
33、750.075左炔诺孕酮左炔诺孕酮:0.1250.125特居乐特居乐WHO指南推荐：指南推荐：n大多数健康妇女在整个育龄期都能安全地服用COC。使用COC没有最小或最大的年龄界限，对大多数从初潮开始到绝经的女性，COC都可以是一种适当的避孕方法。（40岁以上妇女是2级推荐）服用COC有年龄限制吗？世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南建议在下述情况下，妇女即可开始服用COC：未进行盆腔检查未进行血液检查或其它常规的实验室检查未进行宫颈癌筛查未进行乳腺检查即使妇女在当时还没有月经(如能合理地确定没有怀孕)WHO:Handbook for FP Providers.2007宫内节
34、育器仍是避孕的主要方法之一n全世界约有全世界约有80008000万妇女使用宫内节育器，尤万妇女使用宫内节育器，尤其在发展中国家。其在发展中国家。n我国虽然我国虽然9595年以来提倡避孕方法知情选择，年以来提倡避孕方法知情选择，但宫内节育器仍为最普遍的避孕方法。但宫内节育器仍为最普遍的避孕方法。适宜人群：已生育女性适宜人群：已生育女性 3-5 3-5年内无生育计划的女性年内无生育计划的女性宫内节育器：种类n惰性惰性IUD（第一代（第一代IUD）n活性活性IUD（第二代（第二代IUD）：）：带铜带铜IUD：Tcu-IUD Vcu-IUD 药物缓释药物缓释IUD：含孕激素含孕激素IUD：如：如LNG
35、 含其他活性物质：如锌、磁、前列腺素合成酶含其他活性物质：如锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶物抑制剂、抗纤溶物n第三代第三代IUD：锚式锚式IUD。减少出血、疼痛的副反应。减少出血、疼痛的副反应宫内节育器：种类宫内节育器：种类宫内节育器：种类第一代宫内节育器：避孕原理n干扰着床（无菌炎性反应）干扰着床（无菌炎性反应）慢性炎症反应慢性炎症反应异物刺激异物刺激 产生前列腺素和产生前列腺素和 刺激子宫内膜刺激子宫内膜 改变输卵管蠕动改变输卵管蠕动n影响受精卵的发育影响受精卵的发育内膜受压、缺血内膜受压、缺血 激活纤溶酶原激活纤溶酶原 局部纤溶活性局部纤溶活性 囊胚溶解吸收囊胚溶解吸收吞噬细胞作用
36、吞噬细胞作用受精卵运行速度与受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步子宫内膜发育不同步内膜白细胞、巨噬细胞内膜白细胞、巨噬细胞 ，宫腔，宫腔液体成分改变，无菌性炎症反应液体成分改变，无菌性炎症反应受精卵着床受阻受精卵着床受阻第二代宫内节育器：避孕原理n活性物质的作用活性物质的作用金属铜：内膜局部金属铜：内膜局部CuCu2 2浓度浓度 孕激素：孕激素：影响影响影影响响干扰干扰妨碍妨碍内膜酶系统活性改变内膜酶系统活性改变影响糖原代谢，雌激影响糖原代谢，雌激素摄入，素摄入，DNA合成合成内膜细胞代谢内膜细胞代谢受精卵着床受精卵着床囊胚的发育囊胚的发育内膜腺体萎缩，间质蜕膜化内膜腺体萎缩，间质蜕膜化改变宫颈
37、黏液性状改变宫颈黏液性状抑制精子氧的摄取和葡萄糖的利用抑制精子氧的摄取和葡萄糖的利用着床着床精子通过精子通过带铜宫内节育器带铜宫内节育器铜离子的避孕作用铜离子的避孕作用：n避孕效果随着铜面积增大而增强，过大副反应避孕效果随着铜面积增大而增强，过大副反应亦增大。亦增大。n改变内膜依锌酶系统活性，影响改变内膜依锌酶系统活性，影响DNADNA合成，糖原合成，糖原代谢及雌激素摄入。代谢及雌激素摄入。n内膜细胞代谢受到干扰，不利受精卵着床。内膜细胞代谢受到干扰，不利受精卵着床。n影响精子获能。影响精子获能。带铜IUD应用 n目前目前TCu380ATCu380A是世界上应用最广泛的是世界上应用最广泛的IU
38、D,IUD,有效有效期期1010年，累积妊娠率年，累积妊娠率2%2%。为标准。为标准IUD IUD。n19941994年经过论证的选优建议年经过论证的选优建议4 4种：带铜宫型系种：带铜宫型系列、列、TCu220TCu220、TCu380ATCu380A、母体乐、母体乐375mm375mm2 2 带铜宫内节育器避孕效果带铜宫内节育器避孕效果q 脱落率低脱落率低q 因症取出率：高铜表面积因症取出率：高铜表面积IUDIUD因出血导致因出血导致 的取出率不高于低铜表面积的取出率不高于低铜表面积 的的IUDIUDBatar(1999)Wushangchun(1986)UNDP(1997)带铜T形宫内节
39、育器（Tcu380A）爱母环n含铜的活性宫内节育器 n形状记忆合金智能材料制成 温度记忆效应和超弹性、耐腐蚀性、良好的组织相容性、抗疲劳性 n脱落率低，带器妊娠率低，因症取出率低n本节育器可放置15年。期满需更换，绝经前应取出。Dr.Wildemeersch1984 1984 比利时妇产科医生比利时妇产科医生Dr.WildemeerschDr.Wildemeersch发明发明1986 1986 在中国获得发明专利在中国获得发明专利1990 1990 世界卫生组织介绍到中国世界卫生组织介绍到中国GeneFiex吉妮固定式宫内节育器吉妮固定式宫内节育器吉妮的特点吉妮的特点固定式放置：固定式放置：降
40、低脱落率，宫底释放铜离子，避孕效果好。降低脱落率，宫底释放铜离子，避孕效果好。无支架：无支架：消除疼痛，减少出血。消除疼痛，减少出血。可弯曲：可弯曲：适合任何大小和形状的子宫。适合任何大小和形状的子宫。吉妮系列吉妮系列（用于月经间期、人流术中、紧急避孕）（用于月经间期、人流术中、紧急避孕）吉妮、吉妮柔适、吉妮致美吉妮、吉妮柔适、吉妮致美吉娜吉娜（用于分娩后即时放置）用于分娩后即时放置）正在研发：释放孕激素的固定式节育器正在研发：释放孕激素的固定式节育器The frameless FibroPlant IUS吉妮的家族吉妮的家族吉妮的结构吉妮的结构吉妮由一根吉妮由一根0000号聚丙稀手术线串联号
41、聚丙稀手术线串联6 6个个2.2mm2.2mm5.0mm5.0mm高纯度铜套构成，上下两个高纯度铜套构成，上下两个铜套固定在手术线上，以防铜套脱落。铜套固定在手术线上，以防铜套脱落。手术线顶端有一小线结，放置时用特制的手术线顶端有一小线结，放置时用特制的放置器将线结植入子宫肌层来固定吉妮。放置器将线结植入子宫肌层来固定吉妮。吉妮含铜表面积为吉妮含铜表面积为330mm330mm2 2GeneFiex曼 月 乐 宫 内 缓 释 系 统放置直径放置直径4.8mm19mm32mm纵形管内含纵形管内含52mg左炔诺孕酮左炔诺孕酮T形塑料支架形塑料支架尾丝尾丝设 计 小 巧 而 柔 韧设 计 小 巧 而
42、柔 韧1,Barbosal I.et al.,Contraception 19902,Videla-Riveral L.et al.,Contraception 19873,Mandelin E et al.,Human Reproduction 19974,Silverberg S.G.et al.,International Journal of Gynecological Pathology 1986内膜内膜放大放大激素储蓄库激素储蓄库控释膜控释膜 独特的控释系统独特的控释系统 直接向宫腔释放微量直接向宫腔释放微量LNG：20微克微克/天天 五年有效避孕五年有效避孕曼月乐曼月乐 (IUS
43、)LNG组织浓度组织浓度血浆血浆LNG浓度浓度0.1-0.2 ng/ml作 用 机 理作 用 机 理L N G 的 宫 腔 局 部 作 用的 宫 腔 局 部 作 用Adapted from Guillebaud J.In:Contraception Today(4th edition)2000,Martin Dunitz,p6.DMPA=depot medroxyprogesterone acetate.50g oestrogen.L-hteenm-ki et al.,Stero-ds 65(2000)693-697不同避孕措施的比尔指数不同避孕措施的比尔指数全球文献报道的范围全球文献报道的范
44、围注射用避孕针注射用避孕针(迪波普维拉迪波普维拉)0-1.0左炔诺孕酮左炔诺孕酮皮下埋植剂皮下埋植剂0-1.043210复方口服避孕药复方口服避孕药0.2-3.0含铜宫内节育器含铜宫内节育器0.2-2.0女性绝育女性绝育0-0.5曼月乐曼月乐 0-0.2Anderson K.et al.,Contraception 1994;61:70-77 Leiras study report 1208,1991 Scholten PC,et al.,Scholten PC(Ed.).Thesis.Mirena corporate core text.Schering AG2001 Brrington J
45、W,Bowen-Simikins P.Br J Obstet Gynaecol 1997;104:614-616.Peter B.et al.,Fertility and Sterility Vol.82.No.1 July,2004 Mirena corporate core text.Schering AG 2001.Vereide A.B.et al.,Gynecologic Oncology 91(2003)526-533 Lockhat FB,et al.,Human Reproduction 2004 Jan,Vol:19(1),P:179-184Lahteenmaki P.et
46、al.,BMJ 1998;316:1122-1126 未育女性能否上环未育女性能否上环美国权威学术学会美国权威学术学会对宫内节育装置对宫内节育装置应用于年轻未育女性的应用于年轻未育女性的推荐级别不断提高推荐级别不断提高1.ACOG.The intrauterine device.ACOG technical bulletin number 164February 1992(replaces no.104,May 1987).Int J GynaecolObstet 1993;41:18993.2.ACOG practice bulletin.Clinical management guidel
47、ines for obstetrician-gynecologists.Number 59,January 2005.Intrauterine device.Obstet Gynecol 2005;105:22332.3.ACOG Committee Opinion No.392,December 2007.Intrauterine device and adolescents.Obstet Gynecol 2007;110:14935.4.American Academy of Pediatrics.Contraception for Adolescents.2014;134:e1244-1
48、2562007ACOG指南指南1987/1992ACOG指南指南2005ACOG指南指南宫内节育装置（IUDs）更适合年龄大、已婚、已育女性，不愿意接受绝育手术，没有盆腔炎病史、没有异位妊娠病史，不适合口服避孕药1宫内节育装置（IUDs）是安全、可靠和长效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都应该考虑使用IUD2部分未生育和已生育青少年适合使用宫内节育装置（IUDs）3长效可逆的避孕手段（LARC)作为青少年避孕的一线选择。LARC包括宫内节育器42014美国儿科学会青少年避孕指南宫内节育器宫内节育器常见误解常见误解影响影响IUCs在年轻未育女性中应用的普及在年轻未育女性中应用的普及I
49、UCs是使用最普遍，性价比最高的长效可逆避孕方式。但由于一些对IUCs的误解，导致IUCs在最容易遭受意外怀孕伤害的年轻未育女性中的使用率较低医生的常见误解主要有以下David Hubachera et al.Renewed interest in intrauterine contraception in the United States:Evidence and explanation.Contraception 83(2011)291294.患者的常见误解主要有以下p误解1：增加盆腔炎和不孕的风险p误解2：年轻未育女性放置难度大p年轻未育女性IUCs恐惧医生医生 误解误解1：增加盆腔炎
50、和不孕的风险：增加盆腔炎和不孕的风险1.Hubacher D,Lara-Ricalde R,Taylor DJ,et a l.Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women.N Engl J Med 2001;345:561 7.2.Black K,et al.The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,October 2012;17:3403503.Andersson
