1、LOGO创伤修复中的创伤修复中的补液问题补液问题吴恒义吴恒义（06-08-06）创伤修复的补液问题创伤修复的补液问题 v大体可分为三个阶段：大体可分为三个阶段：v创伤应激期、创伤应激期、v创伤修复平衡期创伤修复平衡期v组织修复期。组织修复期。创伤应激期（第一阶段）创伤应激期（第一阶段）v时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创伤后时间从创伤即刻到数天。临床特点：以创伤后的应激反应为主要表现。高代谢、高消耗、分的应激反应为主要表现。高代谢、高消耗、分解解合成，内环境严重失衡，体液显著丢失，生合成，内环境严重失衡，体液显著丢失，生命体征不稳、经常合并休克，胃肠道不能利用命体征不稳、经常合并休克，胃肠道
2、不能利用。此期以静脉补液为主。此期以静脉补液为主。目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌目的：纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，调节水电解质平衡，为清创或其它手术注，调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。做准备。补液特点补液特点:大剂量（大剂量（2500ml3600ml/d）、长）、长时间（持续数天或更长时间）。时间（持续数天或更长时间）。一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内科情况补液量相对多点，速度快点。内科情况补液量相对多点，速度快点。中等度创伤、中度脱水补中等度创伤、中度脱水补1500ml3000ml，重度创伤、重度脱水输液重度创伤、重度脱
3、水输液3000ml以上。以上。在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计在实际操作中，要针对伤员的具体情况，计算补液量。计算依据：伤情分类、严重程度算补液量。计算依据：伤情分类、严重程度、脱水情况、脏器功能状态、伤员年龄、体、脱水情况、脏器功能状态、伤员年龄、体重、体温、应激状态等，要综合分析、科学重、体温、应激状态等，要综合分析、科学决策，补液速度过快过量，易发生泵功能衰决策，补液速度过快过量，易发生泵功能衰竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢或缺欠竭、肺水肿、脑水肿；补液速度过慢或缺欠，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影，组织灌注和内环境难以及时改善，直接影响到疗效。响到疗效。对指导补液有特别意
4、义对指导补液有特别意义 的的几项指标：几项指标：体重（体重（W W）：意味着机体对液体的容纳能力）：意味着机体对液体的容纳能力。在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤。在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组织缺氧、引起血管通透性改变，大量的、组织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重液体外渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同应激状态下丢失的液体也愈多，在相同应激状态下丢失的液体也愈多，体体重每增减重每增减5kg,5kg,补液总量应增减补液总量应增减10%10%。休克指数（休克指数（S）：即脉搏（次）：即脉搏（次/min）/收缩收缩压（压（mmHg）之值。它是
5、对休克状态严重）之值。它是对休克状态严重度的评估的一个比较客观的指标，能较准度的评估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了机体体液盈亏的现状。对健康确地反映了机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，成人来说，S0.5,表示液体容量相对正常表示液体容量相对正常或接近正常；或接近正常；S=1，表明丢失的液体占有，表明丢失的液体占有效循环量的效循环量的1/41/3，即，即10001500 ml；S=2，表明丢失的液体占有效循环量的，表明丢失的液体占有效循环量的1/31/2，即，即20002500 ml。S是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性休克病人，若止血及时彻底，液体
6、迅性休克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可使机体的脉搏和血压之比（速补上，可使机体的脉搏和血压之比（S）发生迅速的变化，几个小时内）发生迅速的变化，几个小时内S即可以即可以从从2下降到正常值下降到正常值0.5。所以必须重点动态。所以必须重点动态地观察地观察S的变化，对补液速度随时做相应的变化，对补液速度随时做相应的调整。的调整。中 心 静 脉 压（中 心 静 脉 压（C V P）：正 常 值）：正 常 值612cmH2O,是右心前负荷的常用指标。是右心前负荷的常用指标。超过正常值，示右心前负荷过高或示心超过正常值，示右心前负荷过高或示心泵乏力，心功能不全，必须限量限速补泵乏力，心功能不全，
7、必须限量限速补液；低于正常值液；低于正常值,示容量负荷不足，需加示容量负荷不足，需加快足量补液。快足量补液。心功能（心功能（C）：表明机体对补液的纳入和）：表明机体对补液的纳入和排出的运送能力。严重创伤的应激阶段，排出的运送能力。严重创伤的应激阶段，常常累及心血管系统，心功能愈差，心脏常常累及心血管系统，心功能愈差，心脏的排血能力愈低，补液过多过快，势必引的排血能力愈低，补液过多过快，势必引起肺水肿和肺淤血，影响氧的弥散和输送起肺水肿和肺淤血，影响氧的弥散和输送。年龄（年龄（A）：年龄越高龄或越低龄，机体对外）：年龄越高龄或越低龄，机体对外界的生理调节能力越衰减或越不健全界的生理调节能力越衰减
8、或越不健全.。70岁以上老人和岁以上老人和15岁以下的儿童，在调节补岁以下的儿童，在调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去。液速度时必须把年龄因素考虑进去。酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，酸硷失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，可适当加大补液量，改善微循环，提高组可适当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（PH7.20）时，可加用碳酸氢钠以中和乳酸）时，可加用碳酸氢钠以中和乳酸，若，若7.25PH7.35时，可不用补硷，仅靠时，可不用补硷，仅靠补液就可以自行解决代酸。补
9、液就可以自行解决代酸。伤类因素：伤情不同，补液的量和速度伤类因素：伤情不同，补液的量和速度也有区别。四肢的创伤性失血性休克病也有区别。四肢的创伤性失血性休克病人，补液的量就可以大些，速度可快些人，补液的量就可以大些，速度可快些。而有颅高压表现的颅脑外伤脑水肿阶。而有颅高压表现的颅脑外伤脑水肿阶段，不仅补液量不能多，速度不能快，段，不仅补液量不能多，速度不能快，而且总入量要而且总入量要出量，这样对治疗有益出量，这样对治疗有益。再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休再如，在有胸部创伤和心脏外伤活动性出血休克病人，彻底手术止血以前，快速大量补液，克病人，彻底手术止血以前，快速大量补液，会使死亡率有
10、增无减，因为在彻底止血前，按会使死亡率有增无减，因为在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的度稀释，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，引发再出血；会造成肺水肿、肺凝血块脱落，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送等。血色素降低，不利于氧的携带和运送等。伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些伤程阶段：创伤性休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在，速度可适当快些，甚至可以在
11、8小时内输入全小时内输入全天总量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就天总量的一半以上，但是在伤情完全稳定后，就不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态不宜再快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总入量应下来，而且总入量应出量。出量。再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表再如大面积烧伤病人，早期水分大量从体表蒸发散出，必须超常规地补液扩容抗休克，蒸发散出，必须超常规地补液扩容抗休克，维持内环境，病人进入到结痂期，体表蒸发
12、维持内环境，病人进入到结痂期，体表蒸发量大为减少，此时补液就得随之减少减慢。量大为减少，此时补液就得随之减少减慢。补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是检验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，检验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心稳定，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，跳有力，7090次次/min左右，脉差压左右，脉差压3050mmHg，搏动有力，呼吸平稳，搏动有力，呼吸平稳，1218次次/分，无缺氧症分，无
13、缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间5秒，尿量充裕，秒，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量或尿量30ml，色淡黄，色淡黄，尿比重，尿比重1.0101.020。CVP 812cmH2O，Ht3335%。创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数创伤修复平衡期（第二阶段）：时间伤后数天到数周。临床特点：机体已渡过应激反应天到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，分解代谢阶段，分解代谢=合成代谢，伤员生命体征合成代谢，伤员生命体征基本平稳，休克彻底纠正，组织灌注尚好，基本平稳，休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无重要脏器功能的严重障碍，内氧供充裕，无
14、重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电解质平衡，胃肠道可以利用环境正常，水电解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服为主。此期营养以口服为主,不足之处加静脉补液不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能好，完全可以利用。如果胃肠道功能好，完全可以利用,则可以则可以完全的胃肠道饮食。如果胃肠功能恢复尚不完全的胃肠道饮食。如果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，辅胃肠道饮食（理想，暂以静脉补液主，辅胃肠道饮食（PN+EN）过渡。）过渡。目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和目的：进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，维持正常机体代谢，补充必需的营运行，维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，促进组织修复。目
15、前主张养底物，促进组织修复。目前主张“减轻代减轻代谢应激、促进底物利用谢应激、促进底物利用”的策略，即允许低的策略，即允许低热量摄入，成人按热量摄入，成人按2535kcal/kg.d供供应，各种营养物占总热量的比例：蛋白质应，各种营养物占总热量的比例：蛋白质15%20%（1.53.0g/kg），糖），糖40%50%脂肪脂肪20%40%。ICU是个年轻学科，是医院各学科中是个年轻学科，是医院各学科中的小弟弟，由于工作性质，呈现出的小弟弟，由于工作性质，呈现出“危重危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快转快”的特点。但是，的特点。但是，病人的来源靠各科病人
16、的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，参与，专科情况靠各科处理，离开了全院离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，各科室的鼎力支持和帮助，ICU就会寸步就会寸步难行、一事无成。难行、一事无成。因此，不仅领导要重视，给更多优惠政因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，策，全院各科室也要大力扶持，把办好把办好ICU看成是自己的一份看成是自己的一份义不容辞的义不容辞的责任责任，一份，一份光荣而神圣的光荣而神圣的义务，使义务，使“办好办好ICU”成为全院人员的共识。成为全院人员的共识。ICUICU与各科室的关系与各
17、科室的关系 v 可用可用24字来概括字来概括“关系密切，优势互关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高同提高”。成功的成功的ICU 会弥补各学科的不会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了发展又充实了ICU的内容，为的内容，为ICU的发展的发展提供了平台。提供了平台。例如，例如，严重创伤是一种对全身影响极大，病理严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤。它生理变化非常显著的损伤。它伤因复杂、伤情
18、重伤因复杂、伤情重、范围广、休克多、变化快、难处理、易漏诊、范围广、休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高误诊率高、致残率和死亡率高。其特殊性要求能其特殊性要求能在第一时间内得到有效的诊疗。由于涉及到多个在第一时间内得到有效的诊疗。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。独立完成都有些力不从心。而而ICUICU有先进的监测医有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施2424小时的监护和处置小时的监护和处置 。另外，另外，ICUICU与各科
19、室有着十分密切的联系，与各科室有着十分密切的联系，病人在病人在ICUICU能得到更为方便快捷的处理。其三能得到更为方便快捷的处理。其三，ICUICU对危及生命的异常情况动手能力较强对危及生命的异常情况动手能力较强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除危及生命的紧急情况，如解除窒，能迅速解除危及生命的紧急情况，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、缓解脑疝封闭开放性气胸和引流张力性
20、气胸、缓解脑疝等。等。同时，同时，可创造条件让创伤科室尽快地处理原发可创造条件让创伤科室尽快地处理原发伤伤，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的，如破损大血管的修补或缝扎、毁损脏器的摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截摘除和修复、巨大血肿的清除、残缺肢体的截取等，这些原发伤处理的基本保证多需要在取等，这些原发伤处理的基本保证多需要在ICUICU完成。完成。其四，病人其四，病人即使早期处理比较满意，并不意味即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症着中后期不出现并发症，如，如MODSMODS、ARDSARDS、脓毒、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。血症、菌群失调、强烈的应激反应
21、等。其五、其五、有些病人因自身的基础疾病，有些病人因自身的基础疾病，如如COPDCOPD、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，血管疾患等，使原有的可能并不十分严重的使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复杂创伤演变得错综复杂,险象四伏险象四伏，故严重创伤，故严重创伤病人需要在病人需要在ICUICU加强治疗。加强治疗。据据广东地区多家医院的资料统计，广东地区多家医院的资料统计，综合综合ICUICU中有中有40%40%的病员来源于创伤的病员来源于创伤，有的比这个比例更高。，有的比这个比例更高。在我院在我院ICU 16ICU 16年的收治入科的年的
22、收治入科的24002400多例严重创多例严重创伤病人中，有伤病人中，有710710例病人（占入例病人（占入ICUICU伤员伤员29.6%29.6%）实）实行了机械通气，有行了机械通气，有214214例（占例（占8.9%8.9%）在）在ICUICU期间得期间得到到2 2个专科的手术治疗，有个专科的手术治疗，有116116例（占例（占4.8%4.8%）病人）病人因其并发症实施血液净化治疗（因其并发症实施血液净化治疗（CRRTCRRT），有），有50%50%以以上病人在上病人在ICUICU得到二个专科以上的会诊。得到二个专科以上的会诊。由此可见，由此可见，将伤情非常严重的和病情尚不稳定将伤情非常严重
23、的和病情尚不稳定需要进一步监护和强化治疗的伤员送到需要进一步监护和强化治疗的伤员送到ICUICU是是个顺理成章的事。个顺理成章的事。大量的严重创伤病人的收治大量的严重创伤病人的收治，为，为ICUICU提供了充足的实践机会，大大丰富和提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了充实了ICUICU的内容，促进了的内容，促进了ICUICU学科的发展和成学科的发展和成熟。熟。由于严重创伤病人得到综合性的有力的支由于严重创伤病人得到综合性的有力的支持和帮助，死亡率明显降低，治愈率提高。持和帮助，死亡率明显降低，治愈率提高。需要说明的是，需要说明的是，病人的最终结果仍然趋病人的最终结果仍然趋决于原发伤的修复程度
24、和并发症的处理结决于原发伤的修复程度和并发症的处理结果果，但是但是ICUICU在调节和去除危及病人生命在调节和去除危及病人生命的因素，全力支持维护和保障脏器功能方的因素，全力支持维护和保障脏器功能方面，确实提供了理想的场所，发挥了不容面，确实提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。忽视的作用。办何种类型的办何种类型的ICUICU为好为好vICU可分为可分为“综合型综合型”和和“专科型专科型”两种。两种。v专科型专科型ICU是专科建设的延伸和发展，业务熟，是专科建设的延伸和发展，业务熟，易于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明易于开展，适应于专科医院或者专科特色十分明显的学科显的学科。病源充足
25、，人才齐备，建设专科。病源充足，人才齐备，建设专科ICU是可以促进学科发展的。目前常见的专科是可以促进学科发展的。目前常见的专科ICU有有“呼吸监护病房呼吸监护病房”（RICU），），“心脏监护病房心脏监护病房”（CCU），），“外科监护病房外科监护病房”（SICU）“内科监护病内科监护病房房”（MICU）等。）等。综合型综合型ICU适应我国绝大多数医院适应我国绝大多数医院。由于。由于各学科水平相近，危重病人分布比较分散，任各学科水平相近，危重病人分布比较分散，任何一个学科单独办何一个学科单独办ICU其病才都不足以支持其病才都不足以支持ICU的生存和发展，而的生存和发展，而全院办综合全院办综合
26、ICU，有比，有比较充足的病源，仪器设备能得到保证和合理利较充足的病源，仪器设备能得到保证和合理利用，减少卫生资源的浪费，用，减少卫生资源的浪费，投入的资金可以很投入的资金可以很快收回。快收回。综合综合ICU可以节省人力、物力，便于可以节省人力、物力，便于管理和积累经验，有利于危重病医学的发展。管理和积累经验，有利于危重病医学的发展。综合综合ICUICU最好成为独立的学科，与其他科最好成为独立的学科，与其他科室并列，同属院里领导、医务部（处）室并列，同属院里领导、医务部（处）直接指挥，与其它科室间不存在隶属关直接指挥，与其它科室间不存在隶属关系。系。这样做减少中间环节，有利于提高这样做减少中间
27、环节，有利于提高效率和问题的快速解决，便于上情下达效率和问题的快速解决，便于上情下达，下情上达。也便于与兄弟科室间的沟，下情上达。也便于与兄弟科室间的沟通和交流，避免因过多依附某一学科而通和交流，避免因过多依附某一学科而发生偏斜，使学科建设难以全面发展。发生偏斜，使学科建设难以全面发展。具体到某一医院办何种模式具体到某一医院办何种模式，就要根据医就要根据医院的实情、任务、发展方向、服务对象的院的实情、任务、发展方向、服务对象的特点、经济状况、医院优势、学科特长等特点、经济状况、医院优势、学科特长等全面分析、综合轮证来确定适合自己的模全面分析、综合轮证来确定适合自己的模式。式。不要不切实际的盲目
28、攀比、或者一窝不要不切实际的盲目攀比、或者一窝风、一刀切、齐步走一哄而上。风、一刀切、齐步走一哄而上。没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要没有条件可创造条件等时机成熟了再上，不要急于求成，仓促上马。急于求成，仓促上马。ICU由于投资大，病源由于投资大，病源有限，所以一个医院能办好有限，所以一个医院能办好12个个ICU即为不错即为不错，不可过多过滥过散，否则容易造成病才分流，不可过多过滥过散，否则容易造成病才分流，仪器闲置，卫生资源浪费，形不成优势，达，仪器闲置，卫生资源浪费，形不成优势，达不到预期的目标。不到预期的目标。危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学（1）v两者既有区别又有十分密
29、切的联系。两者既有区别又有十分密切的联系。v急症医学的急症医学的任务及工作重点任务及工作重点在于在于现场抢救、收集现场抢救、收集和转运病人和转运病人（包括途中监护、急救包括途中监护、急救）及）及医院内急医院内急诊诊三部分，它的三部分，它的特点特点是是紧急紧急（危及生命、刻不容危及生命、刻不容缓缓）、）、迅速迅速（立即处置立即处置）、）、广泛广泛（面宽点多面宽点多）。）。危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学（2）v危重病医学的危重病医学的工作场所在工作场所在ICU，接受由，接受由急急诊科和院内相关科室转来的危重病人诊科和院内相关科室转来的危重病人。它。它的特点是的特点是危重危重（危在旦夕危在
30、旦夕）、）、艰难艰难（需投需投入大量的精力物力财力入大量的精力物力财力）、）、漫长漫长（由垂危由垂危到康复旷日持久到康复旷日持久）。）。办好办好ICUICU的三要素的三要素v能否解决好能否解决好“三材（才）三材（才）”是办好是办好ICUICU的基本条件。的基本条件。v“三材（才）三材（才）”就是就是病材、器材病材、器材和和人人才才。病材是基础，病材是基础，没有病材，无源之水，无本之木没有病材，无源之水，无本之木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。入住入住ICUICU的病材的标准的病材的标准 （1 1）重症需要监测者）重症需要监测者，如围手术期病
31、人、器官移植病人等；，如围手术期病人、器官移植病人等；（2 2）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人）重症抢救者，如重症胰腺炎、多发伤病人；（；（3 3）生命支持者，如）生命支持者，如ARDSARDS、呼吸衰竭病人。、呼吸衰竭病人。符合入住标准的病人数量应占同期符合入住标准的病人数量应占同期ICUICU病人总数病人总数的的2/32/3以上，病人的来源和去向渠道通畅。以上，病人的来源和去向渠道通畅。急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，物人等，ICUICU不能给予有效的帮助，
32、故不属于不能给予有效的帮助，故不属于ICUICU收治的范围。收治的范围。器材是条件，没有必要的监护治疗设器材是条件，没有必要的监护治疗设备，就难以完成高水平的监护抢救，医备，就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量上不了档次。疗质量上不了档次。仪器设备能得到最合理最有效的使用。仪器设备能得到最合理最有效的使用。人才是关键人才是关键，应该培养和造就一批应该培养和造就一批安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，乐于奉献的奋发进取，乐于奉献的ICUICU专业人才，形专业人才，形成一个有朝气、有干劲、有作为的集体成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。这个团队有合理的人才
33、结构、高级职这个团队有合理的人才结构、高级职称占一定的比例，称占一定的比例，特别是特别是学科带头人应学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，富该远见卓识，知识渊博，作风民主，富于开拓进取精神。于开拓进取精神。综合综合ICUICU的组成编制的组成编制（广东省卫生厅文件粤卫（广东省卫生厅文件粤卫200420049595号号）v ICUICU床位数应占全院总床位数床位数应占全院总床位数的的2%5%2%5%。每个每个ICUICU单元以单元以612612张张病床为宜，病床为宜，每床面积每床面积1216m1216m2 2。vICUICU最少应配最少应配1212个单间病房，单个单间病房，单间病房为间病房
34、为1825m1825m2 2，。床位过多，床位过多，重病人多时重病人多时忙不过来，不能忙不过来，不能保证医护质量；保证医护质量；重病人少时，因空床闲置重病人少时，因空床闲置为完成床位使用率会把不够标准的病人也为完成床位使用率会把不够标准的病人也收进来，收进来，加重了病人的经济负担和精神压加重了病人的经济负担和精神压力。力。床位太少，供不应求，影响危重病人的床位太少，供不应求，影响危重病人的抢救。抢救。ICUICU基本用房基本用房 医师办公室、护士工作站、治疗室、医师办公室、护士工作站、治疗室、配药室、更衣室、污物处理室、值班室配药室、更衣室、污物处理室、值班室、洗漱室等。、洗漱室等。辅助用房辅
35、助用房仪器室、实验室、示教室、接待室、陪仪器室、实验室、示教室、接待室、陪人休息室等。人休息室等。ICUICU应该具备良好的通风和采光条件应该具备良好的通风和采光条件。病房空间：病房空间：以大为主，中间布帘分隔，以大为主，中间布帘分隔，有利空间的充分利用，空气流通。床边有利空间的充分利用，空气流通。床边安装足够的感应式洗手设施安装足够的感应式洗手设施、X光观片灯光观片灯、应急灯、多规格电插头。、应急灯、多规格电插头。要要有合理的流向有合理的流向，包括人流、物流，以，包括人流、物流，以最大限度的降低各种干扰和交叉感染。最大限度的降低各种干扰和交叉感染。其其病房建筑装饰遵循病房建筑装饰遵循不产尘、
36、不积灰、不产尘、不积灰、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火的总原则。火的总原则。空气空气消毒问题消毒问题：有条件者有条件者可装配有气流方可装配有气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。室内的温度和湿度。不具备安层流条件的不具备安层流条件的病房，病房，以以空气净化为主，定时开窗，空气空气净化为主，定时开窗，空气对流，通风良好。应用层流成本较高，注对流，通风良好。应用层流成本较高，注意新鲜空气的加入，避免内循环。意新鲜空气的加入，避免内循环。ICU ICU中中,床位：人员床位：人员=1=1：3,3,床位：医
37、生床位：医生=1=1：1 1，医生：护士医生：护士=1=1：3 3。ICUICU日常工作中可日常工作中可有部分轮科、进修医生，但是有部分轮科、进修医生，但是ICUICU本科医师必本科医师必须占须占60%60%以上。以上。人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不人员太多，因病源不恒定，时忙时闲、忙闲不均，易造成无所事事，不利于提高劳动效率，均，易造成无所事事，不利于提高劳动效率，也影响到个人收入（总收入一定，个人收益与也影响到个人收入（总收入一定，个人收益与人数成反比）。人数成反比）。人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心人员太少，操劳过度，筋疲力尽，不利于拴心留人，同样影响质量，妨碍学科发展
38、。留人，同样影响质量，妨碍学科发展。ICUICU医生应该完成的工作医生应该完成的工作：气管置管、深气管置管、深V V置管、漂浮导管置入、置管、漂浮导管置入、PAPPAP和和PAWPPAWP的监测、纤支镜的应用、血滤和血的监测、纤支镜的应用、血滤和血浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温浆置换、胸腹腔穿刺引流、腰穿、亚低温冬眠等技术操作。冬眠等技术操作。仪器配备仪器配备v必配的仪器设备必配的仪器设备：呼吸机（数量等于或接近床位数：呼吸机（数量等于或接近床位数）、床旁监护仪（）、床旁监护仪（1 1台台/床）、中心供氧、中心负压床）、中心供氧、中心负压吸引、微量注射泵（吸引、微量注射泵（2323台台/
39、床）、输液泵（床）、输液泵（1 1台台/床床）、营养输入泵、降温毯、除颤仪、血糖监测仪、）、营养输入泵、降温毯、除颤仪、血糖监测仪、血液净化仪、纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸血液净化仪、纤维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。气囊等。v力争配备的仪器设备力争配备的仪器设备：如血气分析仪、纤维胃镜、：如血气分析仪、纤维胃镜、体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、胃粘体重秤、代谢车、简易生化仪、简易超声仪、胃粘膜膜PhiPhi检测仪等。检测仪等。ICUICU的管理的管理 v 医护工作由医护工作由ICUICU具体负责，包括入具体负责，包括入ICUICU后的病历的后的病历的完成、一般性的治疗处理和
40、各种危象时的抢救。专完成、一般性的治疗处理和各种危象时的抢救。专科情况由专科医生会诊处理。科情况由专科医生会诊处理。v探视探视：定期探视，避免入内。可避免交叉感染；有定期探视，避免入内。可避免交叉感染；有利病房管理；减少或避免医患纠纷。可利病房管理；减少或避免医患纠纷。可开设陪人休开设陪人休息室息室：有利病房管理有利病房管理，可，可减少医患纠纷，符合人道减少医患纠纷，符合人道主义。主义。人才培养人才培养：培养毕业后的年轻医生或培养毕业后的年轻医生或专科医生，全院轮科专科医生，全院轮科3年后再固定年后再固定ICU，必要时再外出进修，慎用外科技术骨干必要时再外出进修，慎用外科技术骨干。成功成功IC
41、UICU的标准的标准v应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，床位应该有充足的病材，有必要的监测治疗设备，床位可满足正常需要，有全额的训练有素的专业人员，可满足正常需要，有全额的训练有素的专业人员，监护救治工作可正常开展，学科建设监护救治工作可正常开展，学科建设“三个效益三个效益“显显著，能得到医院和各科室的有力支持和帮助，是医著，能得到医院和各科室的有力支持和帮助，是医院学科建设的一个缩影，成为医院建设的重点学科院学科建设的一个缩影，成为医院建设的重点学科 。三个效益三个效益v 技术效益技术效益：ICUICU能够熟练完成病人的监测、抢救能够熟练完成病人的监测、抢救和必须完成的其它治疗任务和必
42、须完成的其它治疗任务，如抗生素的应用、脏，如抗生素的应用、脏器间功能协调、营养的支持、心肺功能的调整等。器间功能协调、营养的支持、心肺功能的调整等。抢救手段合理规范，救治水平不断提高，成功率逐抢救手段合理规范，救治水平不断提高，成功率逐年上升，每年都有新技术的开展年上升，每年都有新技术的开展，每年在公开杂志，每年在公开杂志上发表的学术论文数量不少于各科室的平均数，有上发表的学术论文数量不少于各科室的平均数，有本地区以上科技成果奖，本地区以上科技成果奖，是医院有建树有特色的学是医院有建树有特色的学科科是危重病抢救技术培训中心。是危重病抢救技术培训中心。v。社会效益社会效益：由于突出的技术效益和在
43、科研：由于突出的技术效益和在科研方面的显著成就，方面的显著成就，ICUICU在本地区有较高的在本地区有较高的知名度和良好的信誉，在地区或地区以上知名度和良好的信誉，在地区或地区以上学术团体中有自己的位置学术团体中有自己的位置，成为本地区危，成为本地区危重病专业的领头单位之一。重病专业的领头单位之一。经济效益经济效益：所产生的经济收益不低于各所产生的经济收益不低于各科室的平均数，且有逐年增长的趋势科室的平均数，且有逐年增长的趋势。但是不宜给但是不宜给ICUICU下达硬性的创收指标，下达硬性的创收指标，因为因为ICUICU病源不稳定，购买的仪器设备病源不稳定，购买的仪器设备投入大，消耗亦大，占用人
44、员多，忙闲投入大，消耗亦大，占用人员多，忙闲不均，收益不稳定，难以把握，故纯利不均，收益不稳定，难以把握，故纯利润不一定高。润不一定高。“三材三材”和和“三个效益三个效益”是实行质量评价的客观是实行质量评价的客观基础和衡量标准。基础和衡量标准。一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不一个病材匮乏、设备陈旧简陋、人员残缺不全、人心涣散、病房死气沉沉的全、人心涣散、病房死气沉沉的ICUICU是很难实是很难实现高质量高水平的监护抢救的。现高质量高水平的监护抢救的。ICUICU医护质量要想实现稳定的可持续发展，必医护质量要想实现稳定的可持续发展，必须解决好须解决好“三材三材”。从从“三材三材”的角度讲，
45、人才的挑选、培养、锻造的角度讲，人才的挑选、培养、锻造变得成熟，被看好、被接受，被认可，是需要变得成熟，被看好、被接受，被认可，是需要一个比较长的过程，非一朝一夕所能办到的。一个比较长的过程，非一朝一夕所能办到的。病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信病材能够做到细水长流、源源不断，必须以信誉为前提，以优质服务、排忧解难做基石，以誉为前提，以优质服务、排忧解难做基石，以方便他人、合理收费为引力。方便他人、合理收费为引力。器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资器材则靠医院的倾斜政策，靠决策力度，靠资金的多少来确定。金的多少来确定。学科建设的评价的标准，学科建设的评价的标准，最直观来说就是最直
46、观来说就是必须反映在救治的数量上逐年增大，医护质必须反映在救治的数量上逐年增大，医护质量逐年提高，死亡率不断下降、成功率不断量逐年提高，死亡率不断下降、成功率不断提高，科研设施逐步完善、研究成果不断增提高，科研设施逐步完善、研究成果不断增多，学科和学科带头人知名度不断增大，多，学科和学科带头人知名度不断增大，这这实际上就是解决实际上就是解决“三材三材”的效益。的效益。“三个效益三个效益”是是ICUICU整体实力、综合水平的客观整体实力、综合水平的客观反映，是评价质量的一把尺子。反映，是评价质量的一把尺子。影响影响ICUICU学科发展的问题学科发展的问题v集中地反映在集中地反映在“三材三材”的解
47、决的不够理想。的解决的不够理想。反映在病材上的反映在病材上的：收容对象不明确收容对象不明确，把一些临终状态、癌，把一些临终状态、癌症晚期、植物人都收入症晚期、植物人都收入ICUICU，ICUICU发挥不出应有的技术效益发挥不出应有的技术效益，卫生资源得不到合理使用；，卫生资源得不到合理使用；各科室床位紧张，各科室床位紧张，ICUICU正好有床位，结果正好有床位，结果ICUICU变成各科的缓变成各科的缓冲室，职能消失；冲室，职能消失；ICUICU设备先进，人员齐全，护理周到，故高干病人、关系设备先进，人员齐全，护理周到，故高干病人、关系户及属照顾性病人都收户及属照顾性病人都收ICUICU，ICU
48、ICU变成特护病房，职能减弱变成特护病房，职能减弱；ICUICU声望不高，院里支持力度不大，与兄弟科室关系不声望不高，院里支持力度不大，与兄弟科室关系不顺，其他科室不愿意送病人，顺，其他科室不愿意送病人，ICUICU缺乏病源，冷冷清清，缺乏病源，冷冷清清，惨淡经营，毫无生气。惨淡经营，毫无生气。究其原因究其原因：经济利益的驱使经济利益的驱使：危重病人抢救期间措施多，：危重病人抢救期间措施多，花费大，科室收益高，故不愿意转出病人到花费大，科室收益高，故不愿意转出病人到ICUICU；嫌转出转入手续繁杂嫌转出转入手续繁杂，懒得转；，懒得转；受传统习惯的影响受传统习惯的影响，“以前没有以前没有ICUI
49、CU时，这样的时，这样的病人我们不照样抢救过来了。病人我们不照样抢救过来了。”对对ICUICU不信任；不信任；“自己手术的病人自己观察处理会更精心自己手术的病人自己观察处理会更精心”，对，对ICUICU不放心；不放心；病人的经济条件不允许病人的经济条件不允许；怕影响本学科对危重病人的抢救水平怕影响本学科对危重病人的抢救水平，影响带，影响带教质量。教质量。反映在器材上的反映在器材上的：仪器设备是以前存留下来的，临时搬来凑数，仪器设备是以前存留下来的，临时搬来凑数，陈旧落后，时好时坏陈旧落后，时好时坏，无法正常运作；，无法正常运作；仪器设备买了不少，但事前培训不够，仪器设备买了不少，但事前培训不够
50、，不会用不会用，或者，或者不能充分开发不能充分开发仪器设备的最大功能，造仪器设备的最大功能，造成资源浪费；成资源浪费；购买仪器设备花了不少资金，限期要求把成本购买仪器设备花了不少资金，限期要求把成本赚回来，故赚回来，故不加选择的乱用不加选择的乱用，加重了病人的经，加重了病人的经济负担，同时济负担，同时加速了仪器的损耗折旧加速了仪器的损耗折旧。反映在人才上的有：反映在人才上的有：被领导指派来的，被领导指派来的，不安心不安心；“给人家擦屁股，费力不讨好！给人家擦屁股，费力不讨好！”没兴趣没兴趣；“没有自己的专业，影响今后的发展。没有自己的专业，影响今后的发展。”担心担心；“不如外科动手术实惠，不如
