1、气管插管术气管插管术气管插管术n定义 将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内气管插管术n临床麻醉 中不可缺少的一项重要组成部分n麻醉科医师必须掌握的最基本操作技能n在危重病人呼吸、循环的抢救、复苏及治疗中发挥重要作用n建立人工气道的可靠途径n便于清楚呼吸道分泌物、维持气道通畅、减少气道阻力n有利于减少呼吸道死腔、保证有效通气量，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药等提供条件学习目的相关解剖（一）n呼吸系统：呼吸道又称气道 肺n呼吸道：上呼吸道（口、鼻、咽、喉）下呼吸道（气管、支气管、肺内分支支气管）相关解剖（二）n喉头 位置：成人上界对C4、C5椎体前，下界平C6椎体下缘，女性略高
2、于男性，小儿高于成人 软骨：甲状软骨、环状软骨 喉头入口部前狭后宽、向前倾斜，插管时易滑入食管相关解剖（三）n声门（声门裂）：膜间部（前3/5）位于两侧声襞之间平静呼吸时呈前狭后宽的三角形 软骨间部（后2/5）位于勺状软骨之间平静呼吸时呈长方形n 新生儿声门在C3椎水平，13岁后达到成人水平n婴儿的环状软骨是整个上气道中最狭窄的部位相关解剖（四）n气管：起自环状软骨下缘水平椎体下缘（胸骨角）水平分为左、右主支气管气管下端达，深吸气时可达相关解剖（四）n气管：n气管分叉部（气管隆突）n粘膜下有丰富的迷走神经末梢，极为敏感n受刺激易至剧咳、气管痉挛、BP下降、HR过缓、心跳骤停n 门齿至隆突：中年
3、男性2628cm，女性2426cm，婴儿约为10cm上呼吸道三轴线n 口腔（鼻腔）至气管之间n 1、口轴线（AM）：口腔（鼻腔）至咽后壁n 2、咽轴线（AP）：咽后壁至喉头n 3、喉轴线（AL）：喉头至气管上段 呼吸道正常三轴线气管插管时三轴线气管插管用物准备n 喉镜：喉镜柄 喉镜片：直镜片、弯镜片n气管导管n导管管心n牙垫n吸痰管n听诊器n插管钳适应症1n绝对适应证：n 全麻颅内手术n 胸腔和心血管手术n 俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术n 湿肺全麻手术n 呼吸道难以保持通畅的病人（颈、面、五官等全麻，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等）n 腹内压增高频繁呕吐（肠梗阻）、饱胃n 需用肌松药
4、全麻手术适应症2n相对适应症：n 呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者n 呼吸心跳骤停行心肺复苏者n 时间长于2小时的任何全麻；静脉麻醉手术者；颌面、颈、五官等中小型全麻手术n 呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者 禁忌症1n绝对禁忌症：n 喉水肿n 急性喉炎n 喉头粘膜下血肿n 插管创伤引起严重出血非急救禁忌症2n相对禁忌症：n 呼吸道不全梗阻有插管适应证n 并存出血性血液病（血友病、血小板减少性紫癜）插管创伤易诱发喉头声门、气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻n 主动脉瘤压迫气管（插管可能致动脉瘤破裂）n 鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉、反复鼻出血史n
5、对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练、插管设备不完善气管插管方法分类（一）n根据插管途径分类：经口腔插管法（经口明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内 经鼻腔插管法（经鼻明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内 经气管造口插管法气管插管方法分类（二）n根据插管前的麻醉方法：诱导插管法：慢诱导气管内插管法 快诱导气管内插管法 清醒插管法（清醒经口、鼻明视插管法）半清醒插管法（安定半清醒张态明视插管法）气管插管方法分类（三）n根据是否显露声门：明视插管法 直接喉镜明视插管法 纤维光导喉镜引导插管法 盲探插管法 经鼻盲探气管内插管法 经口
6、手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管法气管插管方法分类n根据插管途径分类：经口腔插管法（经口明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内 经鼻腔插管法（经鼻明视气管内插管法）：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内 经气管造口插管法n根据插管前的麻醉方法：诱导插管法：慢诱导气管内插管法 快诱导气管内插管法 清醒插管法（清醒经口、鼻明视插管法）半清醒插管法（安定半清醒张态明视插管法）n根据是否显露声门：明视插管法 直接喉镜明视插管法 纤维光导喉镜引导插管法 盲探插管法 经鼻盲探气管内插管法 经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管法插管前检查
7、n插管前常规检查n 1、鼻腔：每侧鼻道的通气，有无鼻息肉、鼻甲肥大、鼻外伤史、鼻出血史鼻呼吸困难等n2、牙齿：有无松动、有无固定牙冠或牙桥、有无活动性牙桥或假牙、有无异常牙齿n3、张口度：正常最大张口约3指宽 最大张口2指宽为度张口困难 最大张口1指宽为度张口困难插管前检查n插管前常规检查n4、颈部活动：正常前驱150，后仰大于90，如后仰不足80 颈部活动受限n5、咽部情况：咽腔炎性肿物：扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿 喉病变：喉狭窄、声带息肉、喉水肿、会厌囊肿等 先天性畸形：喉结过高、喉头狭窄、漏斗喉等插管前准备与思考n估计插管的难易程度决定插管的方法和途径n检查供氧条件，如麻醉机
8、及回路是否漏气，麻醉面罩是否合适等n插管用具的准备 选择大小合适的喉镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大、小一号的导管各一根，牙垫，连接管等n备用吸引装置、吸引导管插管前准备与思考n成人n经口导管内径（ID）：男 7.08.5mm；女 6.57.5mm n经鼻腔导管内径减少1mmn导管插入长度（自牙槽嵴计算）：男 2224cm；女 2022cm插管前准备与思考n儿童n导管内径（mm ID）：4.0+（岁4）（1618+岁）4n导管插入深度：经口插管深度（cm）12+（岁2）经鼻插管深度（cm）15+（岁2）插管前准备与思考n导管前端位置：n 成人：在气管隆突之上约
9、5cm处，颈过伸 向咽部平均移动1.9cm，颈过屈 可向隆突方向移动n 新生儿：声带至隆突仅约4cm n用听诊器判断导管位置操作方法（一）n1、将病人头后仰(在修正头位下)，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。n2、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌体推向左侧，镜片移至正中位，可见到悬雍垂（显露声门的第一标志），慢慢推进喉镜使其顶端达舌根，稍上提喉镜可看到会厌边缘（显露声门的第二标志）n3、继续推进喉镜片使其顶端达舌根与会厌交界处（会厌谷），上提喉镜（用力向前上方提起），使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片即显露声门操作方法（二）n4、右手以握毛笔式握住导管的中、上段，由右侧口角进入口腔，导管
10、斜口端对准声门，在病人吸气末（声门外展最大位）顺势准确轻柔将导管尖端插过声门进入气管 导管进入长度：成人约45cm，小儿23cm 借助管芯插管时，当导管斜口进入声门后应及时抽出管芯，再将导管插入气管n5、导管插入气管后立即放入牙垫，退出喉镜填充气囊，证实导管确在气管内将导管与牙垫一起固定；呛咳、屏气，将牙垫、导管、颏部一起握住以防脱出确诊导管在气管内的方法n1、听诊双肺呼吸音，应完全一致n2、人工呼吸时观察双侧胸廓是否对称起伏n3、如能监测PETCO2则更易判断，PETCO2有显示则可确认无误n4、导管进入一侧主支气管，正压通气时只有一侧胸廓起伏和呼吸音n5、呼气时导管内壁有“白雾”n6、患者
11、有呛咳n7、按压胸部时导管口有气流注意事项1注意事项2n4、显露声门是插管的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止推进过深或太浅n5、显露声门的操作要迅速正确，勿使缺氧时间延长而致心博骤停，喉头应暴露好，视野清楚、操作轻柔、准确，以防损伤各部组织n6、应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿n7、插管完成后应核对导管插入深度，检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张注意事项3n8、插管后随时检查导管是否通畅、有无扭曲。吸痰时注意无菌操作，每次吸痰时间不应大于15秒n9、注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物结痂影响通气n10
12、、气管导管的气囊每6h放气一次，放气时间为5分钟，注气量一般为35ml，以免长时间压迫粘膜导致其缺血坏死注意事项4气管插管并发症 即可反应 误插食管或一侧主支气管；导管折屈阻塞；心血管应激反应 组织损伤 置入期：粘膜创伤；唇舌挤伤；牙齿碰落；后咽壁穿孔；声带嘶哑；颈椎半脱臼或骨折；鼻出血；鼻甲骨撕脱等 置管后：喉、气管、支气管擦伤；声带麻痹；纵隔气肿 拔管期：声带损伤（多因拔管前套囊未放气造成）；误吸胃内容物；喉息肉形成；喉头水肿；急性气管炎；呼吸道并发症 机械损伤 置入期：气管导管误插食管继发缺氧性心跳骤停；支气管内插管至缺氧 置管后：气道阻塞；导管移位；导管折屈；导管斜口贴向气管壁 拔管期
13、：拔管困难；异物误吸；等 其他 置入期：心率失常；BP；肺误吸；BP 置管期：细菌污染下呼吸道；肺误吸；机械性肺损伤（肺气压伤）；分泌物增多喉痉挛；氧合减退；胃膨胀 拔管期：肺误吸；喉头水肿；喉痉挛；气管萎陷 插管期间常见的错误 步 骤 错 误 纠 正病人的体位 进行呼吸道三轴线的调整 将病人置于嗅花位口腔张开度 口腔未能最大程度张开 稍推伸头位或用拇指伸入口腔辅助张口 窥视片选择 尺寸型号选择不当 换用恰当的窥视片声带显露 借用喉镜片撬的杠杆作用 改用手腕上提喉镜的力量导管插入 导管未能达到预期弯度,插入困难 借用导管探条调整导管的弯度 未能在直视下插入导管 在窥视片直视下重新插入 喉镜片上提过度使气管成角移位 减轻喉镜片上提的力量导管位置 误入支气管或食管 听诊呼吸音判断与纠正或重插 术中导管不慎脱出 胶布紧固导管插管动画偶尔放纵自己一下 乐于助人 要有目标和追求
