1、 深静脉血栓防治策略静脉血栓栓塞症 深静脉血栓 肺栓塞PE:美国死亡的主要原因 在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDSAIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。的总数。美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因年死亡数年死亡数肺栓塞肺栓塞超过超过 200,000200,000AIDSAIDS13,42613,426乳腺癌乳腺癌40,20040,200高速公路灾难高速公路灾难41,80041,800意外事件意外事件97,83597,835冠状动脉疾病冠状动脉疾病459,841459,841 住院患者大约住院患者大约
2、 1 1%死于死于PEPE 90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80%PE PE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状 2/32/3 PE PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞股青肿股青肿 股白肿股白肿深静脉血栓后遗症的病人在年内发生的病人在年内发生血栓血栓形成形成24 36 小时小时临床症状20%发病率美国报道 每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年急性DVT25万例(Coon 1973年)50%以上的以上的 DVT 发生并无症状发生并无症状u妇科手术妇科手术 30%u髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%u腹部外科腹部外科
3、 20%中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期病理生理u静脉损伤静脉损伤u血流缓慢血流缓慢u血液异常血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉缺 氧血流缓慢?风险因子内科内科的高危险性情况的高危险性情况高危的内高危的内科病人科病人重症监护病人重症监护病人严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系统疾病统疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌症癌症心肌梗死心肌梗死急性神经系统疾病急性神经系统疾病(如，卒中如，卒中)外科外科的高危险性情况的高危险性情况下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸
4、部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换高危的外科手术高危的外科手术Cockett 综合征临床表现 肿胀肿胀 疼痛疼痛 压痛压痛Homan征临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT诊断技术诊断技术 彩色超声彩色超声 静脉顺行造影静脉顺行造影 腘静脉置管造影腘静脉置管造影 股静脉置管造影股静脉置管造影 静脉压测定静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描标
5、记纤维蛋白原扫描静脉顺行造影静脉顺行造影静脉彩色超声静脉彩色超声治 疗取取 栓栓抗抗 凝凝溶溶 栓栓髂静脉血栓：10%致命肺栓塞 50%肺栓塞 医院小腿静脉血栓：20%向心蔓延?溶 栓 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA外周静脉途径外周静脉途径 VSVS 血栓直接输注血栓直接输注血栓完全溶解率血栓完全溶解率出血并发症出血并发症瓣膜功能恢复瓣膜功能恢复腔静脉滤器腔静脉滤器价格价格机械性血栓消融？静脉取栓术下腔静脉滤器植入Patients having received prophylactic or curative therapy before diagnosis(eli
6、gible patients N=3,361)6%8%17%7%0%5%10%15%20%Prior pophylaxisPrior treatmentAsian countriesNon-Asian countrie s在亚洲国家，在亚洲国家，DVTDVT的预防明显低于西方的预防明显低于西方抗凝治疗普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法令华法令普普 通通 肝肝 素素半衰期半衰期:90 分钟给药方法给药方法:持续静脉灌注 皮下注射首剂首剂:2000-5000IU或按80IU/kg iv维持维持:18IU/kg/h持续静脉滴注100U/kg：56分钟400U/kg：152分钟普通肝素的缺点 肝
7、素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 1520%频繁检测血液 活动受限 必须住院 出血、血小板减少症等并发症华法林 肝素重叠4-5天 连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素 持续时间一般需3-6个月 复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月 当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加 VitK拮抗华法林和肝素使用重叠1 2 3 4 5 6天浓度(速碧林)皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1%尚未发现有骨质疏松不良反应肾衰者仍需监测！肾衰者仍需监测！-抗抗XaXa（理想值：（理
8、想值：0.40.41.1U/ml1.1U/ml）不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH 5000u BID或LMWH 3400u/dUFH 60-80u/Kg BID或LMWH 0.3ml/d较高危预防剂量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/dUFH 100/kg BID或LMWH 0.4ml/d高危预防剂量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/d合并使用 GCS 或IPCUFH 100/kg BID或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCS对普通外科手术的预防建议ACCP方案实施方案低危手术 小手术,40,无危无需预防（1C+）无需预防中危手
9、术 中手术,40-60,有危 大手术，40，无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危 中手术，60，有危 大手术，40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危 多种高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量高危因素出血风险仅物理预防措施24-48小时后开始普通预防剂量高危因素大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止对血管外科手术的预防建议ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全量预防剂量双侧下肢手术*普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*较高危预防剂量对骨科手术的预
10、防建议ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后0-6小时开始膝关节置换手术LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后0-6小时开始髋骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林 INR 2.5（2B），术前开始预防LMWH，UFH高危剂量，2周后可改华法林 INR 2.0脊柱外科手术根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间10天，可适当延长至28-35天(1A)10-14天可长达30天*在骨科手术后抗凝
11、中注意预防和出血副作用的平衡对其他手术科室的预防建议ACCP方案实施方案妇科大手术无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林 INR 2.5（2C）长期华发林 INR
12、2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防预 防不预防情况下不预防情况下,内科内科 DVTDVT的危险性非常高的危险性非常高一般内科病人一般内科病人 10-26%卒中卒中 11-75%心肌梗死心肌梗死 17-34%充血性心衰充血性心衰 20-40%内科重症监护内科重症监护 25-42%LMWH LMWH(速碧林)替替 代代 UFH UFH 用用 于于 DVT DVT 的的 首首 选选 治治
13、疗疗普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素口服抗凝剂口服抗凝剂间歇气泵压迫间歇气泵压迫阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差理想的预防措施 比安慰剂有效 安全 病人、护士、医生顺从性高 给药方便 无须实验室监测 性价比高预防的手段现有的抗凝药预防的手段现有的抗凝药 UFH LMWH（例如（例如速碧林速碧林）华法林：DVT和和PE的发生率和患病率降低的发生率和患病率降低并发症减少并发症减少漏诊减少漏诊减少医疗服务的负担减轻医疗服务的负担减轻速碧林速碧林 速速碧林碧林治疗治疗VTE:VTE:大量的资料大量的资料Duroux 1991:与 UFH相比，速碧林更有效Thry 1992:治疗 PE的剂量范围试验L
14、opaciuk 1992:至少和 UFH同样有效Prandoni 1992:至少和 UFH同样有效TASMAN 1996:家庭治疗安全有效Boneu 1998:速碧林每日1次和每日2次的药代动力学相等FRAXODI 1998:速碧林 浓缩剂型od 至少和每日2次的用药 方案同样安全有效Lopaciuk 1999:长期二级预防的效果与OAC相等VAMIP 2000:家庭治疗的药物经济学具有优势Meignan 2000:速碧林/Fraxodi 对无临床表现的 PE有效速碧林速碧林治疗治疗DVTDVT和和PEPE总结总结 Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，70kg.6ml.sc.qd 总总 结结沉寂的杀手DVT实际发生率等同脑卒中预防和治疗DVT、PE的首选
