1、L/O/G/O 喉癌护理查房喉癌护理查房 一般情况一般情况姓名：姓名：XXXXXX性别：性别：男男年龄：年龄：5656岁岁入院时间：入院时间：20XX年年12月月2日日生活习惯：生活习惯：饮白酒平均饮白酒平均250ml/日，日，30年年 抽纸烟平均抽纸烟平均20支支/日，日，40年年社会支持系统：社会支持系统：已婚，婚龄已婚，婚龄2 28 8年，育有年，育有1 1子子1 1女女家族史：家族史：家族中无同类患者家族中无同类患者简要病史简要病史 患者半年前在家中无明显诱因下出现吞咽疼痛，呈持续性，患者半年前在家中无明显诱因下出现吞咽疼痛，呈持续性，进食时加重，无其他不适，患者当时未重视及治疗。后一
2、直未好进食时加重，无其他不适，患者当时未重视及治疗。后一直未好转且逐渐加重，就诊于我院，查喉镜示转且逐渐加重，就诊于我院，查喉镜示“喉癌喉癌”，门诊查体后拟，门诊查体后拟“喉癌（声门上型）喉癌（声门上型）”收住入院。患者步行入院，神志清，呼吸收住入院。患者步行入院，神志清，呼吸平稳，高血压并平稳，高血压并2 2型糖尿病型糖尿病8 8年，入院时年，入院时T:36.2T:36.2，P:86P:86次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，Bp:160/90mmHgBp:160/90mmHg，皮肤完整，跌倒评分，皮肤完整，跌倒评分0 0分，分，BradenBraden评评分分4 43 34 44
3、43 33=213=21分，医嘱予分，医嘱予IIII级护理，糖尿病低脂低盐饮级护理，糖尿病低脂低盐饮食。食。主诉：吞咽疼痛半年主诉：吞咽疼痛半年。体格检查体格检查化验及特殊检查化验及特殊检查 化验及特殊化验及特殊检查检查2011-12-52011-11-292011-12-5心电图示：心电图示：正常范围正常范围心电图心电图 2011-11-30电子喉镜示：电子喉镜示：喉癌喉癌X线示：线示：左肺下野可疑小结节影，左肺下野可疑小结节影，建议建议CT检查检查活检病理示：活检病理示：“喉喉”鳞癌鳞癌初步诊断初步诊断喉癌喉癌高血压高血压糖尿病糖尿病Gordon11Gordon11项功能性健康型态项功能性
4、健康型态1 1、健康感知与健康管理型态、健康感知与健康管理型态关心疾病的发展及预后情况。关心疾病的发展及预后情况。2 2、营养与代谢型态、营养与代谢型态 患者吞咽疼痛，营养可能不足，身材中等。患者吞咽疼痛，营养可能不足，身材中等。3 3、排泄型态、排泄型态 患者大、小便可自解。患者大、小便可自解。4 4、活动与运动型、活动与运动型 患者经常行走。患者经常行走。5 5、睡眠与休息型态、睡眠与休息型态 患者夜间睡眠质量一般。患者夜间睡眠质量一般。6 6、认知与感知型态、认知与感知型态 患者无感知异常，对病情了解尚可。患者无感知异常，对病情了解尚可。Gordon11Gordon11项功能性健康型态项
5、功能性健康型态7 7、自我感知与自我概念型态、自我感知与自我概念型态自我感知一般，能配合医护人员的治疗和护理。自我感知一般，能配合医护人员的治疗和护理。8 8、角色与关系型态、角色与关系型态家庭和睦，医患、护患关系融洽。家庭和睦，医患、护患关系融洽。9 9、性与生殖型态、性与生殖型态 2 29 9岁结婚，育有岁结婚，育有1 1子子1 1女。女。1010、压力与应对型态、压力与应对型态 应激能力良好，能与家人商量，此次住院无经济负担。应激能力良好，能与家人商量，此次住院无经济负担。1111、价值与信念型态、价值与信念型态 患者无宗教信仰，不是很注重健康状态。患者无宗教信仰，不是很注重健康状态。术
6、前护理问题术前护理问题焦焦虑虑和和恐恐惧惧P1P2P3焦虑和恐惧焦虑和恐惧知识缺乏知识缺乏营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量P1P1：焦虑和恐惧 焦虑焦虑和恐惧和恐惧相关因素：相关因素：与病人对癌症与病人对癌症的恐惧，担心的恐惧，担心治疗效果和预治疗效果和预后有关。后有关。护理目标：护理目标：病人的焦虑，病人的焦虑，恐惧程度减轻，恐惧程度减轻，能配合治疗和能配合治疗和护理。护理。P1P1：焦虑和恐惧1 1、主动与病人交谈，提高病人对疾病的认识，向病人解释胃癌、主动与病人交谈，提高病人对疾病的认识，向病人解释胃癌 手术治疗的必要性。手术治疗的必要性。2 2、鼓励病人表达自身感受，教
7、会病人学会自我放松，保持良好、鼓励病人表达自身感受，教会病人学会自我放松，保持良好心态。心态。3 3、鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗、鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。和护理。4 4、鼓励手术成功患者与病人适当交流，增强病人对手术治疗的、鼓励手术成功患者与病人适当交流，增强病人对手术治疗的信心。信心。护理评价：护理评价：1212月月5 5日，患者的焦虑情绪得到缓解日，患者的焦虑情绪得到缓解P2P2：知识缺乏 知识知识 缺乏缺乏相关因素：相关因素：与缺乏对手术、与缺乏对手术、麻醉相关知识及麻醉相关知识及术前准备有关。术前准备有关。护理目标：护理目标
8、：病人对疾病病人对疾病的认知有所的认知有所提高。提高。P2P2：知识缺乏：知识缺乏1 1、提供与手术、麻醉及病人配合所需的相、提供与手术、麻醉及病人配合所需的相关知识和准备。关知识和准备。2 2、注意在日常生活中穿插对病人的宣教，、注意在日常生活中穿插对病人的宣教，使其耳闻目染。使其耳闻目染。护理评价：护理评价：1212月月5 5日，病人对疾病认知有所日，病人对疾病认知有所提高提高P3P3：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量营养失调：营养失调：低于机体低于机体需要量需要量相关因素：相关因素：与长期吞咽疼痛与长期吞咽疼痛以致食欲减退及以致食欲减退及癌肿导致的消耗癌肿导致的消耗增加
9、有关。增加有关。护理目标：护理目标：病人的营养状病人的营养状况得到明显改况得到明显改善或维持，体善或维持，体重维持或上升。重维持或上升。P3P3：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量1 1、评估病人目前的营养状况，合理制定饮食方案。、评估病人目前的营养状况，合理制定饮食方案。2 2、术前鼓励病人少食多餐进食，给予低盐、低脂，易、术前鼓励病人少食多餐进食，给予低盐、低脂，易消化和少渣的糖尿病饮食，在控制血糖和血压的同消化和少渣的糖尿病饮食，在控制血糖和血压的同时，保证营养的供应以提高其对手术的耐受性。时，保证营养的供应以提高其对手术的耐受性。护理评价：护理评价：1010月月5 5日
10、，病人营养状况得到维持日，病人营养状况得到维持 2010.12.6,患者在全麻下行双区域性颈淋巴结清扫术+水平半喉切除术气管切开术术后护理问题术后护理问题 43P2P3P4P5P6自我形象紊乱自我形象紊乱排尿形态改变排尿形态改变舒适的改变：疼痛、腹胀舒适的改变：疼痛、腹胀清理呼吸道无效清理呼吸道无效P1知识缺乏知识缺乏体液不足体液不足护理问题护理问题 Click to add title in here 43P7P8P9P10有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量有受伤的危险有受伤的危险P11潜在并发症：出血、感染、呜咽语言沟通障碍潜在并发
11、症：出血、感染、呜咽语言沟通障碍进食缺陷模式进食缺陷模式P1：清理呼吸道无效清理呼吸清理呼吸道无效道无效相关因素：相关因素：与气管切开及与气管切开及痰多且粘稠有痰多且粘稠有关关护理目标：护理目标：患者能维持氧患者能维持氧饱和在饱和在95以上以上P1：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 1 1、病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动。、病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动。2 2、做好口腔护理及气道湿化，嘱患者勿将痰和口水咽下。、做好口腔护理及气道湿化，嘱患者勿将痰和口水咽下。3 3、每两小时翻身拍背一次。、每两小时翻身拍背一次。4 4、及时吸痰，保证患者呼吸畅，且每次吸痰间隔时间大于两小、及时吸痰，
12、保证患者呼吸畅，且每次吸痰间隔时间大于两小时。时。护理评价：护理评价：1212月月1414日，患者呼吸畅，痰液粘稠，日，患者呼吸畅，痰液粘稠，未发生坠积性肺炎等并发症。未发生坠积性肺炎等并发症。P P2 2：体液不足：体液不足体液不足体液不足相关因素：相关因素：与手术创伤，与手术创伤，术后禁食和摄术后禁食和摄入不足有关。入不足有关。护理目标：护理目标：病人体液平衡病人体液平衡得以维持，循得以维持，循环系统功能稳环系统功能稳定。定。P P2 2：体液不足：体液不足1 1、严密观察病人的生命体征。、严密观察病人的生命体征。2 2、根据病人情况，遵医嘱予静脉补液。、根据病人情况，遵医嘱予静脉补液。3
13、 3、监测病人水、电解质酸碱情况。、监测病人水、电解质酸碱情况。4 4、提供肠内、肠外营养。、提供肠内、肠外营养。护理评价：护理评价：1212月月1414日，病人无体液不足表现，循日，病人无体液不足表现，循环功能稳定环功能稳定P3：舒适的改变：疼痛、腹胀舒适的改变：舒适的改变：疼痛、腹胀疼痛、腹胀相关因素：相关因素：与手术后卧床，与手术后卧床，留置各类导管留置各类导管和创伤性反应和创伤性反应有关有关。护理目标：护理目标：术后不适程术后不适程度减轻，得度减轻，得到较好休息。到较好休息。P3：舒适的改变：疼痛、腹胀：舒适的改变：疼痛、腹胀 1 1、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息和睡
14、眠。、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息和睡眠。2 2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励病人早期下床活动。、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励病人早期下床活动。3 3、做好口腔护理和各管道护理等基础护理，提高病人舒适度。、做好口腔护理和各管道护理等基础护理，提高病人舒适度。4 4、保证镇痛泵在位，通畅，有效缓解病人疼痛。、保证镇痛泵在位，通畅，有效缓解病人疼痛。5 5、胃肠减压管留置、胃肠减压管留置45cm45cm，保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。，保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。6 6、指导训练病人床上排便。、指导训练病人床上排便。护理评价护理评价：1212月月6 6日，取
15、消胃肠减压，改鼻饲，患者无恶心、腹胀。日，取消胃肠减压，改鼻饲，患者无恶心、腹胀。1212月月9 9日，病人静脉镇痛泵拔除，日，病人静脉镇痛泵拔除，INRINR评分两分。评分两分。P4：排尿形态改变：排尿形态改变排尿形排尿形态改变态改变相关因素：相关因素：与术后留置与术后留置导尿管有关导尿管有关。护理目标：护理目标：病人小便病人小便能自解。能自解。P4：排尿形态改变：排尿形态改变1 1、术前指导训练床上小便，减轻术后不适感。、术前指导训练床上小便，减轻术后不适感。2 2、做好会阴护理，预防感染。、做好会阴护理，预防感染。3 3、保持导尿管通畅，观察和记录引流液的量，色，质。、保持导尿管通畅，观
16、察和记录引流液的量，色，质。4 4、更换尿袋时，注意无菌操作。、更换尿袋时，注意无菌操作。5 5、掌握拔管指征，拔管前做好夹管训练。、掌握拔管指征，拔管前做好夹管训练。护理评价：护理评价：1212月月1010日，病人尿管拔除，恢复正常排尿形日，病人尿管拔除，恢复正常排尿形态态P5：知识缺乏：知识缺乏知识缺乏知识缺乏相关因素：相关因素：与缺乏术后康与缺乏术后康复、锻炼、保复、锻炼、保健知识有关。健知识有关。护理目标：护理目标：病人能清楚病人能清楚术后相关知术后相关知识，了解自识，了解自身情况。身情况。P5：知识缺乏：知识缺乏1 1、提供术后缓解不适的措施。、提供术后缓解不适的措施。2 2、指导病
17、人正确吞咽。、指导病人正确吞咽。3 3、加强饮食指导，做好气道湿化。、加强饮食指导，做好气道湿化。4 4、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太高，盖好纱布以免异物进入。高，盖好纱布以免异物进入。5 5、指导病人进行康复活动，进行早期活动。、指导病人进行康复活动，进行早期活动。6 6、宣教各种管道护理。、宣教各种管道护理。7 7、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和护理。护理。护理评价：护理评价：1212月月1414日，患者未发生并发症日，患者未发生并发症P6：自我形象紊乱：自我形象紊乱自
18、我形象自我形象紊乱紊乱相关因素：相关因素：与气管切开与气管切开有关有关护理目标：护理目标：患者能乐观积极患者能乐观积极的看待事物，无的看待事物，无自尊低下发生。自尊低下发生。P6：自我形象紊乱：自我形象紊乱1、术前教会患者及其照顾者各种手势的使用、术前教会患者及其照顾者各种手势的使用2、术后为识字的患者提供纸笔、术后为识字的患者提供纸笔3、与患者沟通时要由耐心，态度诚恳，充分尊重、与患者沟通时要由耐心，态度诚恳，充分尊重患者患者4、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。护理评价：护理评价：12月月6日，患者与他人沟通良好，未发日，患者与他人沟通良好，未发生自我形
19、象紊乱。生自我形象紊乱。P7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量营养失调：营养失调：低于机体低于机体需要量需要量相关因素：相关因素：与术后禁食、与术后禁食、伤后机体代谢伤后机体代谢率增高有关。率增高有关。护理目标：护理目标：病人术后营养病人术后营养状况有所改善。状况有所改善。P7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量1 1、留置鼻饲管、留置鼻饲管45cm45cm，每两小时给予流质，每两小时给予流质200ml200ml。3 3、遵医嘱静脉补充营养，使用保护胃功能的药物。、遵医嘱静脉补充营养，使用保护胃功能的药物。4 4、预防便秘，做好鼻饲管、口腔及肛周护理。、预防便
20、秘，做好鼻饲管、口腔及肛周护理。5 5、定期进行患者的营养评价。、定期进行患者的营养评价。护理评价：护理评价：1212月月1414日，营养尚可。日，营养尚可。P P8 8：有受伤的危险：有受伤的危险有受伤有受伤的危险的危险相关因素：相关因素：与术后体能与术后体能虚弱有关。虚弱有关。护理目标：护理目标：患者无受伤患者无受伤发生。发生。P8：有受伤的危险：有受伤的危险1 1、评估受伤的危险因素。、评估受伤的危险因素。2 2、床边放置床栏，预防病人坠床。、床边放置床栏，预防病人坠床。3 3、指导家属、指导家属2424小时不间断陪护。小时不间断陪护。4 4、协助病人完成生活护理。、协助病人完成生活护理
21、。护理评价：护理评价：1212月月1414日，患者未发生受伤日，患者未发生受伤P9：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险有皮肤有皮肤完整性受损完整性受损的危险的危险相关因素：相关因素：与长期卧床，与长期卧床，营养失调有营养失调有关。关。护理目标：护理目标：患者未发生患者未发生压疮。压疮。P9：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险1 1、保持床单位干燥整洁。、保持床单位干燥整洁。2 2、协助病人翻身拍背。、协助病人翻身拍背。3 3、每日给病人进行擦浴，及时清理皮肤渗出。、每日给病人进行擦浴，及时清理皮肤渗出。4 4、保证充足的营养摄入。、保证充足的营养摄入。5 5、静脉输注刺
22、激性药品时注意做好静脉保护。、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价：护理评价：1212月月1414日，患者未发生皮肤完整性受损日，患者未发生皮肤完整性受损的情况的情况P10:潜在并发症潜在并发症:出血、感染，呜咽，语言功能障碍潜在并发症：潜在并发症：出血、感染，出血、感染，呜呜咽，语言功能障咽，语言功能障碍碍护理目标：护理目标：术后术后并发症能得到有并发症能得到有效预防或已发生效预防或已发生的并发症得到及的并发症得到及时发现和处理。时发现和处理。P10:潜在并发症潜在并发症:出血、感染，呜咽，语言功能障碍1 1、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率，呼、严密观察病人的生命体征
23、，包括血压，脉搏，心率，呼吸，神志和体温的变化。吸，神志和体温的变化。2 2、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理，及时、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理，及时吸痰，观察痰液的量、色、性质。吸痰，观察痰液的量、色、性质。3 3、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。训练。4 4、术后未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐时、术后未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐时发生误吸。发生误吸。P10:潜在并发症潜在并发症:出血、感染，呜咽，语言功能障碍5 5、做好口腔护理和会阴护理。、做好口腔护理和会阴护理。6
24、 6、保持鼻饲管，导尿管，止痛泵通畅，观察和记录尿液的量，、保持鼻饲管，导尿管，止痛泵通畅，观察和记录尿液的量，颜色和性质，每日更换引流袋，严格无菌操作。颜色和性质，每日更换引流袋，严格无菌操作。7 7、控制体温，避免输液反应等导致的发热引起继发感染。、控制体温，避免输液反应等导致的发热引起继发感染。8 8、术后鼓励病人早期活动，病情允许时尽早下床活动。、术后鼓励病人早期活动，病情允许时尽早下床活动。9 9、气切的创口愈合后，指导患者正确吞咽，观察有无呜咽及、气切的创口愈合后，指导患者正确吞咽，观察有无呜咽及语言功能障碍，并及时处理。语言功能障碍，并及时处理。护理评价：护理评价：1212月月1
25、414日，患者未发生出血、感染。日，患者未发生出血、感染。阶段小结阶段小结 2011.12.14 2011.12.14，患者术后第，患者术后第9 9天，神志天，神志清，精神良好，呼吸平稳，左右两侧有一清，精神良好，呼吸平稳，左右两侧有一条创口引流管，在位，畅，且均接一次性条创口引流管，在位，畅，且均接一次性负压球，颈部创口加压包扎，敷料干燥，负压球，颈部创口加压包扎，敷料干燥，下颌部稍肿，鼻饲管在位，畅，留置下颌部稍肿，鼻饲管在位，畅，留置45Cm45Cm，回抽胃液正常，灌注流质无恶心、腹胀、回抽胃液正常，灌注流质无恶心、腹胀、腹泻。小便清长，大便黄软，胃纳可，夜腹泻。小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠安稳，尾骶部皮肤完整，跌倒评分：间睡眠安稳，尾骶部皮肤完整，跌倒评分：0 0分，压疮评分分，压疮评分2121分（分（4+4+3+4+3+34+4+3+4+3+3）。）。L/O/G/OThank You!
