1、因果分析因果分析创新问题解决流程 20世纪初，美国福特公司正处于高速发展时期，一个个车间一片片厂房迅速建成并投入使用。客户的订单快把福特公司销售处的办公室塞满了。每一辆刚刚下线的福特汽车都有许多人等着购买。突然，福特公司一台电机出了毛病，几乎整个车间都不能运转了，福特公司一台电机出了毛病，几乎整个车间都不能运转了，相关的生产工作也被迫停了下来相关的生产工作也被迫停了下来。公司调来大批检修工人反复检修，公司调来大批检修工人反复检修，又请了许多专家来察看，可怎么也找不到问题出在哪儿，又请了许多专家来察看，可怎么也找不到问题出在哪儿，更谈不上维修了。福特公司的领导真是火冒三丈，别说停一天，就是停一分
2、钟，对福特来讲也是巨大的经济损失。这时有人提议去请著名的物理学家、电机专家斯坦门茨帮助，大家一听有理，急忙派专人把斯坦门茨请来。斯坦门茨仔细检查了电机，然后用粉笔在电机外壳画了一条线斯坦门茨仔细检查了电机，然后用粉笔在电机外壳画了一条线，对工作人员说：“打开电机，在记号处把里面的线圈减少16圈。”人们照办了，令人惊异的是，故障竟然排除了！生产立刻恢复了令人惊异的是，故障竟然排除了！生产立刻恢复了！福特福特公司经理问斯坦门茨要多少酬金，斯坦门茨说：公司经理问斯坦门茨要多少酬金，斯坦门茨说：“不多，只需不多，只需要要1 1万美元。万美元。”1 1万美元？就只简简单单画了一条线！万美元？就只简简单单
3、画了一条线！当时福特公司最著名的薪酬口号就是“月薪月薪5 5美元美元”，这在当时是很高的工资待遇，这在当时是很高的工资待遇，以至于全美国许许多多经验丰富的技术工人和优秀的工程师为了这5美元月薪从各地纷纷涌来。1条线，1万美元，一个普通职员100多年的收入总和！斯坦门茨看大家迷惑不解，转身开了个清单：画一条线，画一条线，1 1美元；知道在哪美元；知道在哪儿画线，儿画线，99999999美元。美元。福特公司经理看了之后，不仅照价付酬，还重金聘用了斯坦门茨。享利福特对斯坦门茨赞赏有加，一定要请他到福特公司工作，但斯坦门茨说：我所在的公司虽小，但是老板却对我非常好，是他给了我来美国的第一份工作，我不能
4、见利忘义。福特福特更加钦佩斯坦门茨的人品，用更加钦佩斯坦门茨的人品，用30003000万美元买下他所在的公司。福万美元买下他所在的公司。福特终于得到了想要的人才。特终于得到了想要的人才。如何解决问题v明确问题产生的起因v分析解决问题的捷径v寻找解决问题的资源三轴分析三轴分析三轴分析法现在/系统/当前操作因果轴操作轴系统轴原因结果超系统子系统上一操作下一操作眼镜磨镜片/带上眼睛分解/销售/摘下可以看清楚眼睛/手/光线镜片/镜架眼睛看不清三轴分析法因果轴操作轴系统轴三轴分析法v因果轴v操作轴v系统轴找原因和薄弱点找原因和薄弱点寻找可用资源寻找可用资源v五个五个“为什么为什么”v故障树故障树v鱼骨图
5、分析鱼骨图分析v因果矩阵分析因果矩阵分析v失效模式与后果分析失效模式与后果分析v常见的因果分析法五个为什么v丰田的成功秘诀之一，就是把每次错误丰田的成功秘诀之一，就是把每次错误视为学习的机会，不断反思和持续改善，视为学习的机会，不断反思和持续改善，精益求精精益求精。为什么为什么为什么为什么为什么问题5个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链别和说明因果关系链n 恰当地定义问题恰当地定义问题n 不断提问为什么前一个事件发生，直到回答不断提问为什么前一个事件发生，直到回答“没没有好的理由有好的理由”或直到一个新的故障模式被发现时或直到一个新
6、的故障模式被发现时才停止提问。才停止提问。五个为什么-例 问题：一个生产线的机器频繁停转，多次修理后仍不能 解决问题？问：机器为什么停转 答：机器超负荷，保险丝断答：机器超负荷，保险丝断 问：为什么会超负荷 答答：轴承的润滑不够：轴承的润滑不够 问：为什么润滑不够 答答：润滑油泵吸不上油：润滑油泵吸不上油 问：为什么吸不上油 答答：油泵轴磨损导致松动：油泵轴磨损导致松动 问：为什么会磨损 答答：没有安装过滤器，轴隙混入铁屑：没有安装过滤器，轴隙混入铁屑 解决办法：在润滑油泵泵轴上安装过滤器！解决办法：在润滑油泵泵轴上安装过滤器！五个为什么-例v林肯纪念堂的花岗岩外林肯纪念堂的花岗岩外墙脱落和破
7、损严重，继墙脱落和破损严重，继续恶化就需要推到重建，续恶化就需要推到重建，需要花费纳税人一大笔需要花费纳税人一大笔钱钱外墙脱落外墙脱落 经常经常用酸性清洗液用酸性清洗液鸟粪多鸟粪多鸟鸟 多多蜘蛛多蜘蛛多虫虫 多多玻璃玻璃幕墙幕墙|阳光阳光充足，温度适宜充足，温度适宜故障树故障树分析技术（Fault Tree Analysis），美国贝尔实验室于1962年提出。特点特点n系统可靠性和可用性预测方法系统可靠性和可用性预测方法n采用逻辑方法，形象地进行分析工作采用逻辑方法，形象地进行分析工作n直观、清晰、逻辑性强直观、清晰、逻辑性强n可用于定性分析或定量分析可用于定性分析或定量分析 结构结构n树形树
8、形n事件符号事件符号n关系符号关系符号v尝试用故障数法分析周一早晨天津堵车问题？故障树鱼骨图法v 对一个问题，分类别、穷举性地列出所有影响因素，进行进一步分析v 鱼头：问题；大鱼骨：原因类别；小鱼骨：原因问题政策测量过程地方环境人员鱼骨图法-电话客服实例v问题：客户抱怨客服电话不便因果轴分析v 发现问题产生的根本原因v 发现问题产生和发展链中的“薄弱点”为解决问题寻找入手点问题原因结果原因轴分析问题原因结果v以当前问题为出发点，找到其直接原因，以原因为当前问题，以当前问题为出发点，找到其直接原因，以原因为当前问题，找到其原因，重复以上步骤，直至结束。找到其原因，重复以上步骤，直至结束。原因原因
9、轴的结束条件轴的结束条件l无法继续找到上一层原因 l达到自然现象 l达到制度/法规/权利/成本等极限v分析原因之间的关系：因果？与？或？分析原因之间的关系：因果？与？或？目的：目的：为了找到根本原因或容易解决的原因问题问题因果因果11因果因果21原因原因n1因果因果12因果因果22因果因果23原因原因n2原因原因n3因果因果13因果因果24因果因果25原因原因n4原因链二原因链二原因链一原因链一原因链三原因链三原因轴分析结果轴分析问题原因结果v不断推测问题蔓延的不断推测问题蔓延的结果结果，构成结果轴，构成结果轴 结果结果轴的结束条件轴的结束条件l当不能继续找到下一层的结果时l当达到重大人员、经
10、济、环境损失时l当达到技术系统的可控极限时v目的：目的：l了解可能造成的影响l寻找可以控制原因发生和蔓延的时机和手段问题问题结果结果11结果结果21结果结果n1结果结果n2结果结果12结果结果22结果结果23结果结果n3结果结果13结果结果24结果结果25原因原因n4结果链二结果链二结果链一结果链一结果链三结果链三结果轴分析因果分析标准化v原因类型标准描述原因类型标准描述 缺乏缺乏 存在存在 有害有害 有用有用v原因格式标准描述 O+(P)+VO+(P)+Vv原因图形标准描述O(P)V对象对象描述描述v缺乏缺乏应该有，但是没有应该有，但是没有例：电路中缺少电流过载保护装置例：电路中缺少电流过载
11、保护装置标准化标准化描述描述对象对象缺乏缺乏 (O+V)(O+V)标准化描述标准化描述过载保护装置缺乏过载保护装置缺乏因果分析标准化过载保护装置过载保护装置缺乏缺乏对象对象描述描述p 标准图形化描述标准图形化描述v 存在存在 应该有，但在提供有用功能的同时带来有害功能应该有，但在提供有用功能的同时带来有害功能例：电路有电流过载保护装置，但是却引起成本的提高例：电路有电流过载保护装置，但是却引起成本的提高标准化描述标准化描述：对象对象存在存在 (O+V)(O+V)标准化描述标准化描述：过载过载保护装置保护装置 存在存在因果分析标准化过载保护装置过载保护装置存在存在对象对象描述描述p 标准图形化描
12、述标准图形化描述因果分析标准化v 有害有害 不应该有，但却出现了不应该有，但却出现了例：电路存在电流过载现象，引起短路例：电路存在电流过载现象，引起短路标准化标准化描述描述对象对象有害有害(O+V)(O+V)标准化标准化描述描述电流电流过载过载 有害有害电流电流过载过载有害有害对象对象描述描述p 标准图形化描述标准图形化描述因果分析标准化“存在”的物体是为了提供有用功能，而且确实提供了有用功能，但同时有副作用，即有害影响；“有害”的物体是完全不想要的。当“存在”的物体有用功能完全消失，其描述可转化为“有害”；当“有害”的物体能够提供一些有用功能，其描述可转化为“存在”。因果分析标准化v 有用有
13、用 应该有，但是功能不令人满意应该有，但是功能不令人满意 n不足不足n过度过度n不稳定不稳定n不可控不可控因果分析标准化n 不足不足提供提供了有用功能，了有用功能，但是效果但是效果不足不足例：电路中的电流过载保护装置的灵敏度太低，导致电流有例：电路中的电流过载保护装置的灵敏度太低，导致电流有过载时，保护装置仍未过载时，保护装置仍未反应反应。标准化描述：对象参数不足标准化描述：对象参数不足 (O+P+V)(O+P+V)标准化描述：过载保护装置灵敏度不足标准化描述：过载保护装置灵敏度不足因果分析标准化p 标准图形化描述标准图形化描述过载保护装置过载保护装置灵敏度灵敏度不足不足对象对象参数参数描述描
14、述n 不足不足 提供提供了有用功能，了有用功能，但是效果但是效果不足不足因果分析标准化n 过度过度 提供提供了有用功能，但是有用的作于高于于上阈值，因而了有用功能，但是有用的作于高于于上阈值，因而产生有害影响产生有害影响例：电路中的电流过载保护装置的灵敏度太高，导致电流未例：电路中的电流过载保护装置的灵敏度太高，导致电流未过载时也出现跳闸现象，导致电路切断过载时也出现跳闸现象，导致电路切断标准化描述：对象参数过度标准化描述：对象参数过度 (O+P+V)(O+P+V)标准化描述：过载保护装置灵敏度过度标准化描述：过载保护装置灵敏度过度因果分析标准化p 标准图形化描述标准图形化描述过载保护装置灵敏
15、度过度对象参数描述n 过度过度 提供提供了有用功能，但是有用的作于高于于了有用功能，但是有用的作于高于于上阈上阈值值，因而产生有害影响，因而产生有害影响因果分析标准化n 不稳定不稳定有用有用的作用，但是不够稳定，带来了有害影响的作用，但是不够稳定，带来了有害影响例：电路中的电流过载保护装置性能不稳定，在过载时例：电路中的电流过载保护装置性能不稳定，在过载时有时能切断电路，但有时却不能切断电路有时能切断电路，但有时却不能切断电路标准化描述：对象参数不稳定标准化描述：对象参数不稳定 (O+P+V)(O+P+V)标准化描述：过载保护装置性能不稳定标准化描述：过载保护装置性能不稳定因果分析标准化p 标
16、准图形化描述标准图形化描述过载保护装置过载保护装置性能性能不稳定不稳定对象对象参数参数描述描述n 不稳定不稳定有用有用的作用，但是不够稳定，带来了有害影响的作用，但是不够稳定，带来了有害影响因果分析标准化n 不可控不可控有用有用的作用，但是无法控制的作用，但是无法控制例：沙漠的气候，可以带来雨水，但是无法控制例：沙漠的气候，可以带来雨水，但是无法控制标准化描述：对象参数不可控标准化描述：对象参数不可控 (O+P+V)(O+P+V)标准化描述标准化描述：沙漠沙漠气候不可控气候不可控因果分析标准化p 标准图形化描述标准图形化描述沙漠沙漠气候气候不可控不可控对象对象参数参数描述描述n 不可控不可控有
17、用有用的作用，但是无法控制的作用，但是无法控制因果分析实例练习-写字楼火灾v季节转换时，气候剧烈变化，引起空调或者电器供暖使用量的大幅增加。在这种条件下，某写字楼发生火灾，试从多个角度进行因果分析。v形式：分组练习、汇报v内容：1.进行原因链和结果链分析 2.给出原因轴分析的图形化分析过程。因果分析实例练习-写字楼火灾v因果链写字楼火灾写字楼火灾原因链原因链1原因链原因链2原因链原因链3结果链结果链因果分析实例练习-写字楼火灾v原因轴写字楼火灾电线燃烧火情报警失效易燃物燃烧电流短路用电过量气候变化缺少无电线温度检测装置火情检测系统未检修传感器故障因果分析实例练习写字楼火灾物业维修费用不足传感器故障有害易燃物存在气候变化过度火灾有害电线短路有害电线燃烧有害标准化描述标准化描述电线温度过度电路电流过度空调用电过度电线温度检测装置缺乏火警检测装置不稳定传感器使用期过度定期检修缺乏检修价格过度?因果分析实例练习写字楼火灾v结果轴写字楼火灾人员伤亡楼宇损毁客户经济损失重建结果轴中每一个后果都很严重，因此必须在问题之前解决！因果分析实例练习写字楼火灾v寻找解决问题的入手点 逐一分析每一条原因链，尝试有无可行办法解决，寻找解决方案。v可行解决方案 添加电路温度检测报警装置 定期更换传感器 定期检修 移除短路附近易燃物或电路隔离
