1、精品课件1精品课件2n最大程度杀灭肿瘤n最大程度保护正常组织n在肿瘤杀灭和正常组织损伤之间找一个平衡精品课件3n急性反应n后期反应精品课件4n治疗方法n患者本身情况n器官特异性n肿瘤相关因素精品课件5n总剂量n分次剂量n照射间隔时间n剂量率n总疗程n射线能量n照射容积n同期放化疗n放射防护剂及增敏剂的应用精品课件6n伴发疾病 如糖尿病、胶元血管疾病n患者对射线的反应n患者年龄等精品课件7n照射前器官的完整性及功能状况n急性反应的严重程度n器官内放射敏感性的差异n部分器官的放射损伤是否会引起全部器官的功能变化n肿瘤侵犯精品课件8n脑n脑干n喉n下颌骨、颞颌关节n脊髓n腮腺n甲状腺n内耳/中耳n眼
2、球 晶体 角膜n视网膜精品课件9n脑部分照射分割 RT 对于大部分肿瘤，临床放疗剂量为RT5-10cm3，放疗剂量12Gy，毒性急剧增加Lawrence YR,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S20-7.BED2Gy 分割剂量分割剂量放射性脑坏死放射性脑坏死120Gy(100-140Gy)72Gy(60-84)5%150Gy(140-170Gy)90Gy(84-102)10%分割剂量2Gy,2次/天RT增加敏感性精品课件10n全脑放疗 常规RT：54Gy，此时严重或永久神经病变发生的风险有限 小容积(1-10c
3、c)的脑干放疗的最大剂量：59Gy，分次剂量2Gy 如果放疗剂量64Gy，毒性风险显著增加n单次SRS 最大脑干剂量：12.5Gy，此时毒性风险5%高剂量(15-20Gy)可用于生存预后较差的患者(如脑干转移)Lawrence YR,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S20-7.精品课件11n喉水肿 Sanguineti et al(2007)发现：2度以上的喉水肿与颈部分级、结节直径、喉中位照射剂量和接受30-70Gy的喉容积比例密切相关 建议n喉中位照射剂量43.5Gyn接受50Gy的喉容积66Gy，声音功能
4、急剧下降Rancati T,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.剂量剂量喉水肿发生率，喉水肿发生率，1y43.5Gy57Gy80%精品课件12n吞咽困难与误吸 可由喉水肿或纤维化导致 Feng et al(2007)进行的一项前瞻性研究：Rancati T,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.中位剂量与吞咽困难密切相关 误吸的发生：中位咽缩肌照射剂量60Gy 声门上区、喉、上食管括约肌的照射剂量50Gy出现吞
5、咽困难Levandag,2007三维和调强适形放疗短距离照射化疗治疗口咽癌使用短距离照射可减少吞咽困难的报告率n 50Gy：吞咽困难的发生率为20%n 55Gy后每增加10Gy：高危和中位狭窄增加19%Doornaert,2007建议咽壁照射中位剂量：45GyCaglar,2008喉或下括约肌接受剂量50Gy，与狭窄发生密切相关Laurell.2003建议：近端食管的前2cm接受中位剂量65Gy 前5cm接受中位剂量60Gy精品课件14n中位未累及喉照射剂量：40-45Gyn喉部最大剂量60Gy的容积,如果可能，减少照射50Gy的容积Rancati T,et al,Int J Radiat O
6、ncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S64-69.精品课件15喉水肿nTD5/5 5000cGy nTD50/5 7000cGyn建议接受 50Gy的照射容积27%，喉中位照射剂量43.5Gy nEUD 30-35Gy 以减少2-3度喉水肿的发生Reference Ghossein NA,Bataini JP,Ennuyer A,Stacey P,Krishnaswamy V.Local control and site of failure in radically irradiated supraglottic laryngeal cancer.Ra
7、diology.1974 Jul;112(1):187-92.Goffinet DR,Eltringham JR,Glatstein E,Bagshaw MA.Carcinoma of the larynx.Results of radiation therapy in 213 patients.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.1973 Mar;117(3):553-64.Shukovsky LJ.Dose,time,volume relationships in squamous cell carcinoma of the supraglottic
8、larynx.Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.1970 Jan;108(1):27-9.精品课件16喉软骨坏死nTD5/5 7000-7900cGy nTD50/5 8000-9000cGyReference Rubin P,Cassarett GW.Urinary tract:the kidney.In:Rubin P,Cassarett GW,eds.Clinical radiation pathology;Vol I.Philadelphia:WB Saunders;1968:293-333.由于喉癌常规放射治疗的剂量很少给予8000-9000c
9、Gy，喉软骨坏死的剂量很难判断。精品课件17放射性骨坏死放射性骨坏死n与肿瘤部位、牙齿状况、放疗技术、照射剂量有关nTD 5/5 65Gy(1/3体积受照射)60Gy(照射体积很大)nTD50/5 77Gy(1/3体积受照射)72Gy(2/3体积受照射)Bedwinek JM,Shukovsky LJ,Fletcher GH,Daley TE.Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oro
10、pharynx.Radiology.1976 Jun;119(3):665-7.Bedwinek JM,Shukovsky LJ,Fletcher GH,Daley TE.Osteonecrosis in patients treated with definitive radiotherapy for squamous cell carcinomas of the oral cavity and naso-and oropharynx.Radiology.1976 Jun;119(3):665-7.Emami B,Lyman J,Brown A,t al.Tolerance of norma
11、l tissue to therapeutic irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1991 May 15;21(1):109-22.Review.放射性骨坏死发生率放射性骨坏死发生率40-50Gy5.9%50-60Gy14%60-80Gy25%精品课件18n动物试验的脊髓耐受剂量精品课件19n中位处方剂量：76.3 Cobalt Gray Equivalent(CGE=proton dose x RBE 1.1).约束在颈椎中心和表面的剂量分别为55-58 CGE 和 67-70 CGEMarucci L,Niemierko A,Liebsch
12、NJ,Aboubaker F,Liu MC,Munzenrider JE.Spinal cord tolerance to high-dose fractionated 3D conformal proton-photon irradiation as evaluated by equivalent uniform dose and dose volume histogram analysis.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2004 Jun 1;59(2):551-5.精品课件20nED50(50%大鼠瘫痪的剂量）n 2Gy/Fx的分割照射不能提高脊髓的耐受剂量An
13、g KK,van der Kogel AJ,van der Schueren E.Lack of evidence for increased tolerance of rat spinal cord with decreasing fraction doses below 2 Gy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1985 Jan;11(1):105-10.2Gy/Fx70Gy(95%CI:64.5-75.4)1.8Gy/Fx62.2Gy(95CI:53.9-70.6)1.5Gy/Fx68.8Gy(95%CI:64.1-73.5)精品课件21放射性脊髓炎TD 5/5
14、n5500cGy(5cm)n5000cGy(10cm)n4700cGy(20cm)TD 50/5n7000cGy(5cm)n7000cGy(10cm)n -(20cm)Emami B,Lyman J,Brown A,t al.Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1991 May 15;21(1):109-22精品课件22n1112例头颈部肿瘤患者，照射剂量与脊髓炎发生率Marcus IJROBP 19:3,1990照射剂量照射剂量脊髓炎发生率脊髓炎发生率30-39.
15、99Gy0/12440-44.99Gy0/44245-49.99Gy2/47150Gy0/75分次剂量2Gy,总量45Gy0.1%(颈段脊髓炎)分次剂量55%Ryu S,20071/8610-1810-180Gwak H-S,20052/921-443-533%Benzil DL,20043/31中位:10中位:5UNSahgal A,20070/3824862%Sahgal A,20070/162176%Chang EL,20070/6330例:3033例:2730例:633例:956%Gerszten PC,20050/50191996%Nelson JW,20090/32中位:18中位:
16、738%精品课件27脊髓的再次照射脊髓的再次照射n不仅要考虑治疗剂量，照射容积和区域，还要考虑两次治疗的间隔时间n文献报道的患者通常在6个月后再接受二次照射，只有很少部分患者接受治疗间隔6个月 累积剂量60Gy(2Gy/次)，未观察到脊髓病的发生 即使累积剂量较大，脊髓病的发生也较少J.P.Kirkpatrick et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s42-49精品课件28J.O.DEASY et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s58-
17、63精品课件29n一侧腮腺中位剂量20Gy,或双侧腮腺接受剂量25Gy，可避免严重的口干症状n调强适形放疗时，每侧腮腺的中位剂量必须尽可能低，与期望的临床靶区保持一致。较低的腮腺照射剂量(10Gy)可能更好的保护腮腺功能 下颌下腺的中位照射剂量35GY也可能减少口干症状J.O.DEASY et al,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s58-63精品课件30n平均受量24Gy，不受刺激能够恢复n平均受量26Gy，受到刺激能够恢复n67%,45%,以及 24%的腮腺体积受到照射的限制剂量分别是 15 Gy,30 Gy,和 45
18、 Gy nTD5028.4GyEisbruch A,et al.Dose,volume,and function relationships in parotid salivary glands following conformal and intensity-modulated irradiation of head and neck cancer.IJROBP,1999,45(3):577-587精品课件31n腮腺受到的平均剂量 26 Gy 时，功能恢复的可能性52%n腮腺受到的平均剂量 32 Gy时，功能恢复的可能性32%Preservation of parotid function
19、 with uncomplicated conformal radiotherapy.Radiotherapy and Oncology 63(2002)203211平均剂量 25.8 Gy，腮腺的功能下降到放射治疗前的 25%Blanco AI,Chao KS,El Naqa I,et al.Dose-volume modeling of salivary function in patients with head-and-neck cancer receiving radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2005 Jul 15;62(4):10
20、55-69.精品课件32n至少一侧腮腺平均剂量26Gyn或至少一侧腮腺50腺体受量30Gyn至少20mm3的双侧腮腺体积接受10dB少见，除非中位耳蜗剂量相应的差异10Gy对侧耳蜗的剂量为0.5-31.1Gy(中位：4.2Gy)Honore,200220例头颈部肿瘤患者(1.8-4.3Gy/次)RT后7-79个月观察BCTBCT15dB,4kHz时观察到剂量-反应相关性Chen,200622例鼻咽癌患者(1.6-2.3Gy，同步/辅助化疗)当中位耳蜗剂量50Gy时，在所有频率(0.5-4kHz)都观察到听觉损害显著性增高Van der Putten,200621例单侧腮腺肿瘤(1.8-3.0G
21、y)耳蜗接受中位剂量50Gy，发生SNHLOh,200425例鼻咽癌患者(2Gy)内耳剂量高(63-70Gy)听力损害与内耳接受的剂量相关精品课件35SRS治疗前庭神经鞘瘤治疗前庭神经鞘瘤n容积-长度(VC)影响 VS3cm可能可以更好的保护听力功能 耳道内肿瘤体积(14Gy20%精品课件36n常规RT，为了把感音神经性听觉丧失(SNHL)的风险降至最低，耳蜗的中位放疗剂量必须 45 Gy(更保守的话，35Gy)nSRS治疗前庭神经鞘瘤时，处方剂量必须限制在1214 Gy以保护听力n低分割剂量治疗前庭神经鞘瘤时，建议处方剂量2130 Gy，37Gy/次，310 天N.Bhandare et a
22、l,Int J Radiation oncology biol phys,2010,76(3),suppl,s50-57精品课件37n眼球平均剂量35Gyn晶体8Gyn角膜50Gy 精品课件38n照射剂量50Gy-安全n剂量50Gy、受照面积大于视网膜面积的60%时,放射性视网膜病变的发生率为62%n而受照面积60%时发生率仅13%精品课件39多分割放疗多分割放疗nEmami et al,1991 放疗剂量50Gy：治疗后5年内失明发生率5%65Gy：50%MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-
23、35.报道无RION发生p Parsons(1994):Dmax59Gy,p Martel(1997):平均最大视交叉照射剂量,53.7Gy 平均最大视神经照射剂量,56.8Gyp Jiang(1994):56Gy精品课件40n垂体瘤患者的耐受性降低 46Gy,1.8Gy/每次照射时有报道并发症的发生nMackley,2007:Dmax46GynVanden Bergh,2003:Dmax45GyMaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.精品课件41n并发症的发生率可能与最大剂量无关，而与中位
24、剂量有关 可能受照射容积的因素影响 确保5-30%部分的视神经接受照射剂量50-60Gy，可减少副作用的发生n神经受损可能与分割剂量有关 Parsons(1994):MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.总剂量总剂量分割剂量分割剂量(剂量剂量/次次)15y RION发生率发生率6070Gy1.9Gy50%1.9Gy11%1.2Gy(两次/天)07083Gy1.9Gy33%1.9Gy11%1.2Gy(两次/天)12%精品课件42SRSnTishler,1993推荐视神经耐受剂量8Gy发生视神
25、经病变的最小剂量为9.7GynStafford,2003215例患者接受视交叉部分中位剂量10Gy4例出现视神经病变RION的风险分别为：Dmax12,6.9%nPollock,200862例脑垂体瘤接受刀治疗，无RION发生中位Dmax 9.51.7Gy推荐视神照射剂量12GynLeber,199850例良性颅底肿瘤接受刀治疗神经病变的发生率：15Gy,78%MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.精品课件43n50Gy，失明的发生率接近于0nDmax55Gy，分割剂量2Gy，RION发生
26、率极低nSRS：Dmax8Gy，RION的发生率极低MaYo C,et al,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3 Suppl):S28-35.精品课件44其它组织和器官的剂量限制部位部位剂量剂量颞叶脑组织颞叶脑组织60Gy或或 1%体积体积65Gy脑干，视神经，视交叉脑干，视神经，视交叉54Gy或或1%体积体积60Gy脊髓脊髓45Gy或或1cc50Gy颚颚,颞颌关节交界颞颌关节交界70Gy或或1cc75Gy舌舌55Gy或或 1%体积体积65Gy内耳内耳/中耳中耳平均剂量平均剂量50Gy眼眼平均剂量平均剂量35GyGolttic Larynx 平均剂量平均剂量45Gy晶体晶体尽可能低尽可能低精品课件45Thank you
