1、本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)主讲人：XXX 时间：20XX.XX（试行第四版）新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。前言为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）进行了修订，形成
2、了新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）（以下简称方案）。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。33目录方案的出台背景一方案的修订内容二方案的全文学习四本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。44方案的出台背景一本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 出 台 背 景本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 出 台 背 景当前，国内外专家普遍认为新冠病毒变异大方向
3、是更低致病性、更趋向于上呼吸道感染和更短潜伏期。奥密克戎变异株成为全球流行优势毒株，虽然感染人数多，但致病力较早期明显下降，所致疾病将逐步演化为一种常见的呼吸道传染病。综合考虑病毒特点、疫情形势、疫苗接种、医疗资源准备和防控经验等因素，我国已具备将新型冠状病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”的基本条件。我国新型冠状病毒感染疫情防控面临新形势新任务，防控工作进入新阶段。为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作，我们组织专家对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）相关内容进行修订，形成了新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不
4、得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。77方案的修订内容二本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 修 订 内 容本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 修 订 内 容三、将临床实践中行之有效的治疗方法纳入方案在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理；在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物；增加了抗凝治疗；强调了清醒俯卧位通气的重要性；在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压（PE
5、EP）的设定方法，加强机械通气的肺保护措施。四、修订完善中医治疗部分增加了部分证型及“病证结合救治”内容，加强对重型、危重型病例中西医结合临床救治指导，更好的发挥中医药特色优势。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。1010方案的全文学习三本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习二、重症的临床预警重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临
6、床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。此外，以下指标变化应警惕病情恶化：(一)活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度94%；(二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升；(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；(四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；(五)胸部CT显示肺部病变明显进展。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不
7、得转卖。方 案 的 全 文 学 习三、治疗重症病例应保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。(一)抗病毒治疗1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用
8、于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高(Ct值80%，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳，无明显禁忌证，且符合以下条件之一，应尽早考虑评估实施ECMO：(a)PaO2/FiO250mmHg超过3h；(b)PaO2/FiO280mmHg超过6h；(c)动脉血pH60mmHg超过6h，且RR35次/分；(d)RR35次/分时，动脉血pH30cmH2O；(2)ECMO禁忌证合并无
9、法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下(FiO290%，平台压30cmH2O)，机械通气超过7天；本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。(3)ECMO治疗模式的选择推荐选择静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要静脉-动脉方式ECMO(VA-ECMO)。动脉方式ECMO(VA-ECMO)。(六)循环监测与支持1.当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP)显著升高时，需要
10、密切监测心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病(ACP)，应密切监测右心功能。2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压90mmHg或比基础血压降低40mmHg，或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段
11、，应予以积极采用。4.血流动力学不稳定时，应首先进行容量状态评估，保持有效的组织灌注，避免容量过负荷，必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。(七)营养支持治疗重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗，出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突出问题，早期营养支持有可能逆转营养不良状态。1.重症病例应进行营养风险评估。2.尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN联合EN。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习3.对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血
12、流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。5.对于重症病例，目标喂养量25-30kcal/kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h)。6.强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。7.对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。
13、8.发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习(八)镇痛镇静重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗，若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时，应考虑增加镇痛、镇静深度，短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。(九)急性肾损伤与肾脏替代治疗部分重症病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括：高钾血症，严重酸中毒，利尿剂无效的肺水
14、肿或水负荷过多。(十)中医治疗1.中医辨证治疗(1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒重型患者适用，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习基础方剂：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏1530g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、广藿香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次(饭后四十分钟)，温服，三付一个疗程。患者不发热则
15、生石膏用量小，发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次2袋，一日2次，疗程36天。(2)疫毒闭肺证临床表现：发热，气喘促，胸闷，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋，口干苦黏，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习推荐处方：化湿败毒方麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏
16、9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法：每日12剂，水煎服，每次100ml200ml，一日24次，口服或鼻饲。(3)气营两燔证临床表现：大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或发斑疹，或咳血，或抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏3060g(先煎)、知母30g、生地3060g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、甘草6g。服法：每日1剂，水煎服，每次100ml200ml，每日24次，口服或鼻饲。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下
17、载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习(4)阳气虚衰，疫毒侵肺证临床表现：胸闷，气促，面色淡白，四肢不温，乏力，呕恶，纳差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脉沉细或弱。推荐处方：扶正解毒方淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黄芪)20g、广藿香10g、陈皮5g。服法：每日12剂，水煎服，每次100ml200ml，每日24次，口服或鼻饲。(5)内闭外脱证临床表现：呼吸困难、动则气喘，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。2.推荐中成药：清肺排毒颗粒
18、、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习3.病证结合的中医治疗(1)高热者，可使用安宫牛黄丸，每次0.5丸，每日24次。(2)腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍)者，可加大承气汤(生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠，或单用生大黄(饮片或粉)530g煎服或冲服，每日24次，以每日解
19、13次软便为度。(3)腹泻，甚至水样便者，可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)。(4)胸闷、气喘(呼吸窘迫)者，可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml，分34次口服或鼻饲)。(5)昏迷、昏睡等意识障碍者，可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次1丸，每日12次。(6)疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者，可加西洋参、生晒参或红参1530g煎服(浓煎为200ml，分34次口服或鼻饲)。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不
20、得转卖。方 案 的 全 文 学 习(7)面白、恶风、肢冷较重者，可加淡附片10g、干姜15g、红参1530g煎服(浓煎为200ml，分34次口服或鼻饲)。(8)口唇干燥、舌干红无苔者，可加西洋参2030g、麦冬15g、玄参15g煎服(浓煎为200ml，分34次口服或鼻饲)。(9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者，可在内闭外脱证推荐处方基础上，加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小时以上)，加用干姜20g、红参30g、黄芪30g煎服(浓煎为200ml，分34次口服或鼻饲)。(10)颜面、四肢浮肿(心功能不全)者，可在内闭外脱证推荐处方基础上，加五苓散加味(茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10
21、g、白术20g、大腹皮30g、青皮10g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml，分34次口服或鼻饲)。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。方 案 的 全 文 学 习4.推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、百会、足三里、素髎。针刺方法：每次选择35个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。四、转出重症病房标准当重症病例肺炎情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持，且符合以下全部条件时，应尽早转出重症病房：(一)意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。(二)已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时，RR93%。(三)循环稳定。不需要升压药及液体复苏。(四)无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。本作品由远近团队制作，欢迎下载使用，不得转卖。学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)主讲人：XXX 时间：20XX.XX（试行第四版）新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案
