1、武汉大学中南医院武汉大学中南医院杜朝晖杜朝晖重症监测治疗q Intensive care unit（ICU）加强护理单位q n加强护理单位n重症监测治疗室n重症监测治疗中心n重症监护中心n加强医疗单位n加强医疗科q 集中具有各相关专业知识和技术的医务人员，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的医疗单位q ICU的由来n雏形建于二十世纪40年代n随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高n逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式q ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争 麻醉医生常参与各种抢救 在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例 的场所n麻醉后恢
2、复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争q ICU的由来 如1942年，波士顿大火 麻省总医院 同时涌入39名重伤员 不得不组织专班抢救 获得成功经验q ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性流行n战争 19401950年代，美国洛杉基和丹麦等地 脊髓灰质炎爆发性流行 铁肺(iron lung)应运而生铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器铁肺，堪称当时最先进科技的结晶大量装备，蔚为壮观创造着上世纪40年代的医学奇迹q ICU的由来1959年，美国巴尔地摩，Peter Safar建立第一个ICU设床3张，供术后和小儿麻痹症患者使用q ICU的由来n麻醉后恢复室n重大灾害n脊髓灰质炎爆发性
3、流行n战争 两次世界大战、朝战和越战 战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克及 MOF的研究q 二战期间的战地休克病房ICU的由来q ICU的由来n国内q1980年前后开始陆续组建q本院ICU筹建于1992年q q重症医学科（一门新兴综合学科，临床二级学科，320.58）q专科监护病房q n综合性ICU（general ICU）n专科ICUSICU，外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊IC
4、U(emergency care unit)PICU，儿科ICU(pediatric ICU)q 仪器设备n监测设备n辅助检查设备n抢救设备n其他设备q监测设备n特点q实时、连续、动态、全方位q方便快捷q警报系统完备敏感n基本监测设备q床旁生命体征监测仪q中央监视器(护士工作站)q q监测设备n监测项目q基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温q血流动力学指标中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量q呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)q其他监测项目颅内压等q辅助检查设备q血气分析仪q电解质测定仪
5、q血糖测定仪q血、尿及粪常规检查仪器q肝肾功能检查仪器q床边B型超声检查仪q床边X线机q抢救治疗设备q呼吸机q心电起搏除颤器q持续血液透析仪q颅脑降温仪或冰毯q微量输液泵(推注泵和滴注泵)q气管插管物品、快速气管切开包q动静脉穿刺物品q简易手术照明灯q抢救治疗设备微量输液泵q推注泵q滴注泵q其他设备q中心供氧设备q中心负压吸引设备q活动可升降病床q应急照明灯q空气消毒器q备用电源q收治对象经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者q收治对象(本院)n严重创伤，或大手术后需监测治疗者n各类休克患者n急性循环功能衰竭患者n急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)n严重的全身性感染(如败血症)患
6、者n多器官系统功能障碍者n严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者n心肺脑复苏患者n脑血管意外患者n各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等)q收治对象n不属于收治范围的q脑死亡患者q晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者q特殊传染性疾病者血流动力学监测q 血流动力学 (hemodynamics)n循环系统的流体力学，研究循环功能n血流动力学监测技术的分类：q无创性技术脉搏、心率、袖带测血压q有创性技术经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据q 血流动力学监测英国医师哈维(1578-1657)首先阐明血液循环 体循环 心脏 肺循环左心室右心室q 心输出量(CO,cardiac output)n循
7、环系统的核心：心脏的泵功能n心输出量(心排血量)：考察心脏的泵功能的根本指标n血流动力学监测的目的：了解心输出量，及对其影响的因素q 心输出量(CO,cardiac output)n每搏输出量(每搏量)每次搏动一侧心室射出的血量n心输出量每分钟一侧心室射出的血量每搏量心率q 心输出量(CO,cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率q 心输出量(CO,cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率心室收缩前承受的负荷即心室舒张末期容积，或心室舒张末期压(充盈压)q 心室前负荷右室前负荷：右心房压 中心静脉压左室前负荷：左心房压 肺静脉压q
8、 前负荷对 CO的影响前负荷过低n提示：心室舒张末期压(充盈压)低 静脉回心血量不足n结果：从而每搏量减少，最终CO降低n例如，严重脱水、大出血等 严重时发生低血容量性休克n处理：此时当补充血容量增加前负荷q 前负荷对 CO的影响前负荷过高q心室舒张末期压(心室充盈压)高 提示血容量过多，心脏负荷重q结果：搏血量减少，CO降低q发生于输液过量，或心力衰竭时q处理：限制液体摄入、利尿、强心(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低)q心输出量(CO,cardiac output)心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率 心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时需克服的阻力q 心室后负荷右室后负荷：肺
9、动脉压左室后负荷：主动脉压q 后负荷对CO的影响后负荷过高q心肌射血的阻力大，射血速度下降q结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短 心室充盈时间短，CO减少q长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭q见于高血压、肺动脉高压等q 心室前后负荷右室后负荷：肺动脉压左室后负荷：主动脉压右室前负荷：右心房压 中心静脉压左室前负荷：左心房压 肺静脉压q 血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率q 血流动力学监测方法心输出量心肌收缩性后负荷每搏量前负荷心 率q 血流动力学监测-心率n心输出量=每搏量心率n正常心率为60100 bpm 超出此范围分别为心动过缓或心动过速n在一定范围内，CO与心
10、率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加n若心率加快，则心动周期缩短 只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短 导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低q 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压q 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压q 血流动力学监测-心率触脉搏，古老而有效脉象，祖国医学的精髓q 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压q 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性动脉置管测压q 血流动力学监测-心率n监测方法q触脉搏q心脏听诊q心电图q有创性
11、动脉置管测压 血流动力学监测-动脉血压n血压高低取决于CO和外周血管阻力qCO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足 如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性)q外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高 如高血压病时n反映左心室后负荷q严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低q长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰q 左心室后负荷-动脉血压左室后负荷：主动脉压 外周动脉压q 血流动力学监测-动脉血压n监测方法：q袖带式水银测压q自动袖带测压q动脉内置管直接测压q 血流动力学监测-动脉血压袖带式测压q 血流动力学监测-动脉血压q袖带式水银测压计q自动袖带测压床旁监护仪必备自动充气放
12、气显示收缩压、舒张压和平均动脉压值测压间隔时间可以任意设定能够自动报警q 血流动力学监测-动脉血压q袖带式测压的共同优点：无创方便q袖带式测压的共同缺点：血压过低时测不出 “血压为零”？q动脉内直接测压则更精确灵敏q 血流动力学监测-动脉血压n动脉内直接测压q动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号q显示屏报告血压和脉率 同时显示动脉搏动波形q连续、动态、精确q缺点：有创，技术及设备要求高动脉内直接测压q 血流动力学监测-动脉血压 常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉测压系统的组成n导管cathetern液体压力管道系统 fluid-filled pressuretubing syst
13、emn转换器transducern显示器 monitorq 血流动力学监测-动脉血压q 血流动力学监测-动脉血压q收缩压心室收缩产生的最高压力q舒张压心室舒张时的最低压力q脉压收缩压舒张压40mmHgq平均动脉压(MAP)93mmHg 收缩压+(舒张压2)3q 血流动力学监测-中心静脉压qCVP,central venous pressureq中心静脉接近右心房的上下腔静脉q中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力q意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量q 右心室前负荷-中心静脉压接近右心房的上下腔静脉或右心房的压力q 血流动力学监测-中心静脉压(CVP)正常
14、值：612cmH2Oq 中心静脉压监测 置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉q 中心静脉置管的用途n监测中心静脉压n输液途径：q快速输血输液q实施静脉营养q输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)n放置肺动脉导管n安装临时心电起搏器n进行心内超声检查q 中心静脉压监测nCVP监测的局限性：q仅反映右心前负荷，粗略估计血容量q对左心负荷加重的反应滞后q受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响q 中心静脉压和血压的临床意义 CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全,容量相对过多 高 正常 容量血管收缩,肺循环阻力高 正常 低 心输出量低,容量血管过度收缩q
15、右心室后负荷肺动脉压右室后负荷：肺动脉压q 血流动力学监测-肺动脉压导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？q 血流动力学监测(Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管q Swan-Ganz导管q 血流动力学监测-肺小动脉楔压漂浮导管充气后推进，最终嵌顿于肺小动脉此时所测压力为肺小动脉楔压(PAWP)q 肺小动脉楔压PAWP的意义：近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷原理：自肺小动脉至肺静脉间压力低，压差小无瓣膜q 左心室前负荷左室前负荷：左心房
16、压 肺静脉压 PCWPq肺小动脉楔压PAWP(PCWP)肺小静脉 肺小动脉嵌顿部位q肺小动脉楔压PAWP(PCWP)肺小动脉楔压PAWP(PCWP)q血流动力学监测-肺小动脉楔压q 血流动力学监测(Swan-Ganz导管)q 前负荷与后负荷右室后负荷：肺动脉压左室后负荷：主动脉压右室前负荷：右心房压 中心静脉压左室前负荷：左心房压 肺静脉压q 心输出量可否测定？心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性q心输出量测定-染料稀释法原先的水多，稀释后颜色淡 原先的水少，稀释后颜色深加入相同容量的染料测定稀释后溶液颜色的深浅 可否推测原先的容量？q 心输出量测定染料稀释法注入染料测定颜色改变
17、q温度代替染料如何？测定温度改变注入已知温度冷盐水q导管前端安装热敏电阻探头q右心房注射冷液体q液体通过右心室，温度改变q温度改变与通过心室的液体量相关q自动计算得出COq心输出量测定-温度染料稀释法q 心输出量测定n热稀释法Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO利用CO进一步计算：出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力pulse indicator continous cardiac output脉搏指示连续心输出量测定qPiCCO PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力学监测和容量治疗,使大多数病
18、人不必使用肺动脉导管a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术q原 理96PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆 压力电缆正常值范围Parameter Range UnitCI 3.0 5.0 l/min/m2SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1700 2400 dyn*s*cm-5*
19、MAP 70 90 mmHgGEF（全心射血分数）（全心射血分数）25 35%CFI（心功能指数）（心功能指数）4.5 6.5 1/minHR 60 90 1/minGEDVI 680 800 ml/m2ITBVI 850 1000 ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0 ml/kgPVPI（肺血管通透性指数）（肺血管通透性指数）1.0 3.0q心脏超声技术革命n心脏超声技术极大进步n微型化&便携化n心脏超声的“组合拳”2023-1-28100pumch2D/M-MODE colour DopplerMCEq心超带给医生什么？n重症病人瞬息变化的病理生理状态 循环受累：休克或体血压
20、 呼吸受累：低氧血症n血流动力学评估 a.评估心脏功能（左/右室）b.评估心脏前负荷及容量反应性n标准的诊断过程基础 c.除外引起血流动力学变化的结构异常q前负荷及容量反应性n心脏超声的贡献 a)容量指标 如：LVEDA/LVEDV 其他：左右房的形态，房/室间隔的异常运动 b)动态指标技术要求低,快速 上下腔静脉直径呼吸变化率 主动脉血流呼吸变化率 c)压力指标 Doppler改良Bernoulli equation 全部压力指标 n心脏超声加强了血流动力学评估手段n心脏超声评估心肺相互关系 快速 可用 准确n对血流动力学监测的有益补充！nECHO converts“thinking”to
21、knowing “guess dynamics”into hemodynamics!q 血流动力学监测 心率 心输出量 前负荷 每搏量 后负荷 心肌收缩性q舌下正交偏振广谱(OPS)n利用偏振光线照射组织，对比经微循环血红蛋白吸收后组织反射的光线强度，评价微循环的灌注情况：q微循环中的红细胞在白色的周围组织背景中显示为黑色qOPS是一个小型的手持设备，可以在床边得到体内微循环图像q应用半定量的方法分析微循环血流变化舌下正交偏振广谱舌下正交偏振广谱(OPS)舌下正交偏振广谱舌下正交偏振广谱(OPS)qOPS微循环从理论走向实践n研究对象q感染性休克患者，20例，机械通气q充分液体复苏q去甲维持M
22、AP在65mmHg、75mmHg、85mmHgl监测l全身血流动力学,DO2 和VO2，乳酸,白蛋白校正阴离子间隙，胃黏膜-动脉 PCO2(PCO2).lSDF评价舌下微循环 Arnaldo Dubin,Mario O Pozo，et al.Critical Care 2009,13:R92.q旁流暗场成像(SDF)l旁流暗场成像（sidestream dark-field(SDF)imaging，SDF）是一种新型的观察微循环的成像模式l SDF 通过发光二极管产生530nm波长的光波(LEDs)，采用暗照明方式从侧面照射入组织避免细胞表面反射，这种波长的光波易被微循环中红细胞血红蛋白吸收显
23、示为深色lSDF提供微循环结构和清晰的红细胞和白细胞的流动图像，可以了解细胞和微循环的部分特征，特别是毛细血管的影像特征 SDF利用改进的原理在床边观察人微循环(a)SDF采用能够被血红蛋白吸收的绿色光源（530 nm）以便实时观察舌下微循环状态，光穿透组织照射入微循环时，红细胞中的血红蛋白吸收光线，而白细胞则反射这种波长的光线。通过视频录像，可以提供微循环中红细胞和白细胞的流动图像(b)SDF是对OPS技术的改进，更方便用于临床观察微循环状态旁流暗场成像(SDF)q呼吸三环节 外呼吸气体运输 内呼吸q呼吸三环节n外呼吸大气肺泡 肺毛细血管间的气体交换n气体运输气体在肺组织间经过血液的运输n内
24、呼吸q组织细胞组织毛细血管间的气体交换q又称生物氧化、组织呼吸、细胞呼吸q细胞利用氧，将摄入的营养底物氧化分解，释放能量最终形成水和二氧化碳q呼吸三环节机械通气治疗空 气肺通气 肺换气外呼吸 气体运输 内呼吸 动脉左心肺静脉呼吸道肺 泡肺毛细血管肺动脉右心静脉组织毛细血管组织细胞q内呼吸-线粒体内的氧化磷酸化q外呼吸q组成鼻、咽、喉、气管、支气管、肺q呼吸道(以喉为界)上呼吸道：鼻、咽下呼吸道：气管、支气管成人 肺泡34亿个 总面积7080m2 (60100m2)深呼气时30m2 深吸气达100m2qBronchioles and Alveoli外呼吸q 通气功能障碍气体不能到达肺泡的病变q潮
25、气量或频率不足全身麻醉、重症肌无力、脑卒中格林-巴利综合征(Guillain-Barre Syndrome)q阻塞性通气功能障碍慢性阻塞性肺病(COPD)支气管哮喘、喉痉挛q限制性通气功能障碍肺气肿、气胸、胸腔积液q通气功能障碍COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺病q 换气功能障碍 气体不能弥散到血液又称弥散功能障碍如急性呼吸窘迫综合征某些间质性肺部病变肺纤维化病变氧弥散容易受影响CO2弥散能力为O2的20倍ARDS时，PaO2降低PaCO2一般不升高q呼吸功能监测n呼吸力学监测q通气量q气道压力q呼吸频率n氧和二氧化碳监测q动脉血氧分
26、压 q血氧饱合度q动脉血二氧化碳分压q呼气末二氧化碳浓度q 常用呼吸功能监测参数参 数 正常值潮气量 400500ml呼吸频率 1220次/分PaO2 80100mmHg血氧饱和度(SaO2)96100%PaCO2 3545mmHg呼气末CO2(ETCO2)4050mmHgq呼吸功能监测n潮气量(TV,tidal volume)q呼吸如潮起潮落,故得名q正常自主呼吸时指每次吸入或呼出的气体成人约400-500mlq机械通气控制呼吸时人为设定一般68ml/kgq 呼吸功能监测n呼吸频率 q正常自主呼吸时在1220次/分之间缺氧、酸中毒、发烧、炎性反应等加快脑干病变、麻醉药及毒品应用可变慢q机械通
27、气控制呼吸时人为设定一般1220次/分q 呼吸功能监测n分钟通气量 q潮气量呼吸频率q正常值：68Ln肺泡通气量q肺泡通气量(潮气量死腔量)频率q正常时相当于分钟通气量的70%q浅快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高q 呼吸功能监测n无效腔(死腔)q定义：不参加气体交换的呼吸道空间q分类解剖无效腔肺泡(生理)无效腔q呼吸道构成在气管与肺泡之间，气道分为23级n前16级：管道区q气管q支气管 q终末支气管n后7级：呼吸区(气体交换区)q呼吸性支气管q肺泡管q肺泡解剖无效腔(150ml)q解剖无效腔q呼吸道构成在气管与肺泡之间，气道分为23级n前16级：管道区q气管q支气管 q终末支气管n后7级：呼吸
28、区(气体交换区)q呼吸性支气管q肺泡管q肺泡解剖无效腔(150ml)全部肺泡进行气体交换？肺泡(生理)无效腔 指无血流灌注的肺泡通气 健康人肺泡无效腔量少，约与解剖无效腔相当 某些疾病时增加q肺泡(生理)无效腔 肺泡(生理)无效腔：无血流灌注的肺泡通气q 死腔对通气量的影响n分钟通气量 q潮气量呼吸频率n 肺泡通气量q肺泡通气量(潮气量死腔量)频率 450ml 20 9 L(450150)20 6 L(550150)15 6 L浅快呼吸,效率低；深慢呼吸,效率高q动脉血氧分压，PaO2q溶解在动脉血的氧气溢出力，即张力q需抽动脉血进行血气分析q正常呼吸空气时为80100mmHgq低于60mmH
29、g缺氧 q血氧饱合度1分子血红蛋白结合4分子O2q血氧饱合度n血红蛋白与氧结合通过血液运输q血红蛋白的两种形式：氧合血红蛋白(HbO2)离解血红蛋白(Hb)qHb+O2 HbO2n血氧饱合度(SO2，oxygen of saturation)反映血红蛋白的氧合程度q血氧饱合度血氧饱合度正常呼吸空气时96%100%呼吸衰竭时低于85%90%氧合血红蛋白(氧合血红蛋白离解血红蛋白)qSaO2&SpO2nSaO2，动脉血氧饱合度q抽动脉血测定q有创、非连续性、不简便nSpO2，脉搏血氧饱和度q经指端、耳垂等部位动脉波动探测q与SaO2变化一致q无创、连续、实时、简便q可同时观察脉搏波形，了解脉率q周
30、围循环灌注不良时，测不出或不准确qPaO2&SaO2PaO2(mmHg)SaO2(%)70099.7599.697.5074.295.0057.890.0044.580.0036.970.0026.650.0022.840.0019.230.0010.310.00qPaO2&SaO2动脉血q血氧饱和度(Oxygen of Saturation)动脉血氧饱和度SaO2 脉搏氧饱和度SpO2 混合静脉血氧饱和度SvO2 中心静脉血氧饱和度ScO2血氧饱和度氧合血红蛋白(氧合血红蛋白离解血红蛋白)SaO2动脉血氧饱和度SpO2脉搏血氧饱和度ScO2中心静脉血氧饱和度SvO2混合静脉血氧饱和度q静息时
31、的 SvO2q运动时的 SvO2qScvO2n混合静脉/中心静脉血氧饱和度qSvO2-反映组织氧供需平衡的重要指标q静息生理状态下，SvO2 75(6877)q中心静脉氧饱和度(ScO2)与SvO2意义相当q严重Sepsis的复苏指标：70q动脉血二氧化碳分压，PaCO2n溶解在动脉血CO2的溢出力 即二氧化碳张力n需抽动脉血进行血气分析n正常呼吸空气时为3545mmHgn弥散能力O2较强 20倍，容易排出 通气量不足时方发生二氧化碳蓄积，严重时出现呼吸性酸中毒q 呼气末二氧化碳nEnd tidal CO2，ETCO2 又称潮气末二氧化碳n经气管导管测呼气中CO2n较PaCO2低6mmHgn意
32、义：q反映通气量的灵敏指标q尤其在设定机械通气参数时有价值q 呼气末二氧化碳（PETCO2）I 吸气相(inspiration)II 呼气上升相(expiratory upstroke)III 呼气平台相(expiratory plateau)IV 吸气下降相(inspiratory downstroke)q吸氧浓度(FIO2)n空气氧浓度为21%故呼吸空气时，FIO2为 0.21 n机械通气，可调范围0.201.00nFIO2超过0.60(0.70)，可能发生氧中毒nPaO2与FIO2 正相关q吸氧分数nPaO2/FIO2 n正常人呼吸空气时PaO2/FIO2 300nPaO2/FIO2 3
33、00可能有急性肺损伤q 呼吸功能监测参数 参数 正常值 潮气量 400-500ml 呼吸频率 12-20次/分 PaO2 80-100mmHg 血氧饱和度(SaO2)96-100%PaCO2 35-45mmHg 呼气末CO2(ETCO2)30-43mmHg PaO2/FIO2 300q 呼吸治疗-呼吸机呼吸机的演变q负压通气机(19世纪中叶以后)坦克式铁肺(用于小儿麻痹症奇效)胸甲笼至1950sq正压通气机(20世纪50s)即间歇正压通气(IPPV)q负压式通气机q负压式通气机q铁肺时代“q铁肺，抢救呼吸肌麻痹的利器铁肺，堪称当时最先进科技的结晶大量装备，蔚为壮观创造着上世纪40年代的医学奇迹
34、q铁肺时代新型胸甲笼至1950s，负压机依然称雄于世 q风箱式正压呼吸机qFoot Pump(足泵)1888年Fell ODwyer Gluck E,Srrigiandis A,Dellinger RP.Mechanical Ventilation.In:Parrillo JE,Dellinger RP.eds.Critical Care medicine.Principles of Diagnosis and management in the adult.Mosby.London.2001;137-161.正 压呼吸机IPPV(intermittent positive pressure
35、ventilation)间歇正压通气正压呼吸机q 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 即间歇正压通气(IPPV)o 吸气时机器按设定的频率和潮气量 向气道正压送入气体o 呼气时靠胸肺的弹性回缩力排出气体o 适用：完全无自主呼吸者o 基本参数：潮气量、呼吸频率、吸氧浓度 吸气峰流量、吸呼比q 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pr
36、essure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 适用于有自主呼吸，但潮气量仍不足o 设有压力触发或流量触发，每次吸气产生 负压或流量，可触发机器同步送入气体，发生辅助一次o 人为设定辅助的潮气量、吸氧浓度q 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 将控制和辅助两模式组合在一起o 有自主呼吸时进行辅助呼吸o 自主呼吸消失则自动转换为控制呼吸o 更为方便安全控制控制/辅助呼吸辅助呼吸q 正压通气机
37、的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 指在自主呼吸之间，间断地给以指令性通气o 指令性通气次数和潮气量 可以设定q 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o 与IMV的区别：可与自主呼吸同步o 通过逐渐减少指定性通气次数 由完全机械通气部分机械通气 完全自主呼吸过渡
38、，最终脱机q正压通气机的基本通气模式SIMVIMV辅助呼吸控制呼吸q 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilation)n呼气末正压(PEEP)o有自主呼吸，每次自主吸气时给以一定水平的压力支持o压力水平可设定o呼吸频率由患者自主控制o发生的潮气量取决于压力支持水平和患者自主呼吸力量q 正压通气机的基本通气模式n控制呼吸 n辅助呼吸n间歇指令性通气(IMV)n同步间歇指令性通气(SIMV)n压力支持通气(PSV,pressure suport ventilati
39、on)n呼气末正压(PEEP)q 呼气末正压(PEEP，positive end expiratory pressure)q 呼气末正压(PEEP，positive end expiratory pssure)控制呼吸PEEPIMV PEEPSIMVSIMV PEEPIMV辅助呼吸PEEP辅助呼吸控制呼吸q 呼气末正压通气nPEEP，positive end expiratory pressure n呼气终末使气道仍保持正压的模式n能够防止呼气末肺泡塌陷，有效纠正ARDS的低氧血症 参数 参考值潮气量 615ml/kg呼吸频率 1020次/分FiO2 0.211.0吸/呼比 1:1.52.0PEEP 325mmHg q机械通气的参数设置q气管导管可能出现的问题q相关评分急性生理和慢性健康状况评估的危重病评分（APACHE）序贯器官衰竭估计评分(SOFA)格拉斯哥昏迷评分(GCS)q重症监测治疗技术血流动力学监测与支持血流动力学监测与支持机械通气机械通气持续肾脏替代持续肾脏替代营养支持营养支持卢章洪卢章洪 13477092870
