1、LOGO危重患者的疼痛护理危重患者的疼痛护理28病区病区邱猜邱猜主要内容主要内容 疼痛的概述疼痛的概述1疼痛分类及影响疼痛分类及影响2 危重患者镇痛与镇静的治疗及护理危重患者镇痛与镇静的治疗及护理4233危重患者疼痛危重患者疼痛及及意识状态的评估意识状态的评估2023-1-283什什 么么 是是 疼疼 痛痛2023-1-284与生俱来与生俱来伴随一生伴随一生概述概述 多种因素可影响危重患者机体的代谢应激反应，疼痛是主要因素之一。目前，临床上重症患者镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，从而引起不良反应和并发症。所以，医护人员能够准确判断疼痛原因，评估疼痛程度，及时有效的缓解患者的疼痛显得尤为重要
2、。2023-1-286一、疼痛的概念一、疼痛的概念ConceptionConception国际疼痛研究协会：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。美国疼痛学会:疼痛是第五生命体征 感觉感觉损伤损伤1.感受2.传导3.调控痛觉和痛反应痛觉和痛反应痛觉痛觉1 个人主观知觉个人主观知觉体验体验 受心理、性格、受心理、性格、经验、情绪、文化经验、情绪、文化背景影响背景影响 痛苦、焦虑痛苦、焦虑2 机体对疼痛刺激机体对疼痛刺激产生的生理病理变产生的生理病理变化，如呼吸急促、化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌大、出汗、骨骼肌收缩等收缩等痛反应痛
3、反应8疼痛的分类疼痛的分类疼痛病程疼痛病程 疼痛深浅疼痛深浅 疼痛性质疼痛性质 躯体、精躯体、精神神疼痛程度疼痛程度急性疼痛 浅表痛钝痛生理性痛 微痛慢性疼痛 深部痛锐痛病理性痛 轻痛其他描述 神经性痛 甚痛剧痛疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响疼痛疼痛应激反应应激反应化学反应介质、激素化学反应介质、激素内分泌功能改变内分泌功能改变焦虑、躁动、兴奋焦虑、躁动、兴奋机体新陈代谢机体新陈代谢交感神经系统活动交感神经系统活动(肾上腺素、去甲肾上腺素）肾上腺素、去甲肾上腺素）副交感神经系统活动副交感神经系统活动10v疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素
4、之一之一v各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧烈疼痛烈疼痛v目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在v疼痛会影响患者整体预后疼痛会影响患者整体预后v疼痛护理的医护人员，应该具备相关疼痛知识疼痛护理的医护人员，应该具备相关疼痛知识11v消除消除/减轻疼痛及不适减轻疼痛及不适 不良刺激不良刺激 、交感神经、交感神经v改善睡眠改善睡眠 诱导遗忘诱导遗忘v消除消除/减轻焦虑、躁动、谵妄减轻焦虑、躁动、谵妄v降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤v 先镇痛
5、后镇静先镇痛后镇静重症患者镇痛镇静的目的和意义重症患者镇痛镇静的目的和意义12二、危重患者疼痛评估二、危重患者疼痛评估13疼痛评估疼痛评估意识清醒的意识清醒的1具有良好的语言表具有良好的语言表达能力达能力一定的理解能力及一定的理解能力及沟通能力沟通能力2意识不清、婴幼儿、意识不清、婴幼儿、痴呆、精神障碍、痴呆、精神障碍、器官插管或器官切器官插管或器官切开、大手术后病情开、大手术后病情危重的等危重的等意识不清、无表达能力意识不清、无表达能力14常用疼痛评估工具常用疼痛评估工具数字数字评分评分法（法（NRS）Prince-Henry评分法评分法面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛评
6、估工具视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）FLACC量表量表COPPT量表量表描述性疼痛量表（描述性疼痛量表（VRS）描述性疼痛量表（VRS）：v 0 0级级 无疼痛无疼痛v 1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠v 2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药v 3 3级级 重度疼痛：重度疼痛：严重严重干扰睡眠，需用麻醉止痛药干扰睡眠，需用麻醉止痛药 适用于老年和低教育患者适用于老年和低教育患者。数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。适用于不同年龄、不同文化背景的患者。疼痛等级疼痛等级评分评分临床表现临床表现无痛无痛0
7、0无痛无痛轻度疼痛（不影响睡轻度疼痛（不影响睡眠）眠）1-31-3分分安静平卧不痛，翻身安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼、咳嗽、深呼吸时疼痛痛1 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）中度疼痛（入睡浅）4-64-6分分安静平卧时有疼痛，安静平卧时有疼痛，影响睡眠影响睡眠4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度疼
8、痛（睡眠严重重度疼痛（睡眠严重受扰）受扰）7-107-10分分翻转不安、无法入睡翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍、全身大汗、无法忍受受7 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈疼痛无法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死长海痛尺目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用 五指五指疼痛模具疼痛模具外观形象可爱，简单，明了，易宣教适用于不同年龄，不同文化程度和视力，听力低下及语言
9、障碍的特殊患者用颜色（红，绿）代表安全区域和危险区域，有很好指导和警示意义视觉模拟评分量表（VAS）无痛无痛 最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛 视觉模拟评分量表视觉模拟评分量表 VAS适用于适用于7岁以上病人岁以上病人 在纸上画一条粗直线，通常为在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛无痛”，另，另一端为一端为“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于记号，以表示疼痛的强度从起点
10、至记号处的距离长度就是疼痛的量。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛，中度疼痛36cm，重度疼痛大于，重度疼痛大于6cm。优点：优点：VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验 研研究使用究使用VAS作为效果评价标准。作为效果评价标准。缺点：刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。缺点：刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。面部表情疼痛评分量表（FPS-R)特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。较低者、表达能
11、力丧失者及认知功能障碍者。v0 0分：咳嗽时无疼痛分：咳嗽时无疼痛v1 1分：咳嗽时才有疼痛发生分：咳嗽时才有疼痛发生v2 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛v3 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受v4 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受主要用于主要用于7岁以上岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气胸腹部手术后疼痛的测量或气 管管切开插管不能说话的患者，切开插管不能说话的患者，注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度注意点：需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。Pr
12、ince-Henry评分法评分法FLACCFLACC量表量表 适用于儿童、术后、神经内外适用于儿童、术后、神经内外科沟通障碍患者的疼痛评估科沟通障碍患者的疼痛评估COPPTCOPPT量表量表 用于急、危、重症病人的疼痛评估用于急、危、重症病人的疼痛评估v 护士应该尽可能找出引起疼痛的原因护士应该尽可能找出引起疼痛的原因v 观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏 扩张、肌肉痉挛扩张、肌肉痉挛v 继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱等继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱等v 找出病因、解除病痛是护士的职责。找出病因、解除病痛是护士的职责。26镇静状
13、态及评估镇静状态及评估vICU患者镇静的理想水平患者镇静的理想水平 安静入睡又易被唤醒安静入睡又易被唤醒v定时评估：定时评估：有利于调整镇静药物及其剂量以达到预有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标期目标27镇静评估镇静评估Ramsay评分评分Riker镇静、镇静、躁动评分躁动评分Ramsay评分评分分分 数数 描描 述述1 患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2 患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3 患者对指令有反应患者对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听
14、觉刺激反应迟钝6 嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应 29Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分分值分值 定义定义 描述描述 7 7 危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎护人员，在床上辗转挣扎 6 6 非常躁动非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管咬气管导管 5 5 躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 4 安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 3 镇静镇静 嗜
15、睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡即入睡 2 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令30危重患者镇静与镇痛的治疗危重患者镇静与镇痛的治疗药物疗法药物疗法 口服给药口服给药 肌内给药肌内给药 静脉给药静脉给药 患者自控镇痛患者自控镇痛 经皮芬太尼贴经皮芬太尼贴镇痛治疗镇痛治疗非药物疗法非药物疗法 心理治疗心理治疗 针灸止
16、痛针灸止痛 物理治疗物理治疗（一）（一）31病人自控镇痛病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）v通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式痛治疗方式v克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点需依赖医护人员的处方和给药等缺点v已成为镇痛的主要方法及发展趋势已成为镇痛的主要方法及发展趋势3233PCA 分类分类 v 静脉 PCA（PCIA）v 硬膜外 PCA（PCEA）v 皮下 PCA（PCSA）v 外周神经阻滞 PC
17、A（PCNA）等 34三三阶梯阶梯镇痛方案镇痛方案一阶梯镇痛法 疼痛较轻者，用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药 二阶梯镇痛法 适用于中度持续性疼痛者，用可待因等若阿 片类药物 三阶梯镇痛法 疼痛进一步加剧，改用强阿片类 吗啡、哌替啶 镇静药物的作用镇静药物的作用v 减轻应激反应减轻应激反应v 辅助治疗患者紧张焦虑及躁动辅助治疗患者紧张焦虑及躁动v 提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性36镇静治疗镇静治疗苯二氮卓类和丙泊酚苯二氮卓类和丙泊酚 种类种类 分类分类咪达唑仑咪达唑仑(力月西）力月西）氯羟安定氯羟安定地西泮地西泮丙泊酚丙泊酚（得普利麻）（得普利
18、麻）药物优点药物优点起效快，持续起效快，持续时间短，清醒时间短，清醒快快对血压，心率，对血压，心率，呼吸，外周阻呼吸，外周阻力无明显影响力无明显影响单次给药起效单次给药起效快，苏醒快快，苏醒快起效快，持续起效快，持续时间短，镇静时间短，镇静深度容易控制深度容易控制药物缺点药物缺点呼吸抑制呼吸抑制血压下降血压下降起效慢起效慢体内蓄积体内蓄积苏醒慢苏醒慢大剂量有呼吸大剂量有呼吸抑制抑制血压下降血压下降注射部位疼痛注射部位疼痛镇静深度呈剂镇静深度呈剂量依赖型量依赖型适用患者适用患者急性躁动患者急性躁动患者长期镇静首选长期镇静首选药物药物急性躁动患者急性躁动患者镇静药物的依赖性镇静药物的依赖性v 大剂
19、量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状症状v 苯二氮卓类的戒断症状：苯二氮卓类的戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄、心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄、癫痫发作癫痫发作v 防止戒断症状：有计划地逐渐减量防止戒断症状：有计划地逐渐减量38 如何护理如何护理护士在疼痛管理的地位护士在疼痛管理的地位v 护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是患者疼痛状态的评估和记录者v 护士是止痛措施的具体落实者护
20、士是止痛措施的具体落实者v 护士是其他专业人员的协作者护士是其他专业人员的协作者v 护士是患者及家属的教育者和指导者护士是患者及家属的教育者和指导者40v责任心和同情心是护士应具备的基本素质责任心和同情心是护士应具备的基本素质v疼痛管理是护士的一项基本职责疼痛管理是护士的一项基本职责v疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容41每日唤醒每日唤醒v 每日固定时间停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，并能完成指令动作。宜在白天进行，评估患者的精神与神经功能状态v 对不能脱机者按停药前1/2 剂量开始镇静-镇痛治疗，并逐步调节药物泵入量至镇静目标。v 该方案可减少药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间v 防止意外拔管不良事件的发生所有患者均于达到标准后进行脱机评价2023-1-2844
