1、 支气管哮喘的诊治支气管哮喘的诊治 黄石市中心医院呼吸科黄石市中心医院呼吸科 王曾王曾一、目前对哮喘的认识一、目前对哮喘的认识哮喘本质：气道炎症？！哮喘本质：气道炎症？！室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 吸烟（主动或被动）吸烟（主动或被动）空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染 寄生虫感染寄生虫感染 社会经济因素社会经济因素 家庭大小家庭大小 食物和药物食物和药物 肥胖肥胖细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞+过敏原过敏原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤刺激神经刺激神经肿胀肿胀分泌粘液分泌粘液气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩致敏原致敏原AntigenPresenting
2、 andT-cells气道气道表面表面室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 吸烟（主动或被动）吸烟（主动或被动）空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染 寄生虫感染寄生虫感染 社会经济因素社会经济因素 家庭大小家庭大小 食物和药物食物和药物 肥胖肥胖上皮细胞 嗜碱性细胞平滑肌细胞树突状细胞嗜中性细胞肥大细胞巨噬细胞嗜酸性细胞单核细胞成纤维细胞Th-1Th-0内皮细胞B细胞神经细胞肌成纤维细胞Th-2IL-12IL-1ICAM-1/3CD8CD4antigen presentationIgEICS+LABA介质释放调节神经激肽GM-CSFC-kitIL-6细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细
3、胞嗜酸细胞嗜酸细胞+过敏原过敏原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤刺激神经刺激神经肿胀肿胀分泌粘液分泌粘液气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩致敏原致敏原AntigenPresenting andT-cells气道气道表面表面哮喘本质：气道炎症？！哮喘本质：气道炎症？！室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 吸烟（主动或被动）吸烟（主动或被动）空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染 寄生虫感染寄生虫感染 社会经济因素社会经济因素 家庭大小家庭大小 食物和药物食物和药物 肥胖肥胖 哮喘哮喘是一种气道的是一种气道的慢性慢性炎症性疾患炎症性疾患致使气道的反应性增高致使气道的反应性增高当气道暴露于各种刺激或
4、触发因素时，（通过当气道暴露于各种刺激或触发因素时，（通过 支气管收缩、黏液物堵塞和炎症加重）出现支气管收缩、黏液物堵塞和炎症加重）出现 阻塞和气流受限。阻塞和气流受限。什么是哮喘？什么是哮喘？反复发作性的喘息、气急、反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽 满肺以呼气相为主的哮鸣音满肺以呼气相为主的哮鸣音 常在夜间和常在夜间和或清晨发作、加剧或清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解什么是哮喘？什么是哮喘？病例一病例一n4646岁，男性，发作性、间断性咳喘岁，男性，发作性、间断性咳喘3838年年n以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作以春秋季频发，
5、每天都有发作，其它季节不发作n发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏n以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现n发作时可有说话连不成句发作时可有说话连不成句n发作时双肺有呼气相哮鸣音发作时双肺有呼气相哮鸣音n既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。诊断：支气管哮喘诊断：支气管哮喘急性发作期急性发作期?缓解期缓解期（慢性期慢性期）?二二、哮喘分期判断哮喘分期判断1.1.急性发作期急性发作期(exacerbation)(exacerbation)2.2.慢性持续期慢性持续期(persistent)(persi
6、stent)3.3.临床缓解期临床缓解期(remission)(remission)20082008年中国支气管哮喘防治指南分期年中国支气管哮喘防治指南分期支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138慢性持续期慢性持续期 指每周均不同频度和（或）不同程度指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）支哮喘分期哮喘分期哮喘频度与程度的分级哮喘频度与程度的分级间歇状态间歇状态 症状 每周1 次，短暂出现(第1 级)夜间哮喘症状 每个月2 次，FEV1 占预计值%80%或PEF 80%个人最佳值 PEF 或
7、FEV1 变异率 20%轻度持续轻度持续 症状 每周1 次,但 每个月2 次,但 30%重度持续重度持续 每天有症状，频繁出现，(第4 级)经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1 占预计值 60%或PEF 30%病例一病例一n4646岁，男性，发作性、间断性咳喘岁，男性，发作性、间断性咳喘3838年年n以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作n发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏n以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现n发作时可有说话连不成句发作时可有说话连不成句n发作时双肺有呼气相
8、哮鸣音发作时双肺有呼气相哮鸣音n既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。慢性持续期：重度持续（慢性持续期：重度持续（4级）级）哮喘急性发作哮喘急性发作 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。哮喘分期哮喘分期病情严重程度判定病情严重程度判定轻度中度重轻度中度重气短走路时说话时休息时气短走路时说话时休息时体位体位可平卧喜坐位前弓位可平卧喜坐位前
9、弓位讲话能成句成断句单字讲话能成句成断句单字精神可有焦虑时有焦虑常有焦虑嗜睡或意识模糊精神可有焦虑时有焦虑常有焦虑嗜睡或意识模糊呼吸频率轻度增加增加常呼吸频率轻度增加增加常3030分分三凹征常无常有明显胸腹矛盾呼吸三凹征常无常有明显胸腹矛盾呼吸哮鸣音呼气末，明显响亮常响亮常无哮鸣音呼气末，明显响亮常响亮常无脉率脉率/min/min 100100100100 120120120120心动过缓心动过缓用支扩剂后用支扩剂后的的PEFPEF占预计值占预计值80%80%6060 80806060PaOPaO2 2正常正常60606060PaCOPaCO2 24OmmHg4OmmHg45454545Sa0
10、Sa02 295%95%9191 95959090病例一病例一n4646岁，男性，发作性、间断性咳喘岁，男性，发作性、间断性咳喘3838年年n以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作n发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏n以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现n发作时可有说话连不成句发作时可有说话连不成句n发作时双肺有呼气相哮鸣音发作时双肺有呼气相哮鸣音n既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。急性发作：中度急性发作：中度缓解期缓解期 指经过治疗或未经治疗症
11、状、体征消指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上。周以上。支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138哮喘分期哮喘分期依据控制水平分级依据控制水平分级 特征特征 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 （符合全部）（符合全部）（任一周有任一项存在）（任一周有任一项存在）白天症状白天症状 无（无（2次周）次周）2次周次周 任一周有部分任一周有部分活动受限活动受限 无无 有有 控制的三个控制的三个夜间症状夜醒夜间症状夜醒 无无 有有 或更多的特征或更多的特征需缓解药需缓解药 无（无（
12、2次周）次周）2次周次周 肺功能肺功能 正常正常 80%预计值预计值（PEF或或FEV1）或个人最好值或个人最好值急性发作急性发作 无无 1次年次年 任一周有任一周有1次次（哮喘管理和预防指南（哮喘管理和预防指南2006）病例一病例一n4646岁，男性，发作性、间断性咳喘岁，男性，发作性、间断性咳喘3838年年n以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作以春秋季频发，每天都有发作，其它季节不发作n发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏发作季节常有鼻塞流清涕打喷嚏n以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现以夜间出现症状，白天缓解但活动受限为表现n发作时可有说话连不成句发作时可有说话连不成句n发作时双肺有呼
13、气相哮鸣音发作时双肺有呼气相哮鸣音n既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。既往服用氨茶碱有效，近年来疗效欠佳。控制水平：未控制控制水平：未控制病例一病例一n诊断为支气管哮喘诊断为支气管哮喘n慢性持续期慢性持续期 重度持续重度持续n急性发作时为中等程度急性发作时为中等程度n哮喘处于未控制状态哮喘处于未控制状态三、哮喘的治疗三、哮喘的治疗哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标 达到控制症状达到控制症状 只使用很少的或完全不需用缓解药只使用很少的或完全不需用缓解药 能够享有富有活力的、建设性的生活能够享有富有活力的、建设性的生活 肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 免于严重的哮喘发作免于严重的哮喘发作美美
14、国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯症状性治疗的同一性？症状性治疗的同一性？对哮喘发作的治疗方案对哮喘发作的治疗方案是根据其严重程度而定的是根据其严重程度而定的哮喘管理方案的同一性？哮喘管理方案的同一性？对哮喘的管理方案对哮喘的管理方案 是根据其控制水平拟定的是根据其控制水平拟定的去除诱因去除诱因抗炎抗炎解痉解痉哮喘一般治疗原则哮喘一般治疗原则提高医患双方的认识提高医患双方的认识哮喘治疗的长期性哮喘治疗的长期性因为：因为：哮喘发作虽常常是突发的，哮喘发作虽常常是突发的，但气道炎症是长期的，但气道炎症是长期的，所以：所以：哮喘是一种需长期管理的慢性疾病，哮喘是一种需长期管理的慢性疾病，对许多病人
15、来说需每天用药。对许多病人来说需每天用药。哮喘是可以治疗和控制的哮喘是可以治疗和控制的 几乎所有的病人都能：几乎所有的病人都能：预防日夜困扰的症状预防日夜困扰的症状 预防严重的发作预防严重的发作 很少需要或不需要快速缓解药很少需要或不需要快速缓解药 能过丰富多彩、体力充沛的生活能过丰富多彩、体力充沛的生活 有（接近）正常的肺功能有（接近）正常的肺功能提高医患双方的认识提高医患双方的认识对有家族史或哮喘的对有家族史或哮喘的婴幼儿：婴幼儿：避免接触被动吸烟、室尘螨、猫、避免接触被动吸烟、室尘螨、猫、蟑螂等变应原蟑螂等变应原成人：成人：避免接触环境中的化学刺激物避免接触环境中的化学刺激物哮喘可以预防
16、哮喘可以预防提高医患双方的认识提高医患双方的认识导致哮喘发生的危险因素导致哮喘发生的危险因素遗传因素遗传因素遗传性过敏体质遗传性过敏体质性别性别种族种族环境因素环境因素 室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 吸烟（主动或被动）吸烟（主动或被动）空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染 寄生虫感染寄生虫感染 社会经济因素社会经济因素 家庭大小家庭大小 食物和药物食物和药物 肥胖肥胖全球哮喘防治创议(GINA 2006年)发现并去除致病的危险因素发现并去除致病的危险因素评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘评估哮喘的控制水平评估哮喘的控制水平整体评估：整体评估：控制控制 部分控制部分控制 未
17、控制未控制发作评估：发作评估：轻、中、重、危重轻、中、重、危重分期评估分期评估 ：急性发作（期）、慢性持续期、急性发作（期）、慢性持续期、缓解期缓解期依据控制水平分类依据控制水平分类 特征特征 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 （符合全部）（符合全部）（任一周有任一项存在）（任一周有任一项存在）白天症状白天症状 无（无（2次周）次周）2次周次周 任一周有部分任一周有部分活动受限活动受限 无无 有有 控制的三个控制的三个夜间症状夜醒夜间症状夜醒 无无 有有 或更多的特征或更多的特征需缓解药需缓解药 无（无（2次周）次周）2次周次周 肺功能肺功能 正常正常 80%预计值预计值（PEF或或F
18、EV1）或个人最好值或个人最好值急性发作急性发作 无无 1次年次年 任一周有任一周有1次次治疗级别降级升级STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗达到哮喘控制升级治疗直至达到哮喘控制按急性加重治疗降级升级GINA 2006：以以“达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制”为目标的哮喘治疗为目标的哮喘治疗调整治疗原调整治疗原则则Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Revised 2
19、006,www.ginasthma.org目标：达到哮喘控制目标：达到哮喘控制目标：尽可能目标：尽可能最好的结果最好的结果缓解剂：缓解剂：短效吸入性短效吸入性 2 2-激动剂，按需使用激动剂，按需使用控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效 22激动剂激动剂 加用加用 （如需要（如需要）当哮喘得到当哮喘得到控制，降级控制，降级治疗治疗监测疾病监测疾病控制剂：控制剂：无无-茶碱缓释课剂茶碱缓释课剂-白三烯调节剂白三烯调节剂-口服激素口服激素控制剂：控制剂：每日吸入激素每日吸入激素 每日吸入长效每日吸入长效22激动剂激动剂GINA
20、GINA的哮喘管理方案（成人）的哮喘管理方案（成人）治疗哮喘的主要药物治疗哮喘的主要药物u控制用药控制用药(Controller Medications):n吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素(ICS)(ICS)n吸入长效吸入长效2-2-激动剂激动剂(LABA)(LABA)n全身性激素n口服长效2-激动剂n色甘酸 n黄嘌呤类药(茶碱)n白三烯调节剂u缓解症状用药缓解症状用药(Reliever Medications):n吸入短效、长效吸入短效、长效2-2-激动剂：激动剂：n全身激素n抗胆碱能药n黄嘌呤类药n短效口服 2-激动剂糖皮质激素糖皮质激素。嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥
21、大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量（凋亡）细胞因子 数量 细胞因子 数量上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质内皮细胞内皮细胞 渗漏气道平滑肌气道平滑肌 受体腺体腺体 腺体分泌成纤维细胞成纤维细胞生长因子吸入疗法：吸入疗法：通过吸气动作，将药物直接送入气道。通过吸气动作，将药物直接送入气道。优点优点:（1 1）起效快：药物直接到达靶器官；）起效快：药物直接到达靶器官；（2 2）作用强：气道局部药物浓度高，疗效好；）作用强：气道局部药物浓度高，疗效好；（3 3）安全：所需剂量小，很少引起全身性副作用。）安全：所需剂量小，很少引起全身性副作用。推荐采用吸入方法给药推荐采用吸入方法给药主要吸
22、入激素药物主要吸入激素药物二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入激素使用剂量换算表吸入激素使用剂量换算表(成人每日成人每日)药物药物二丙酸倍氯米松布地奈德 氟替卡松低剂量低剂量中剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2006年)抗原 病毒?腺苷 运动 尘雾肥大细胞支气管痉挛血浆
23、渗出感觉神经激活长效2受体激动剂Barnes 20012 2受体激动剂受体激动剂治疗作用治疗作用常用常用2 2受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇沙丁胺醇(舒喘灵舒喘灵,万托林万托林)特布他林特布他林(喘康速喘康速)沙美特罗沙美特罗(施立稳施立稳)福莫特罗（奥克斯都保）福莫特罗（奥克斯都保）激素与激素与2 2激动剂合剂激动剂合剂信必可信必可（布地奈德（布地奈德 福莫特罗粉福莫特罗粉 吸入剂）吸入剂）舒立迭舒立迭（沙美特罗（沙美特罗替卡松粉吸入剂）替卡松粉吸入剂）白三烯调节剂抗IgE治疗中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素（最低剂量）中高剂量ICS长效2激动剂低剂量ICS长效2激动剂低剂量ICS增加
24、1种 或1种以上增加1种 或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS白三烯调节剂按需使用速效2激动剂 按需使用速效2 激动剂 哮喘教育环境控制GINA 2006：以：以“达到和维持哮喘临床控制达到和维持哮喘临床控制”为目标的哮喘治疗为目标的哮喘治疗 调整治疗方案的选择调整治疗方案的选择加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素哮喘哮喘病人的控制治疗方案病人的控制治疗方案哮喘控制治疗的疗程？哮喘控制治疗的疗程？最低吸入剂量最低吸入剂量
25、控制哮喘不发作控制哮喘不发作！（坚持（坚持3个月至个月至？）控制哮喘不发作的标准控制哮喘不发作的标准 哮喘临床控制水平评估哮喘临床控制水平评估 （哮喘控制测试哮喘控制测试 Asthma Control Test，ACT）无阳性无阳性体征体征肺功能肺功能指标达个人最好水平指标达个人最好水平处理哮喘的急性发作处理哮喘的急性发作急性哮喘发作的急性哮喘发作的家庭家庭治疗治疗 1.家庭治疗的对象：轻、中度发作家庭治疗的对象：轻、中度发作2.用药的基本原则用药的基本原则:每日定时定量吸入糖皮质激素每日定时定量吸入糖皮质激素+LABA 按需吸入短效按需吸入短效2 2受体激动剂受体激动剂 必要时可口服控释茶碱
26、片必要时可口服控释茶碱片,或加用抗胆碱或加用抗胆碱 药，药，尤有夜间发作者尤有夜间发作者。急性哮喘发作的急性哮喘发作的医院医院治疗治疗 1.1.对象：大多为中对象：大多为中重度重度 2.2.目标目标:采取迅速有效的治疗手段，采取迅速有效的治疗手段，快速缓解支气管平滑肌的痉挛，快速缓解支气管平滑肌的痉挛，防止危及生命的哮喘发作。防止危及生命的哮喘发作。急性哮喘发作的急性哮喘发作的医院医院治疗治疗 3.3.治疗原则治疗原则（1）吸入（持续雾化吸入）或口服短效）吸入（持续雾化吸入）或口服短效2（2）激素（口服、静滴）激素（口服、静滴）（3）氨茶碱？（口服、静滴）氨茶碱？（口服、静滴）（4）应用抗胆碱药物）应用抗胆碱药物（吸入、雾化）（吸入、雾化）（5）氧疗：使）氧疗：使 PaO2 60mmHg,SaO290%PaO2 60mmHg,SaO290%（6）机械通气机械通气(MV)(MV)：无创、有创：无创、有创（7）抗生素的应用）抗生素的应用（8）注意维持水电、酸碱平衡）注意维持水电、酸碱平衡目前，哮喘比较规范的治疗目前，哮喘比较规范的治疗是长期、规则吸入糖皮质激素是长期、规则吸入糖皮质激素（+LABA）。重要提示重要提示
