1、病毒性肝炎病毒性肝炎 福建医科大学孟超肝胆医院福建医科大学孟超肝胆医院 杨世达杨世达 内容 概述概述 病原学病原学 流行病学流行病学 发病机制发病机制 病理解剖病理解剖 病理生理病理生理 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 并发症并发症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 预后预后 治疗治疗 预防预防 1 肝炎：肝炎：是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变 其病因复杂多样：其病因复杂多样： 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精性肝病酒精性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、
2、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器功能衰竭等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器功能衰竭等 2 病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类 黄热病毒（黄热病毒（YFV） EB病毒（病毒（EBV） 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒风疹病毒(RV) SARS冠状病毒冠状病毒 能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有
3、很多： 非非 嗜嗜 肝肝 病病 毒毒 肝 损 害 为 继 发 性 肝 损 害 为 继 发 性 3 病毒性肝炎-概述 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组 全身性感染病 分类：甲、乙、丙、丁、戊型分类：甲、乙、丙、丁、戊型 临床特点：疲乏、食欲减退、厌油、肝大、临床特点：疲乏、食欲减退、厌油、肝大、 肝功能异常。肝功能异常。 部分病例出现黄疸。部分病例出现黄疸。 4 病病 原原 学学 5 一、甲型肝炎病毒（一、甲型肝炎病毒（HAVHAV） 7 微小微小RNARNA病毒科中嗜肝病毒科中嗜肝RNA病毒属病毒属 1 1、结构：球形，直径、结构：球形，直径2727- -32nm32nm，无包膜，单股线，无包膜
4、，单股线 状状RNA RNA 共共7 7个基因型个基因型, ,我国已分离我国已分离HAVHAV均为均为型型 2 2、血清型：只有、血清型：只有1 1个，个，1 1个抗原抗体系统。个抗原抗体系统。 感染后早期产生感染后早期产生IgMIgM型抗体型抗体( (近期感染标志近期感染标志) )， 持续持续8 8- -1212周，周，IgGIgG型抗体长期存在型抗体长期存在( (既往感染既往感染 的标志的标志) )。 3 3、抵抗力：较强，耐酸碱、抵抗力：较强，耐酸碱, ,对紫外线、甲醛、对紫外线、甲醛、 氯敏感。氯敏感。 4 4、易感动物：黑猩猩、狒狒等、易感动物：黑猩猩、狒狒等 6 HBV属属 嗜肝嗜
5、肝DNADNA病毒科正病毒科正嗜肝嗜肝DNA病毒属病毒属 土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV) 二、乙型肝炎病毒（二、乙型肝炎病毒（HBVHBV） 7 部分双链环状部分双链环状DNA cccDNA半衰期较长，很难从肝细胞彻底清半衰期较长，很难从肝细胞彻底清 除。除。 HBV的抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫的抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫 外线等耐受。外线等耐受。 AI 9个基因型，我国以个基因型，我国以C型和型和B型为主。型为主。 B型感染者较早出现型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较血清学转换，较 少疾病进展。对干扰素少疾病进展。对干扰素
6、应答率应答率B型高于型高于C型，型， A型高于型高于D型型 。 8 1 1、HBVHBV形态结构形态结构 大球形颗粒大球形颗粒 （Dane颗粒）颗粒） 小球形颗粒小球形颗粒 丝状或核状颗粒丝状或核状颗粒 9 图图 DaneDane颗粒示意图颗粒示意图 Dane颗粒分为包膜与核心两部分。颗粒分为包膜与核心两部分。 包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质、糖蛋白与细胞脂质 核心：含环状双股核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg 是病毒复制的主体。是病毒复制的主体。 10 2 2、抵抗力、抵抗力 对热、低温、干燥、紫外线、及一对热、低温、干燥、紫外线、及一 般浓度消毒剂均能耐受般浓度消毒
7、剂均能耐受 10010min、高压蒸气消毒灭活、高压蒸气消毒灭活 0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、0.2%新洁尔灭敏感新洁尔灭敏感 11 3 3、基因组结构及编码蛋白、基因组结构及编码蛋白 3.2Kb 不完全环状不完全环状 双链双链DNA，长链（，长链（ L） 为负链，短链（为负链，短链（S） 为正链为正链 负链（负链（ L）含有）含有4个个 开放读码框架（开放读码框架（ORF） 即即S S、C C、 P P、X X 区区 12 pre-s1 pre-s2 S P P C C pre-c X HBV DNA 3.2 kb pre-S1 pre-S1蛋白蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白蛋白 S
8、HBsAg pre-C + C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg 编码编码 HBsAg pre-S2 pre-S1 HBsAg 的亚型的亚型 长江以北长江以北 长江以南长江以南 新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等 adr adw ayr ayw 13 乙肝病毒基因变异乙肝病毒基因变异 S基因变异 HBsAgHBsAg亚型改变及HBsAgHBsAg阴性的乙型肝炎阴性的乙型肝炎 前前C C区变异：区变异：G1896A G1896A HBeAgHBeAg阴性的乙型肝炎阴性的乙型肝炎 区变异区变异 抗抗HBcHBc阴性的乙型肝炎阴性的乙型肝炎 区变异区变异 病毒复制缺陷或复制
9、水平降低病毒复制缺陷或复制水平降低 14 4 4、HBVHBV的抗原抗体系统的抗原抗体系统 HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs PreS1PreS1与抗与抗PreS1PreS1 PreS2PreS2与抗与抗PreS2PreS2 HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc 15 HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBsAg 存在于三型颗粒中存在于三型颗粒中 分亚型（分亚型（adw adr ayw ayr adw adr ayw ayr ） 是是HBVHBV感染的主要标志感染的主要标志 具有免疫原性，无传染性。具有免疫原性，无传染性。 出现时间
10、：出现时间：HBV感染后感染后1周周12周周 持续时间：持续时间： 急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性 16 HBsAg 最早出现的血清学标志之一最早出现的血清学标志之一 是是HBVHBV感染的基本标志感染的基本标志 HBsAg阳性见于阳性见于 乙肝的潜伏期乙肝的潜伏期、急性期急性期 慢性乙肝慢性乙肝 病毒携带病毒携带 HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBVHBV感染感染 17 出现时间：急性感染后期
11、或出现时间：急性感染后期或HBsAg HBsAg 消失后消失后 抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期 抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有再感染有 免疫力，但对不同亚型的免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全保护力不完全 抗抗- -HBsHBs 18 PreS1PreS1与抗与抗PreS1 PreS2PreS1 PreS2与抗与抗PreS2PreS2 PreS1PreS1早期出现，迅速转阴，提示病毒清早期出现，迅速转阴，提示病毒清 除和病情好转。除和病情好转。 持续阳性，提示感染慢
12、性化。持续阳性，提示感染慢性化。 PreS1PreS1、PreS2PreS2为为HBVHBV存在和复制的标志存在和复制的标志 抗抗PreS1PreS1及抗及抗PreS2PreS2被认为是一种保护性被认为是一种保护性 抗体。抗体。 19 HBeAgHBeAg 出现时间：略晚于出现时间：略晚于HBsAgHBsAg 慢性慢性HBVHBV感染时感染时HBeAgHBeAg是重要的免疫是重要的免疫 耐受因子耐受因子 血清转换：常有病变活动的激化血清转换：常有病变活动的激化 为病毒复制及强传染性的指标为病毒复制及强传染性的指标 HBeAg与抗与抗HBe 20 抗抗-HBe 出现时间：随着出现时间：随着HBe
13、Ag的消失而出现的消失而出现 抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA 仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化 21 HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBcAg 仅存在于仅存在于DaneDane颗粒核心颗粒核心 不易在血液中检出不易在血液中检出 是蛋白质，免疫原性强，刺激机体产生抗是蛋白质，免疫原性强，刺激机体产生抗HBcHBc 非中和抗体，无保护力非中和抗体，无保护力 表明病毒在复制，血清具有传染
14、性表明病毒在复制，血清具有传染性 22 抗抗- -HBcHBc 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗抗HBc-IgG：凡“有过”：凡“有过” HBV感染者均可阳性感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强 持续时间：持续时间：6个月个月 抗抗HBcHBc出现时间：出现时间：HBsAgHBsAg出现后出现后3 35 5周周 抗抗HBc IgM HBc IgM 感染后早期出现的抗体感染后早期出现的抗体( (多在发病第多在发病第1 1 周周) ) 抗抗HBc IgGHBc IgG出现较晚，可保持多年甚至终身。出现较晚，可
15、保持多年甚至终身。 23 HBV的分子生物学标记的分子生物学标记 1、HBV DNA 2、HBV DNAP 24 HBV DNA 是病毒复制和有传染性的最直接的证据是病毒复制和有传染性的最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法 DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一 定量检测对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病定量检测对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病 毒药物疗效等有重要意义。毒药物疗效等有重要意义。 25 三、丙型肝炎病毒三、丙型肝炎病毒(HCV)(HCV) 黄病毒科黄病毒科 丙
16、型肝炎病毒属丙型肝炎病毒属 结构：单股正链结构：单股正链RNARNA，长，长9.4kb9.4kb， 直径直径303060nm60nm，有包膜。，有包膜。 抗原抗体系统：抗抗原抗体系统：抗HCVHCV是感染的标志是感染的标志 HCV RNAHCV RNA是病毒感染的直接标志是病毒感染的直接标志 基因型：共个基因型，基因型：共个基因型， 我国我国1b1b为主为主 抵抗力：对有机溶剂敏感；抵抗力：对有机溶剂敏感； 10%10%氯仿可杀灭氯仿可杀灭, ,煮沸分钟等煮沸分钟等 可灭活。可灭活。 由包膜由包膜、核衣壳和病毒核心构成核衣壳和病毒核心构成 26 HCVHCV基因结构及编码蛋白基因结构及编码蛋白
17、 编码区编码区 核心蛋白（核心蛋白（C）区）区 包膜蛋白（包膜蛋白（E）区）区 P7蛋白区蛋白区 非结构蛋白（非结构蛋白（NS）区）区 分为分为NS2、NS3、NS4、NS5等等 区区 NS4和和NS5都可分出都可分出A、B两区两区。 非编码区非编码区 5端非编码区端非编码区 （5NCR） 3 端非编码区端非编码区 （ 3NCR） 图图 HCVHCV基因组结构图基因组结构图 27 四、丁型肝炎病毒四、丁型肝炎病毒(HDV)(HDV) 为缺陷病毒，血液中由为缺陷病毒，血液中由HBsAg HBsAg 包被包被 基因组为单股环状闭合负链基因组为单股环状闭合负链RNARNA HDVHDV可与可与HBV
18、HBV同时感染或在同时感染或在HBVHBV感染的基础上感染的基础上 引起重叠感染引起重叠感染 抗原抗体系统抗原抗体系统: HDAg: HDAg 抗抗HDV IgMHDV IgM 抗抗HDV IgGHDV IgG HDV RNAHDV RNA 28 五、戊型肝炎病毒五、戊型肝炎病毒(HEV)(HEV) 结构：结构：单股正链单股正链RNA RNA ，直径，直径272734nm34nm， 无包膜无包膜 抗抗HEV IgGHEV IgG、抗、抗HEV IgMHEV IgM 基因型基因型1 1- -4 4 29 流行病学流行病学 30 甲型肝炎甲型肝炎 1.1.传染源：传染源： 1 1）急性期病人）急性
19、期病人 2 2）隐性感染者）隐性感染者 病前病前2 2周和周和ALTALT高峰期后高峰期后1 1周，粪便排出周，粪便排出HAVHAV最多，最多， 病后病后3030天仍有少数患者排病毒。天仍有少数患者排病毒。 2.2.传播途径：粪传播途径：粪- -口：口： 水源：粪便污染水源：粪便污染 食物：水产蛤、毛蚶，毛蚶能浓缩食物：水产蛤、毛蚶，毛蚶能浓缩HAV 15HAV 15倍以上。倍以上。 3 3、易感人群：抗、易感人群：抗HAVHAV阴性者阴性者 感染后产生持久免疫感染后产生持久免疫 31 乙型肝炎乙型肝炎 1.1.传染源：急、慢性患者和病毒携带者传染源：急、慢性患者和病毒携带者 母婴传播母婴传播
20、 ：宫内感染：宫内感染 2.2.传播途径：传播途径： 围生期及分娩后围生期及分娩后( (母婴传播主要方式母婴传播主要方式) ) 血液、体液传播血液、体液传播 其他传播途径其他传播途径 3.3.易感人群：抗易感人群：抗HBsHBs阴性者阴性者 4.4.流行特征：地区性差异；性别差异；无明显季节性；以流行特征：地区性差异；性别差异；无明显季节性；以 散发为主；有家族聚集性；婴幼儿感染多见。散发为主；有家族聚集性；婴幼儿感染多见。 产前：经胎盘产前：经胎盘 产时：经产道产时：经产道( (母血母血 羊水羊水) ) 产后：经唾液产后：经唾液 乳汁乳汁 高危人群：高危人群： HBsAgHBsAg阳性母亲的
21、新生儿阳性母亲的新生儿 HBsAgHBsAg阳性者的家属阳性者的家属 反复输血及输血制品者反复输血及输血制品者 血液透析者血液透析者 多个性伴侣者多个性伴侣者 静脉药瘾者静脉药瘾者 接触血液的医务工作者接触血液的医务工作者 32 全球全球HBV感染流行情况感染流行情况 20亿人曾感染亿人曾感染HBV, 占全球人口占全球人口1/3 慢性慢性HBV感染者约感染者约3.54 亿，其中亚洲占亿，其中亚洲占2/3,中国中国 占占1/3 全球全球60亿人口亿人口 15%25%最终最终 将死于与将死于与HBV有关有关 肝病肝病 每年全球死亡每年全球死亡 75100万例，万例， 占死因第占死因第7位位 Lav
22、anchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107 33 9.74% in 1992 9.67%(60%，GGTGGT，AKPAKP、TBATBA、CHOCHO等等 升高升高 排除其他肝内、外梗阻性黄疸排除其他肝内、外梗阻性黄疸 （五）肝炎后肝硬化（五）肝炎后肝硬化 根据肝脏炎症根据肝脏炎症 活动性：肝硬化的临床表现；慢性肝活动性：肝硬化的临床表现；慢性肝 炎活动的表现。炎活动的表现。 静止性：肝硬化的临床表现。静止性：肝硬化的临床表现。 根据肝组织病理及临床表现根据肝组织病理及临床表现 代偿性：早期肝硬化，轻度门脉高压征。代偿性：早期肝硬化，轻度门脉高压征。 失
23、代偿性：明显肝功能异常，及失代偿征失代偿性：明显肝功能异常，及失代偿征 象象( (腹水、脾肿大、侧支循环形腹水、脾肿大、侧支循环形 成成) )。 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 脐疝脐疝 特殊人群肝炎的表现特殊人群肝炎的表现 小儿病毒性肝炎：急性肝炎以甲肝为主，慢性小儿病毒性肝炎：急性肝炎以甲肝为主，慢性 肝炎以乙、丙型为主。肝炎以乙、丙型为主。 老年病毒性肝炎：急性肝炎以戊肝为主，发生老年病毒性肝炎：急性肝炎以戊肝为主，发生 肝炎病情较重。肝炎病情较重。 妊娠期肝炎：病情重，产后大出血多见，重型妊娠期肝炎：病情重，产后大出血多见，重型 肝炎比例高，合并戊型肝炎时病死率高。肝炎比例高，合并戊型肝炎时
24、病死率高。 实验室检查实验室检查 肝功能检查肝功能检查 血清酶测定：血清酶测定：ALTALT、ASTAST、LDHLDH、CHECHE、GGTGGT、 AKPAKP 血清蛋白血清蛋白 ：白蛋白，：白蛋白，1 1 、2 2、 、 、 球蛋白球蛋白 胆红素胆红素 PTAPTA 血氨血氨 血糖血糖 血浆胆固醇血浆胆固醇 补体补体 胆汁酸胆汁酸 肝实质损害肝实质损害 ALT 肝、肾、心、肝、肾、心、 骨骼肌骨骼肌 胞浆胞浆 敏感，酶胆敏感，酶胆 分离分离 AST 心、肝、骨心、肝、骨 骼肌、骼肌、 线粒体线粒体 严重严重 CHE 肝脏肝脏 微粒体微粒体 持续降低，持续降低， 预后差预后差 急性肝炎急性
25、肝炎 AST/ALTAST/ALT常常1 胆汁淤积胆汁淤积 ALP ALP 肝，骨骼肌，肝，骨骼肌， 毛细胆管微绒毛上皮膜上毛细胆管微绒毛上皮膜上 r r- -GTGT（谷氨酰转移酶）肾、胰腺、肝（胆管上皮）（谷氨酰转移酶）肾、胰腺、肝（胆管上皮） 5 5- -NT(NT(核甘酸酶核甘酸酶) ) 蛋白质代谢蛋白质代谢 TP ALB 17TP ALB 17- -21d21d 血清蛋白电泳血清蛋白电泳 球蛋球蛋 白白升高升高 血氨血氨 肝性脑病肝性脑病 胆红素代谢胆红素代谢 TBTB DBDB 尿胆原尿胆原 凝血功能检查凝血功能检查 PT PT PTA 70PTA 70- -100%100%，肝衰
26、竭，肝衰竭 40%40% 脂质代谢脂质代谢 TC TC 降低提示预后不降低提示预后不 良良 CHECHE 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP) 肝纤维化肝纤维化 (型胶原型胶原) HA(透明质酸透明质酸) PIIIP(III型前胶原肽型前胶原肽) LN(层粘连蛋白）层粘连蛋白） 早期诊断肝癌的常规方法早期诊断肝癌的常规方法 肝衰竭时肝衰竭时AFP升高，提示有肝细胞再生升高，提示有肝细胞再生 病原学检查病原学检查 1 1、甲型肝炎、甲型肝炎 抗抗HAV IgM HAV IgM 早期诊断甲型肝炎的血清学早期诊断甲型肝炎的血清学 标志标志 抗抗HAV IgGHAV IgG持续多年或终身，属于保护性持续多年或终
27、身，属于保护性 抗体，具有免疫力的标志。抗体，具有免疫力的标志。 2 2、乙型肝炎、乙型肝炎 HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBV DNAHBV DNA 3 3、丙型肝炎、丙型肝炎 抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG HCV RNAHCV RNA 4 4、丁型肝炎、丁型肝炎 HDAgHDAg、抗、抗HD IgMHD IgM及抗及抗HD IgGHD IgG、HDV RNAHDV RNA 5 5、戊型肝炎、戊型肝炎 抗抗HEV IgMHEV IgM和抗和抗HEV IgG
28、HEV IgG HEV RNAHEV RNA 肝炎型别肝炎型别 血清标记物血清标记物 临床意义临床意义 甲肝甲肝 抗抗-HAV IgM 现症感染现症感染 抗抗-HAV IgG 既往感染既往感染，疫苗接种疫苗接种（保护性抗体保护性抗体） 乙肝乙肝 HbsAg 现症感染现症感染（急性急性/慢性慢性） 抗抗-HBs 既往感染既往感染，疫苗接种疫苗接种（保护性抗体保护性抗体） 抗抗-HBc IgM 活动性复制活动性复制（有传染性有传染性） 抗抗 HBc IgG 低滴度既往感染低滴度既往感染，高滴度提示复制高滴度提示复制 HBeAg 活动性复制活动性复制（传染性大传染性大） 抗抗-HBe 复制复制（持续
29、阳性提示持续阳性提示 “整合整合”） HBV DNA 活动性复制活动性复制（有有Dane颗粒颗粒，传染性大传染性大） 丙肝丙肝 抗抗-HCV 现症感染现症感染/既往感染既往感染 HCV RNA 活动性复制活动性复制（传染性标记传染性标记） 丁肝丁肝 抗抗-HDV IgM/IgG 似抗似抗-HBc IgM/IgG 戊肝戊肝 抗抗-HEV IgM 现症感染现症感染 抗抗-HEV IgG 现症感染现症感染/近期感染近期感染 影像学检查影像学检查 肝组织学病理检查肝组织学病理检查 并并 发发 症症 肝内并发症：肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝肝内并发症：肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝 肝外并发症：胆道炎症，胰腺炎，
30、糖尿肝外并发症：胆道炎症，胰腺炎，糖尿 病，甲状腺机能亢进，再生病，甲状腺机能亢进，再生 障碍性贫血，溶血性贫血，障碍性贫血，溶血性贫血， 心肌炎，肾小球肾炎，肾小心肌炎，肾小球肾炎，肾小 管性酸中毒等。管性酸中毒等。 肝衰竭并发症肝衰竭并发症 肝性脑病：肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。不同程度的精神神经症状及体征。 、诱因：电解质紊乱、消化道出血、高蛋白饮食、诱因：电解质紊乱、消化道出血、高蛋白饮食、 合并感染、使用镇静剂、大量放腹水等。合并感染、使用镇静剂、大量放腹水等。 、发生原因、发生原因 氨及其他毒性物质的潴积氨及其他毒性物质的潴积 氨基酸代谢紊乱致支链氨基酸氨基酸代谢紊乱致
31、支链氨基酸/ /芳香氨基酸比例失芳香氨基酸比例失 调调 假性神经递质及受体增多假性神经递质及受体增多 、临床表现、临床表现 根据临床症状、体征及脑电图异常分为度根据临床症状、体征及脑电图异常分为度 上消化道出血：上消化道出血： 原因：原因： 肝脏合成凝血因子减少，血小板减少肝脏合成凝血因子减少，血小板减少 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂 肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平 衡失调等。衡失调等。 继发感染继发感染 菌血症、肺炎、腹膜炎等。菌血症、肺炎、腹膜炎等。
32、感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。 自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛， 腹水培养细菌阳性率较低。腹水培养细菌阳性率较低。 诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 甲型肝炎：居住地、不洁饮食史、冬春季甲型肝炎：居住地、不洁饮食史、冬春季 多发、儿童多见。多发、儿童多见。 乙型肝炎：输血、不洁注射史，乙型肝炎：输血、不洁注射史，HBVHBV感染者感染者 接触史，家族史接触史，家族史 丙型肝炎：输血及血制品史、静脉吸毒、丙型肝炎：输血及血制品史、静脉吸毒、 血液透析、多个性伴侣、家族史血液透析、多个性伴
33、侣、家族史 临床诊断临床诊断 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎（重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭） 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 病原学诊断病原学诊断 鉴别诊断鉴别诊断 其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性其他原因引起的黄疸：溶血性、梗阻性 其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎 1. 1.其他病毒所致的肝炎其他病毒所致的肝炎 2.2.感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 3.3.药物性肝损害药物性肝损害 4.4.洒精性肝病洒精性肝病 5.5.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 6.6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 7.7.肝豆状核变性肝豆状核变性 预预 后后 急性肝炎急性肝炎
34、 多在多在3个月内临床康复个月内临床康复 甲型肝炎病死率甲型肝炎病死率0.01% 急性乙型肝炎急性乙型肝炎60%-90%康复，康复，10%-40%转转 为慢性或病毒携带为慢性或病毒携带 急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带 急性丁型肝炎重叠急性丁型肝炎重叠HBV感染感染70%转为慢性转为慢性 戊型肝炎病死率戊型肝炎病死率1%-5%，妊娠晚期病死率，妊娠晚期病死率 10%-40% 慢性肝炎慢性肝炎 轻度慢性肝炎预后良好轻度慢性肝炎预后良好 重度慢性肝炎预后较差，重度慢性肝炎预后较差，80% 5年内发展至年内发展至 肝硬化，部分转为肝细胞癌肝硬化，部分转为肝细胞癌 中度
35、慢性肝炎预后居于轻度和重度间中度慢性肝炎预后居于轻度和重度间 慢性丙型肝炎预后稍好慢性丙型肝炎预后稍好 肝衰竭肝衰竭 病死率病死率50%-70% 年龄较小，治疗及时，无并发症患者病死年龄较小，治疗及时，无并发症患者病死 率低率低 急性患者存活者远期预后较好，多不发展急性患者存活者远期预后较好，多不发展 为慢性肝炎和肝硬化为慢性肝炎和肝硬化 亚急性患者存活者远期多发展为慢性肝炎亚急性患者存活者远期多发展为慢性肝炎 和肝硬化和肝硬化 慢性患者病死率达慢性患者病死率达80% 淤胆型肝炎 急性者预后良好急性者预后良好 慢性者预后差，容易发展成胆汁性肝硬化慢性者预后差，容易发展成胆汁性肝硬化 肝炎肝硬化
36、 静止性代偿期生存期较长静止性代偿期生存期较长 活动性失代偿期预后不良活动性失代偿期预后不良 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 休息、营养为主，辅以适当药物，休息、营养为主，辅以适当药物， 避免饮酒、过劳和应用损肝药物。避免饮酒、过劳和应用损肝药物。 急性肝炎急性肝炎 1 1、急性期隔离急性期隔离 2 2、早期卧床休息、早期卧床休息 3 3、清淡易消化饮食，适当补充多种维生、清淡易消化饮食，适当补充多种维生 素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。 4 4、对症支持治疗、对症支持治疗 5 5、除急性丙型肝炎外，一般不采用抗病、除急性丙型肝炎外，一般不采用抗病 毒治疗毒治疗
37、慢性肝炎慢性肝炎 一般治疗一般治疗 1 1、合理的休息、合理的休息 和饮食和饮食 2 2、心理治疗、心理治疗 药物治疗药物治疗 1 1、改善和恢复肝功能、改善和恢复肝功能 2 2、免疫调节、免疫调节 3 3、抗肝纤维化、抗肝纤维化 4 4、抗病毒、抗病毒 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键 只要有适应证，且条只要有适应证，且条 件允许，就应进行规件允许，就应进行规 范的抗病毒治疗范的抗病毒治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 目的：目的： 抑制病毒复制，减少传染性；抑制病毒复制，减少传染性； 改善肝功能；改善肝功能； 减轻肝组织病变；减轻肝组织病变； 提高生活质量；提高生活质量； 减少或延缓肝硬化、肝衰竭
38、和减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCCHCC 的发生。的发生。 慢性肝炎抗病毒治疗的一般适应证慢性肝炎抗病毒治疗的一般适应证 HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml /ml (HBeAg(HBeAg阴性者为阴性者为10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)； ALT2ALT2ULN ULN 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN， 血总胆血总胆 红素水平应红素水平应22ULNULN； ALT2ALT50109L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发 症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作
39、出治疗决定；症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定； 未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无 功能期的患者。功能期的患者。 相对禁忌证：相对禁忌证： 严重活动性出血或并发严重活动性出血或并发DIC者。者。 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过 敏者。敏者。 循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。 心脑梗死非稳
40、定期者。心脑梗死非稳定期者。 妊娠晚期。妊娠晚期。 肝移植肝移植 适应证适应证 各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和(或或)人工人工 肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者； 各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。 禁忌证禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证 难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感 染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、
41、脑、 肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功 能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1 月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染；难以戒除的酗感染；难以戒除的酗 酒或吸毒；难以控制的精神疾病。酒或吸毒；难以控制的精神疾病。 相对禁忌证相对禁忌证 年龄大于年龄大于65岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变； 肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血
42、栓形成、门静肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成、门静 脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 早期治疗同急性黄疸型肝炎早期治疗同急性黄疸型肝炎 黄疸不退，泼尼松或地塞米松黄疸不退，泼尼松或地塞米松 预预 防防 控制传染源控制传染源 急性患者隔离期：甲、戊肝病后急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝周，乙肝HBsAg阴转，阴转， 丙肝丙肝HCV RNA阴转阴转 慢性患者慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理病毒携带者（乙、丙型）：加强管理 切断传播途径切断传播途径 甲、戊型：重点搞好卫生措施甲、戊型
43、：重点搞好卫生措施 乙、丙、丁型：重点防止血液乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播体液传播 保护易感人群保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗 被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG （高（高 滴度抗滴度抗-HBV IgG） 乙型肝炎疫苗预防：预防乙型肝炎疫苗预防：预防HBV感染最有效的方法感染最有效的方法 接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未岁以下未 免疫人群和高危人群免疫人群和高危人群 。 强调剂量强调剂量10g和和24h内首针注射乙肝疫苗内首针
44、注射乙肝疫苗 提倡提倡HBIG联合乙肝疫苗阻断母婴传播联合乙肝疫苗阻断母婴传播 对对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后阳性母亲的新生儿，在出生后24 h内尽早注内尽早注 射射HBIG，同时在不同部位接种疫苗，可提高母婴传播，同时在不同部位接种疫苗，可提高母婴传播 阻断率阻断率 对免疫功能低下或无应答者，可接种对免疫功能低下或无应答者，可接种60g乙肝疫苗。乙肝疫苗。 意外暴露后预防意外暴露后预防 立即检测立即检测HBsAg HBsAg 、HBsAbHBsAb、ALTALT等，并在等，并在3 3到到6 6个月个月 内复查。内复查。 已接种，且已接种，且HBsAb10mIU/mlHBsAb10m
45、IU/ml者，不处理。者，不处理。 未接种或者已接种但未接种或者已接种但HBsAbHBsAb小于小于10mIU/ml10mIU/ml，或，或 HBsAbHBsAb水平不详，立即注射水平不详，立即注射HBIG200HBIG200- -400IU400IU，并同，并同 时于不同部位接种一针乙肝疫苗（时于不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug20ug）；）；1 1和和6 6 个月后分别接种第二和第三针乙肝疫苗。个月后分别接种第二和第三针乙肝疫苗。 思考题思考题 HBV 4个主要编码区及其编码的蛋白质有个主要编码区及其编码的蛋白质有 哪些？哪些？ 各型肝炎病毒感染后的血清标志物及其临各型肝炎病毒感染后的血清标志物及其临 床意义床意义 急黄肝和重型肝炎的诊断急黄肝和重型肝炎的诊断 慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎的慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎的抗病毒治疗抗病毒治疗 各型肝衰竭的鉴别各型肝衰竭的鉴别 重型肝炎的治疗原则重型肝炎的治疗原则 谢 谢！
