1、降低中心静脉穿刺降低中心静脉穿刺置管堵塞发生率置管堵塞发生率 吴海修吴海修背背景景一、主题主题：降低中心静脉穿刺置管降低中心静脉穿刺置管堵塞发生率堵塞发生率 我科大手术后、危重、长期禁食需维持胃肠我科大手术后、危重、长期禁食需维持胃肠外营养、体弱或外周静脉较难穿刺的病人多数外营养、体弱或外周静脉较难穿刺的病人多数留置中心静脉导管，但常并发导管堵塞，仅留置中心静脉导管，但常并发导管堵塞，仅20092009年年1111月至月至20102010年年2 2月的发生率为月的发生率为31%31%。此不。此不仅延误治疗仅延误治疗,增加感染危险性和治疗费用。鉴于增加感染危险性和治疗费用。鉴于上述，我科将于上述
2、，我科将于20102010年年3 3月月1010日对留置中心静脉日对留置中心静脉导管患者实施护理干预职责再造流程，使堵塞导管患者实施护理干预职责再造流程，使堵塞发生率降至发生率降至5%5%。（一）组建（一）组建FMEA合作团队：合作团队：组组 长长：李春梅李春梅副组长：副组长：陈锦坚、刘莉萍陈锦坚、刘莉萍成成 员：员：罗爱萍罗爱萍 何颜英何颜英 陆凤媚陆凤媚 梁国仪梁国仪 黄少娴黄少娴 黎国基黎国基 吴燕梅吴燕梅 赵洁连赵洁连 陈秋萍陈秋萍 伦秋玲伦秋玲 梁少映梁少映 （二）团队目标：（二）团队目标：降低中心静脉穿刺置管堵塞发生降低中心静脉穿刺置管堵塞发生率从率从31至至，确保患者治疗，确保患
3、者治疗顺利进行。顺利进行。医生开医嘱医生开医嘱护士执行输液护士执行输液1.护士护士操作不当操作不当 2.2.输注液体方面输注液体方面2A.2A.输液顺序错误输液顺序错误 2B.2B.不注意药物不注意药物配伍禁忌配伍禁忌.输液过程的输液过程的观察观察1.1.患者静脉压力过高患者静脉压力过高 2患者患者血黏度增加血黏度增加 3.导管移位导管移位四、原因分析四、原因分析（见右上（见右上）失效模式 护士操作不当封管不当 输注液体方面输液顺序错误不了解药物配伍禁忌 输液过程观察患者静脉压过高患者血液粘稠度增加导管移位五、计算五、计算RPN 失效模式失效模式OCC（频（频度数）度数）Det（探测（探测度数
4、）度数）Sev（严重（严重度数）度数）RPN（风险优先数）（风险优先数）护士操作不护士操作不当当768336输液顺序错输液顺序错误误558200不注意药物不注意药物配伍禁忌配伍禁忌557175患者静脉压患者静脉压力过高力过高548160患者患者血黏度血黏度增加增加547140导管移位导管移位3671261137 解决问题的顺序解决问题的顺序（RPN 值由值由高高低低）高高 护士封管操作不当护士封管操作不当 输液顺序错误输液顺序错误 不注意药物配伍禁忌不注意药物配伍禁忌 低低 患者静脉压力过高患者静脉压力过高 患者血黏度增加患者血黏度增加 导管移位导管移位最需要最需要改善改善失效模式失效模式OC
5、COCCDetDetSevSevRPNRPN护士操作不当护士操作不当3 35 58 8120120输液顺序错误输液顺序错误2 24 48 86464不注意药物不注意药物配伍禁配伍禁忌忌2 24 47 75656患者静脉压力过高患者静脉压力过高1 13 37 72121患者患者血黏度增加血黏度增加2 24 45 54040导管移位导管移位1 15 57 73535336336RPN降低（降低（1137-336）/1137=70%见回血未及时冲管降低导管堵塞的发生率降低导管堵塞的发生率操作不当流程操作不当流程失效模式失效模式Failure Failure modemode原因原因CausesCau
6、ses结果结果EffectsEffectsOCC Det OCC Det SevSevRPNRPN行动行动ActionsActions1A1A护士操作护士操作不当不当1 1无封管；无封管；2 2未正压封未正压封管；管；3 3未及时冲未及时冲管；管；4 4治疗或封治疗或封管前未先管前未先用盐水冲用盐水冲管，药物管，药物与肝素作与肝素作用产生沉用产生沉淀淀形成血液形成血液返流或沉返流或沉淀，导致淀，导致堵塞。堵塞。7 6 7 6 8 8 3363361.1.对护士进行封管对护士进行封管方法培训，鼓励多方法培训，鼓励多思勤学。思勤学。2.2.见回血或治疗见回血或治疗前后及输入刺激性前后及输入刺激性或
7、黏度较大液体后或黏度较大液体后，用生理盐水，用生理盐水20ml20ml冲管，将余药冲入冲管，将余药冲入血管内。血管内。3.3.正压封管，依病正压封管，依病人情况选择相应封人情况选择相应封管液。管液。输注液体方面流程输注液体方面流程失效模式失效模式Failure modeFailure mode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det OCC Det SevSevRPNRPN行动行动ActionsActions2A.2A.输液顺序错误输液顺序错误先输非先输非乳剂乳剂,后后输乳剂，输乳剂，乳剂与乳剂与静脉营静脉营养液中养液中的钙磷的钙磷相互作相互作用。用。
8、形成磷酸形成磷酸盐等沉淀盐等沉淀物，堵塞物，堵塞管腔。管腔。5 5 5 5 8 8 2002001.1.先输乳剂先输乳剂,后输非乳剂后输非乳剂,可稀释管腔的液体黏稠可稀释管腔的液体黏稠度。度。2.2.输乳剂后立即更换肝输乳剂后立即更换肝素帽，用生理盐水素帽，用生理盐水2020mlml冲管再接非乳剂。冲管再接非乳剂。3.3.需胃肠外营养者需胃肠外营养者，置，置管超过管超过1 1周，用周，用NaOHNaOH溶液溶液冲洗管腔，分解磷酸盐冲洗管腔，分解磷酸盐沉淀，保持通畅。沉淀，保持通畅。2B.2B.不注意药物不注意药物配配伍禁忌伍禁忌同时输同时输注几种注几种有配伍有配伍禁忌的禁忌的药物，药物，管腔管
9、腔PHPH值改变。值改变。形成药物形成药物沉淀。沉淀。5 5 5 5 7 7 1751751 1总结并掌握药物配伍禁总结并掌握药物配伍禁忌知识。忌知识。2 2用药过程中严密观察。用药过程中严密观察。3 3输注有配伍禁忌的药物输注有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管。之间用生理盐水冲管。局局部部受受压压静脉压力过高流程静脉压力过高流程失效模失效模式式FailurFailure modee mode原因原因CausesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det OCC Det SevSevRPNRPN行动行动ActionsActions3A3A患者患者静脉压静脉压力过高力过高1
10、1患者过度患者过度活动或局活动或局部受压引部受压引起静脉压起静脉压力过高。力过高。2 2高血压本高血压本身静脉压身静脉压过高。过高。血液返流，血液返流，形成血栓形成血栓5 4 5 4 8 81601601.1.认真做好解释认真做好解释工作工作,封管后置封管后置管侧上肢避免管侧上肢避免负重、剧烈活负重、剧烈活动及局部受压。动及局部受压。2.2.加强封管后护理加强封管后护理，如患者活动，如患者活动过度，追加封过度，追加封管一次。管一次。失效失效模式模式Failure mode原因原因Causes结果结果EffectsOCC Det SevRPN行动行动Actions4A患患者者血血黏度黏度增加增加
11、1.某些恶性肿某些恶性肿瘤瘤(乳腺癌、肺乳腺癌、肺癌、淋巴瘤癌、淋巴瘤)2.镰状细胞贫镰状细胞贫血、急性炎症、血、急性炎症、败血症败血症3.肺栓塞及严肺栓塞及严重静脉血栓病重静脉血栓病史患者，血液史患者，血液循环较差循环较差 形成形成血栓血栓5 4 71401.使用肝素盐水封使用肝素盐水封管。管。2.宜用输液泵，提宜用输液泵，提前配药前配药,防止关闭过防止关闭过久。久。3.指导摄入足够水指导摄入足够水分，增快导管周围分，增快导管周围血液流动。血液流动。血黏度增加血黏度增加流程流程贴贴膜膜不不粘粘导管移位流程导管移位流程失效模失效模式式Failure Failure modemode原因原因Ca
12、usesCauses结果结果EffectsEffectsOCC Det OCC Det SevSevRPNRPN行动行动ActionsActions5A5A导管导管移位移位1.1.固定欠固定欠妥，贴膜妥，贴膜不粘不粘2.2.患者不患者不重视重视3.3.烦躁，烦躁，体位不当体位不当导管扭曲、导管扭曲、折叠折叠3 6 3 6 7 71261261.1.烦躁病人烦躁病人,向病人向病人/家属家属解释解释PICCPICC重要性重要性,必要时予必要时予镇静。镇静。2.2.定时观察，及时更换穿定时观察，及时更换穿刺部位贴膜，并固定妥当刺部位贴膜，并固定妥当、牢固。、牢固。3.3.嘱患者咳嗽，深呼吸，嘱患者咳
13、嗽，深呼吸，改变体位，调整导管位置改变体位，调整导管位置，必要时以，必要时以X X线确定导管位线确定导管位置。置。4.4.上述处理无效，可在严上述处理无效，可在严格无菌操作下，转动导管格无菌操作下，转动导管或稍向下外拉。或稍向下外拉。六、评估结果六、评估结果 失效模式失效模式 RPN 护士封管操作不当护士封管操作不当 336输液顺序错误输液顺序错误 200 不注意药物配伍禁忌不注意药物配伍禁忌 175 患者静脉压力过高患者静脉压力过高 160患者血黏度增加患者血黏度增加 140 导管移位导管移位 126 总分值总分值 1137 第一阶段第一阶段：利用脑力风暴进行流程和利用脑力风暴进行流程和 M
14、分析，收集信息，分析，收集信息，制定改善措施及职责。制定改善措施及职责。（年年3月月0日日3月月31日日）第二阶段：执行改善行动，分工合作，第二阶段：执行改善行动，分工合作，考核及科内实施。考核及科内实施。（年年4月月1日日5月月1日日）第三阶段：评价、总结、改进第三阶段：评价、总结、改进.（年年5月月1日日5月月7日日）第第2周周分工合作，收集信息分工合作，收集信息 第第1周周拟定计划，组建拟定计划，组建FMEA合作团队合作团队第第3周：周：分析导管堵塞失效原因，分析导管堵塞失效原因，制定职责及封管流程制定职责及封管流程 第第7周：周：培训考核培训考核第第8周：周：科内实施科内实施第第10周
15、：周：评价、总结评价、总结 八、各成员分工与职责八、各成员分工与职责 李春梅：李春梅：负责全面评价、负责全面评价、总结总结。陈锦坚：陈锦坚：负责制定干预流程。负责制定干预流程。刘莉萍：刘莉萍：负责措施制定、追踪落实。负责措施制定、追踪落实。罗爱萍、何颜英、陆凤媚：罗爱萍、何颜英、陆凤媚：制订封管流程及培训制订封管流程及培训新护士封管正确方法新护士封管正确方法.梁国仪、黄少娴：梁国仪、黄少娴：培训导管再通方法。培训导管再通方法。黎国基、吴燕梅黎国基、吴燕梅:负责输注液体方面失效模式。负责输注液体方面失效模式。赵洁连、陈秋萍、伦秋玲：赵洁连、陈秋萍、伦秋玲：培训如何观察导管堵培训如何观察导管堵塞及贴膜的固定。塞及贴膜的固定。梁少映：梁少映：总结归类本科常用药物的配伍禁忌总结归类本科常用药物的配伍禁忌.附件附件Microsoft Word 文档文档.doc思考题：1.如何进行脉冲式冲管和正压封管？如何进行脉冲式冲管和正压封管？2.当导管堵塞时，能否挤压输液管或导管？当导管堵塞时，能否挤压输液管或导管？能否用能否用20ml以下注射器冲管？为什么？以下注射器冲管？为什么？3.目前导管再通方法有哪些？目前导管再通方法有哪些？
