1、住院医师规范化培训住院医师规范化培训胆囊结石教学查房胆囊结石教学查房1查房目的病史简介胆囊结石相关知识病例分析讨论归纳总结主主要要内内容容2345查房目的查房目的掌握胆囊结石的发病原因及发病机制掌握胆囊结石的发病原因及发病机制掌握胆囊结石的临床表现掌握胆囊结石的临床表现掌握胆囊结石的诊断与鉴别诊断掌握胆囊结石的诊断与鉴别诊断掌握胆囊结石的治疗原则及进展掌握胆囊结石的治疗原则及进展查房目的查房目的重点：胆囊结石的诊断及治疗；胆绞痛的典型症重点：胆囊结石的诊断及治疗；胆绞痛的典型症状；状；Mirrizzi综合征。综合征。难点：胆囊结石的手术指征及手术方式。难点：胆囊结石的手术指征及手术方式。病史简
2、介病史简介1 1，患者，女，患者，女，6666岁。岁。2 2，主诉：，主诉：右上腹疼痛右上腹疼痛1 1月月3 3，现病史：，现病史：1 1月前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，疼痛呈月前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，疼痛呈阵发性隐痛，向后背部放射痛，无恶心呕吐，不伴发热、畏阵发性隐痛，向后背部放射痛，无恶心呕吐，不伴发热、畏寒，无腹胀，无腹泻，无血便，无黑便，无眼黄，无尿黄，寒，无腹胀，无腹泻，无血便，无黑便，无眼黄，无尿黄，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、胸痛、心悸，无气促，无咳无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、胸痛、心悸，无气促，无咳嗽、咳痰，到当地就诊，行嗽、咳痰，到当地就诊，行B B超提示胆囊结石，
3、上述症状未超提示胆囊结石，上述症状未见好转，为进一步诊治，遂入我院门诊拟见好转，为进一步诊治，遂入我院门诊拟“胆囊结石伴急性胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊炎”收入我科。患者本次发病以来，体重无明显变化。收入我科。患者本次发病以来，体重无明显变化。有食道癌、疝手术多年。有食道癌、疝手术多年。体格检查体格检查神志清醒，营养良好，步入病房，自主体位，查体神志清醒，营养良好，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。心肺阴性。腹部平血貌。全身浅表淋巴结无肿大。心肺阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无
4、肠型，无坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无肠型，无皮下瘀斑。腹壁柔软，右上腹部压痛（皮下瘀斑。腹壁柔软，右上腹部压痛（+），无反），无反跳痛，无腹部肿块。肝肋下未触及，脾肋下未触及跳痛，无腹部肿块。肝肋下未触及，脾肋下未触及，MurphyMurphy征（阴性）。肝区无叩痛，肾区无叩痛，征（阴性）。肝区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，无血管杂音，肠鸣音无移动性浊音，无血管杂音，肠鸣音 3 3次次/分。分。辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBC：4.73109/L，N：51.6%。生化：总胆红素：生化：总胆红素：16.6umol/L，直接胆红素，直接胆红素：4.2umol/L，谷丙转氨酶：，谷
5、丙转氨酶：8.10u/L，谷草，谷草转氨酶：转氨酶：16.40u/L肝胆胰肝胆胰B超：胆囊结石（泥沙样）、胆囊炎超：胆囊结石（泥沙样）、胆囊炎，（凝血指标、心电图、胸片正常，（凝血指标、心电图、胸片正常其他规培医师补充胆囊结石相关知识定义定义指发生在胆囊内的结石，是常见病，多发病。主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。胆囊功能胆囊结石的形成病理过程病理过程急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎症状与体征症状与体征胆囊急性炎症时，右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩部，肩胛部和背部，伴恶心呕吐腹
6、胀等消化道症状；压痛、反跳痛及肌紧张腹膜刺激征，Murphy征阳性。Mirizzi综合征综合征Mirizzi综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列的症候群。它实际上是胆石症的一种并发症，而不是一个独立的疾病。Murphy征阳性征阳性Murphy 征（Murphy sign）即：墨菲氏征 又称胆囊触痛征检查方法：受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛
7、而突然屏气者为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎尚未突出于肋下缘者。影像学诊断影像学诊断?B超:空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法?CT?MRI?ERCP鉴别诊断鉴别诊断胆总管结石急性胰腺炎消化道穿孔急性阑尾炎胆囊癌心绞痛、心肌梗死治疗治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗适应症：合并严重心血管疾病不能难受手术的患者口服溶石疗法:现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸。手术治疗手术治疗适应症：适应症：急性胆囊炎；有症状的慢性胆囊炎和胆囊结石；胆囊息肉或胆囊癌；胆囊内、外瘘；胆囊外伤性破裂。手术方式：腹腔镜胆囊切除术手术方式：腹腔镜胆囊切
8、除术腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约25公升，达到一定压力后再在腹部开3个0.51.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。手术治疗进展手术治疗进展四孔LC?三孔LC?单孔LCNOTES技术(经自然腔道内镜手术)胆总管探查指征胆总管探查指征有梗阻性黄疸病史术中扪到胆总管结石、蛔虫或肿瘤术前、术中造影见胆总管结石术中发现胆总管扩张1.5cm，或狭窄、炎症者胰腺有急性、慢性炎症病变胆囊内均为小结石，而胆囊管增粗术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁，血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒腹腔镜胆囊切除术并发症腹腔镜胆囊切除术并发症1.胆管损伤。2.血管损伤。3.肠损伤。4.术后腹腔内出血。5.皮下气肿。6.其他如切口疝、切口感染及腹腔脓肿等。归纳总结归纳总结本次教学查房希望诸位可以掌握胆囊结石的临床特点、诊断及鉴别诊断及体征及治疗方案；了解胆囊结石的病因及发病机制、手术治疗进展；难点是胆囊结石的手术指征及手术方式。思考题思考题无症状的胆囊结石在哪几种情况下需考虑手术治疗？如何正确认识和对待中转手术？胆囊切除术后是否会诱发结肠癌？
