1、泌尿系统疾病总论 Urinary System Diseases内科教研室：王金玲 1 1、掌握肾脏的结构与功能、掌握肾脏的结构与功能 2 2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查方法的意义、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查方法的意义 肾脏疾病的诊断肾脏疾病的诊断 3 3、了解肾脏病学的发展动态、了解肾脏病学的发展动态讲授目的和要求肾脏 kidney 10.5-11.5X5-7.2X2-3肾脏肾脏微结构微结构肾 脏 生 理 功 能肾小球滤过膜的结构：肾小球滤过膜的结构：（1 1）内皮细胞）内皮细胞 电镜下紧密连接，细胞体布满电镜下紧密连接，细胞体布满70100nm70100nm
2、的小孔。带负电荷的小孔。带负电荷（2 2）基底膜）基底膜(GBM)(GBM)男男373nm373nm；女；女326nm326nm 薄基底膜肾病，薄基底膜肾病，Alport SyndromeAlport Syndrome（3 3）足）足细胞细胞 负电荷、裂隙膜蛋白负电荷、裂隙膜蛋白(分子筛分子筛)（neph-1nephrin podocin FAT1 neph-1nephrin podocin FAT1）足突足突肾 脏 生 理 功 能分子屏障分子屏障：MW MW52005200完全滤过（完全滤过（2.0nm69006900不能透过（不能透过（4.2nm4.2nm）n 电荷屏障电荷屏障：负电荷负电
3、荷 涎蛋白（内皮细胞、上皮细涎蛋白（内皮细胞、上皮细胞）、硫酸类肝素蛋白聚糖（足细胞胞）、硫酸类肝素蛋白聚糖（足细胞）排泄功能excretory function内分泌功能endocrine function一、肾脏生理功能physiological function肾 脏 生 理 功 能正常人尿量正常人尿量肾脏血流量肾脏血流量1200ml/1200ml/minmin，占心输出量，占心输出量1/41/4原尿原尿100120ml/100120ml/minmin肾小管重吸收其中肾小管重吸收其中99%99%的水分的水分正常人每分钟尿量为正常人每分钟尿量为1.01.2ml1.01.2ml 24 24小
4、时尿量为小时尿量为 （1.01.21.01.2）*1440=14401728ml1440=14401728ml1.肾小球滤过功能（glomerular filtration function）含氮废物：尿素、肌酐等含氮废物：尿素、肌酐等由肾小球滤过排出。由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤类及尿酸也有部分经滤过排出过排出 肾小球滤过示意图排泄功能（excretory function）2.肾小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）近端小管近端小管 重吸收重吸收髓袢髓袢 维持髓质高
5、张及尿液的浓缩和稀释维持髓质高张及尿液的浓缩和稀释远端小管远端小管 AVP作用下尿素再循环作用下尿素再循环 马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸主要由肾小管分泌n内分泌功能 edocrine function（1 1）肾素）肾素（2 2）前列腺素）前列腺素（3 3）血管舒缓素）血管舒缓素-激肽系统激肽系统（4 4）红细胞生成素（）红细胞生成素（EPOEPO）（5 5）1a1a羟化酶羟化酶肾 脏 内 分 泌 功 能肾小球旁器：肾小球旁器：（1 1）球旁细胞：即颗粒细胞，其分泌）球旁细胞：即颗粒细胞，其分泌主要受压力感受器调节，当肾小球压力主要受压力感受器调节，当肾小球压力降低，分泌肾素增多。降低，分泌
6、肾素增多。（2 2）致密斑：感受远曲小管容量和钠）致密斑：感受远曲小管容量和钠浓度的变化。浓度的变化。（3 3）球外系膜细胞）球外系膜细胞肾 脏 内 分 泌 功 能水、钠潴留血管紧张素III血管紧张素II血压上升分泌醛固酮血管紧张素I血管紧张素原肾素转化酶肾 脏 内 分 泌 功 能ACEACE 对肾脏的作用：对肾脏的作用：（1 1）促进肾内血管收缩，肾血流量降低，）促进肾内血管收缩，肾血流量降低，GFRGFR降低降低（2 2）收缩肾小球出球入球小动脉，滤过分数增加）收缩肾小球出球入球小动脉，滤过分数增加（3 3）肾脏血流量重新分布：皮质部血流量减少，髓）肾脏血流量重新分布：皮质部血流量减少，髓
7、质部增加，造成近髓肾单位对质部增加，造成近髓肾单位对NaClNaCl重吸收增加重吸收增加（4 4）刺激肾小管）刺激肾小管Na-HNa-H交换使交换使NaNa+及及HCOHCO3 3-重吸收增加重吸收增加（5 5）刺激肾间质）刺激肾间质NH4NH4+生成与分泌生成与分泌 肾 脏 内 分 泌 功 能前列腺素前列腺素：一组由花生四烯酸经氧化：一组由花生四烯酸经氧化酶氧化而来的代谢产物，包括酶氧化而来的代谢产物，包括PGEPGE1 1、E E2 2、A A2 2、I I2 2、F F2a2a和血栓素和血栓素A A2 2（TXATXA2 2）前列腺素对肾脏功能的影响主要为：前列腺素对肾脏功能的影响主要为
8、：（1 1）影响血管平滑肌及系膜细胞的功能影响血管平滑肌及系膜细胞的功能（2 2）影响水钠的代谢。影响水钠的代谢。肾 脏 内 分 泌 功 能促红细胞生成素（促红细胞生成素（erythropoietinerythropoietin）调节红细胞生成的多肽类激素调节红细胞生成的多肽类激素分子量分子量6000060000左右左右9090由肾脏产生由肾脏产生约约1010在肝、脾等产生在肝、脾等产生缺氧、贫血缺氧、贫血为为EPOEPO分泌的最主要的刺激分泌的最主要的刺激 肾 脏 内 分 泌 功 能1.251.25羟羟D D3 31.251.25（OHOH）2 2D D3 3 生理作用：生理作用：促进肠道对
9、钙、磷的吸收。促进肠道对钙、磷的吸收。促进骨中钙、磷吸收及骨盐沉积。促进骨中钙、磷吸收及骨盐沉积。肾 脏 内 分 泌 功 能1.25-1.25-羟羟D D3 3受血钙、血磷的调节，并受甲状旁受血钙、血磷的调节，并受甲状旁腺素和降钙素的控制。腺素和降钙素的控制。1.251.25羟羟D D3 3的生成还受自身反馈的调节的生成还受自身反馈的调节 肾 脏的激素降解功能肾外激素的降解场所肾外激素的降解场所胃泌素胃泌素灭活减少灭活减少消化性溃疡消化性溃疡胰岛素胰岛素低血糖低血糖甲状旁腺素甲状旁腺素钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 二、肾脏疾病评估appraisal估计疾病病程 急性？慢性？（一）尿液检查（uron
10、oscopy）尿 常 规一、蛋白尿一、蛋白尿原因：原因：2424小时尿的蛋白小时尿的蛋白 150mg/d 150mg/d 或或 尿蛋白尿蛋白/肌酐比率肌酐比率200mg/g200mg/g 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h 3024h 30300mg 300mg 大量蛋白尿大量蛋白尿3.5g/d3.5g/d蛋白尿定性与定量的关系 蛋白尿分类蛋白尿分类肾小球性肾小管性溢出性功能、体位性尿 常 规（1 1）生理性蛋白尿）生理性蛋白尿功能性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿 1g/d1g/d尿 常 规（2 2）肾小球性蛋白尿：）肾小球性蛋白尿：选择性蛋白尿。选择性蛋白尿。非选择性蛋白尿。非选
11、择性蛋白尿。尿 常 规（3 3）肾小管性蛋白尿：）肾小管性蛋白尿：肾小管重吸收障碍肾小管重吸收障碍 B B2 2M M、溶菌酶、溶菌酶等尿中浓度增加。等尿中浓度增加。尿蛋白总量一般不超过尿蛋白总量一般不超过2g/d2g/d 也可有白蛋白也可有白蛋白尿 常 规（4 4）溢出性蛋白尿：）溢出性蛋白尿：又称肾前性蛋白尿，血中异常蛋白质又称肾前性蛋白尿，血中异常蛋白质浓度过高，超过肾小管吸收阈值浓度过高，超过肾小管吸收阈值见于见于Multiple MyelomaMultiple Myeloma，血管内溶血，血管内溶血，真红细胞增多症等疾病。真红细胞增多症等疾病。3 3个个/HP 10/HP 10万万/
12、h 50/h 50万万/12h /12h 二、血尿（红细胞尿）hematuria泌尿系泌尿系全身性全身性邻近器官邻近器官 运动性运动性尿 常 规尿沉渣每高倍镜视野超过尿沉渣每高倍镜视野超过3 3个红细胞。个红细胞。1 1小时尿小时尿RBCRBC计数小于计数小于1010万；万；1212小时尿小时尿RBCRBC计数小于计数小于5050万。万。1L1L尿液中含有尿液中含有1ml1ml血即为肉眼血尿。血即为肉眼血尿。血尿鉴别尿 常 规1 1、用、用相差显微镜相差显微镜观察尿液内红细胞形态观察尿液内红细胞形态可大致判断其来源可大致判断其来源 Birch Fairley 1979Birch Fairley
13、 1979开始从事此项研究开始从事此项研究肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性尿 常 规2 2、尿、尿RBCMCVRBCMCV及尿及尿RBCRBC容积分布曲线容积分布曲线尿尿MCVMCV MCV血血MCVMCV非源性非源性,呈呈对称曲线对称曲线 （三）管型尿（三）管型尿 50005000个个/12h/12h 尿 常 规管型是由于蛋白质在肾小管内凝固，管型是由于蛋白质在肾小管内凝固，基质是基质是THPTHP。正常人偶尔见正常人偶尔见透明透明管性。管性。发热或剧烈活动以后，可见发热或剧烈活动以后，可见透明透明及及颗粒颗粒管型管型。红细胞管型：红细胞管型：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎白细胞管型：白细
14、胞管型：急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎尿 常 规颗粒管型：颗粒管型：各种肾小球疾病及肾小管各种肾小球疾病及肾小管 损伤损伤上皮管型：上皮管型：肾病综合征、大量蛋白尿肾病综合征、大量蛋白尿脂肪管型：脂肪管型：肾病综合征、高脂血症肾病综合征、高脂血症蜡样管型（肾衰管型）：蜡样管型（肾衰管型）：粗而短、边粗而短、边 缘有裂口。缘有裂口。尿 常 规（四）白细胞尿、脓尿、菌尿（四）白细胞尿、脓尿、菌尿白细胞尿：白细胞尿：WBC5WBC5个个/HP/HP；1 1小时超过小时超过4040万；万；1212小时超过小时超过100100万万脓尿：脓尿：白细胞成堆，蜕变白细胞成堆，蜕变菌尿：菌尿：真性细菌尿，清洁中段尿培
15、养细真性细菌尿，清洁中段尿培养细菌落数菌落数=10=105 5 WBC&pyocytes肾动态显像肾动态显像-肾图 测定分肾功能肾功能测定肾 功 能清除率测定清除率测定 CCr CCr：n Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 方程方程 CCr(ml/min)=(140-年龄年龄)体重体重 (0.85女性女性)72SCr 肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标mg/dlmg/dl与与mol/lmol/l的换算关系：的换算关系：1mg/dl=0.01131mg/dl=0.0113*1mol/l1mol/l1mol/l=81mol/l=88.
16、48.4mg/dmg/dl l肾功能其他标志物nScrnBunnua影响血肌酐浓度的因素对血清肌酐影响对血清肌酐影响机制机制/评论评论肾脏疾病肾脏疾病升高升高GFR降低，但由于肾小管对肌酐分泌的增加，降低，但由于肾小管对肌酐分泌的增加，肌酐生成的减少，是血肌酐升高较迟钝肌酐生成的减少，是血肌酐升高较迟钝肌肉质量减少肌肉质量减少降低降低肌酐的生成减少，在儿童、女性、老人和营养肌酐的生成减少，在儿童、女性、老人和营养不良者常见不良者常见对烹调肉类的吸收对烹调肉类的吸收升高升高肌酐的生成增加，但这一升高会被肌酐的生成增加，但这一升高会被GFR的升高的升高所掩盖所掩盖营养不良营养不良降低降低由于肌肉质
17、量的减少，饮食肉类的摄入减少，由于肌肉质量的减少，饮食肉类的摄入减少，肌酐生成减少肌酐生成减少甲氧苄啶、西咪替丁甲氧苄啶、西咪替丁升高升高抑制肾小管对肌酐的分泌抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶、头孢菌素氟胞嘧啶、头孢菌素类类升高升高分别使用分别使用iminohydrolase和苦味酸法测定肌酐和苦味酸法测定肌酐时，出现阳性反应（假阳性）时，出现阳性反应（假阳性）酮症酸中毒酮症酸中毒升高升高苦味酸测定肌酐时出现假阳性反应苦味酸测定肌酐时出现假阳性反应其它检查KUB IVP(逆行逆行)CTMRIB超双肾大小形态超双肾大小形态Renal biopay.三、肾脏疾病常见综合征Common symptom
18、s肾 脏 疾 病 常见综合征一、一、肾炎综合征：肾炎综合征：具有血尿、蛋白尿、浮肿、具有血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要特征的一组综高血压为主要特征的一组综合征合征肾炎综合征1 1、急性肾炎综合征：、急性肾炎综合征：急性起病，病程不足一年者急性起病，病程不足一年者2 2、急进性肾炎综合征：、急进性肾炎综合征：肾功能进行性恶化，于数肾功能进行性恶化，于数月内发展为少尿或无尿的肾功能衰竭者月内发展为少尿或无尿的肾功能衰竭者3 3、慢性肾炎综合：、慢性肾炎综合：肾炎综合征一年以上伴有或不肾炎综合征一年以上伴有或不伴有肾功能减退者伴有肾功能减退者肾 脏 疾 病 常见综合征二、肾病综合征二、肾病综合征大
19、量蛋白尿（每日大量蛋白尿（每日3.5g3.5gd d）低白蛋白血症（血浆白蛋白低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/L30g/L水肿伴或不伴有高脂血症水肿伴或不伴有高脂血症诊断标准：诊断标准：大量蛋白尿大量蛋白尿和和低蛋白血症低蛋白血症 肾 脏 疾 病 常见综合征三、无症状性尿异常三、无症状性尿异常持续性蛋白尿和（或）血尿持续性蛋白尿和（或）血尿无高血压、水肿或氮质血症无高血压、水肿或氮质血症不少患者后期出现高血压、肾功能减不少患者后期出现高血压、肾功能减退，最终发展为退，最终发展为CRFCRF。肾 脏 疾 病 常见综合征四、急性肾衰竭与急进性肾衰竭四、急性肾衰竭与急进性肾衰竭 ARF:GFRARF
20、:GFR数天内下降数天内下降 RPRF RPRF：GFRGFR数周内下降数周内下降肾 脏 疾 病 常见综合征五、慢性肾功能衰竭五、慢性肾功能衰竭肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降双肾体积缩小双肾体积缩小临床表现为贫血、夜尿增多临床表现为贫血、夜尿增多胃肠道症状胃肠道症状 四、肾脏疾病防治原则 prevention and cure principle肾 脏 疾 病 诊断应尽可能做出病因诊断。应尽可能做出病因诊断。(1)primary;(1)primary;(2)secondary(2)secondary；(3)hereditary(3)hereditary.肾 脏 疾 病 诊 断部位：部位：肾小
21、球、肾小管、肾间质、肾血管肾小球、肾小管、肾间质、肾血管病理：病理：经皮肾活检，光镜、电镜、免疫荧光经皮肾活检，光镜、电镜、免疫荧光肾功能分期：肾功能分期：失代偿期、代偿期、衰竭期、失代偿期、代偿期、衰竭期、尿毒症期尿毒症期Renal biopsy肾脏疾病防治n肾小球病理及免疫机制的肾小球病理及免疫机制的研究及应用研究及应用（新型细胞免疫抑制剂的应用）（新型细胞免疫抑制剂的应用）n降压治疗降压治疗n对症治疗对症治疗n促红素的应用促红素的应用肾脏疾病防治n肾衰竭的替代治疗肾衰竭的替代治疗 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 肾移植肾移植n中西医结合治疗中西医结合治疗血透腹透肾移植 进展和展望进展和展望分子生物学分子生物学重组重组DNA技术技术ACEI ARB 复习思考题复习思考题n肾脏的微结构与功能肾脏的微结构与功能n肾脏疾病常见的临床表现肾脏疾病常见的临床表现n肾脏疾病的诊断指标有哪些肾脏疾病的诊断指标有哪些
