1、 患者入院评估及病情观察患者入院评估及病情观察一、入院评估二、病情观察1.评估目的2.评估内容3.评估方法 入院评估 评估目的评估目的 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。评估内容评估内容1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里
2、状态评估 患者入院评估表 评估方法评估方法1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态意识状态 生命体征生命体征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜 饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.心里状态评估心里状态评估 意识状态：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表
3、 项目项目状态状态分分数数睁眼反应自发性睁眼反（正常）声音刺激有睁眼反应（呼唤睁眼）疼痛刺激有睁眼反应（疼痛睁眼）任何刺激均无睁眼反应（无反应）4321语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）言语不当，但字意可辩（吐词不清）言语模糊不清，字意难辩（有音无语）任何刺激均无语言反应（无反应）气管插管或切开54321T运动反应可按指令动作（遵嘱动作）能确定疼痛部位（定痛部位）对疼痛刺激有肢体退缩反应（肢体回缩）疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）（过度屈曲）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）（过度强直）疼痛刺激时无反应（无反应）654321 G
4、lasgow评分的意义 Glasgow昏迷量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳反应计分。自理能力评估 奥伦的自理理论1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动，在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的
5、帮助，如协助上厕，帮助更换敷料等。3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的环境或教育病人提高自理能力。营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 姓名姓名住院号住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/L）临床诊断一、患者资料 二、疾病状态疾病状态疾病状态分数分数若是请打钩若是请打钩骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）
6、3合计 三、营养状态营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）分数分数若是请打若是请打钩钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少0%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%2个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3合计 四、年龄 五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查营养风险筛查总分总分处理总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者
7、：时间：年龄年龄7070岁加算岁加算1 1分分1 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。评分结果与营养风险的关系：评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定
8、时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。跌倒坠床风险评估-患者跌倒（坠床）危险因素评估表评估项目评估项目病情病情分值分值年龄75岁或10岁1使用药物镇静安眠药降压药降糖药 其它高危药物2111自理能力无部分43感觉视觉听觉异常1身体状况肢体障碍体位性低血压22神志烦躁谵妄嗜睡模糊4211既往史有跌倒坠床史2 评估说明1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功
9、能障碍。4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。患者跌倒（坠床）危险因素评估意义 经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分2分为低度危险，3-5分为中度危险，5分为高度危险。压疮风险评估-诺顿评估表 项目项目 评评 分分 4 3 2 1 评分评分身体状况身体状况好好一般一般差差极差极差精神状态
10、精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷活动情况活动情况活动自如活动自如扶助行走扶助行走能坐轮椅能坐轮椅卧床不起卧床不起运动性运动性运动自如运动自如轻度受限轻度受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍大小便失禁大小便失禁未发生未发生偶发生偶发生小便失禁小便失禁二便失禁二便失禁合计合计压疮风险评估分数提示：压疮风险评估分数提示：14分，则病人有发生压疮的危险；分，则病人有发生压疮的危险；12分高度危险；分高度危险；8分极度危险；分极度危险；（分值（分值12分的患者每班评估分的患者每班评估1次，次，12分每周评估分每周评估12次或次或病情变化时随时评估）病情变化时随时评估）病情观察及意义 护理人员应具
11、备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 病情观察病情观察 病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护理人员应具备的条件 广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力及判断力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察的方法 直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方 间接观察法:医生、家属交
12、流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。一般情况的观察1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o2、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机
13、体的需要。3.面容与表情常见的几种典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。急性病容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾
14、上腺肿瘤 慢性肝病面容二尖瓣面容4.体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位5.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddling gait）醉酒步态（drinking mans gait）6.皮肤与粘膜观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇
15、、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。7.呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。呕吐物的观察1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。3
16、)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，考虑有无幽门梗阻或常情况。5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼
17、吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg (
18、12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35 或突然升高达40以上 提示病情严重。意识状态的观察 1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、意识障碍：凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍根据程度可分：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深昏迷 嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，
19、对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情表情各种刺激均无反应，全身肌肉松各种刺激均无反应，全身肌
20、肉松弛，弛，深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本体仅能维持呼吸与循环的最基本功能功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦
21、次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常
22、人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。双侧瞳孔散大瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 ：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态。双侧瞳孔缩小瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者心理反应 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察特殊检查或药物治疗的观察特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效
23、果及毒副反应。制定制定护理护理措施措施1.意识障碍的分级？意识障碍根据程度可分：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深昏迷2.Glasgow评分的意义？Glasgow昏迷量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳反应计分。3.营养状态评估的工具及意义？住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表评分结果意义：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。4.双侧瞳孔散大常见于哪些疾病状态？颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒 及濒死状态。
