1、HBV 的变异及其耐药的诊治上海瑞金医院 陆志檬教授变异是病毒重要生物学特征之一 慢性慢性HBV感染者体内每天可产生感染者体内每天可产生101113个病毒体个病毒体 复制过程中复制过程中DNA多聚酶可发生错误导致病毒多聚酶可发生错误导致病毒DNA中中出现核苷错误配对出现核苷错误配对 HBV DNA每个复制循环中每每个复制循环中每10,000个碱基对可发生个碱基对可发生1个核苷错误，因而形成个核苷错误，因而形成HBV突变株：突变株：可能改变了宿主对病毒的免疫反应可能改变了宿主对病毒的免疫反应可能增强了病毒的复制能力可能增强了病毒的复制能力1Carman WF,London:Churchill L
2、ivingstone,1998;141-172变异株 突变株（variantvariant）（）（mutantmutant）HBV变异株变异株 是指在自然环境中发生变化的病毒株 HBV基因型、HBsAg血清型和亚型 HBV突变株突变株 是指在宿主体内自发产生或者在治疗压力或其它压力下发生改变的病毒株 HBV自发性前核心区/核心区和核心启动子(BCP)突变与HBV基因型密切相关1Lok AS,Gastroenterology,2001;120:1828-1853病毒感染的持久性及耐药性病毒感染的持久性及耐药性病病 毒毒肝细胞肝细胞病毒多聚酶病毒多聚酶缺乏矫正功能缺乏矫正功能CCC DNA半衰期长
3、半衰期长受染细胞受染细胞半衰期长半衰期长宿宿主主n选择性压力选择性压力n免疫应答免疫应答 病毒感染的病毒感染的持久性持久性 对耐药突变株的选择对耐药突变株的选择1Zoulim F,Semin Liver dis,2002;22S1:23-32 2Zoulim F,Antivir Chem Chemother,2001,12:131-142病毒高复制病毒高复制高变异率高变异率耐药分析 耐药基序耐药基序 （Drug resistance motifs）HBV表型耐药表型耐药（Phenotypic resistance）临床耐药临床耐药（Clinical resistance）三者相关，但不完全等同
4、三者相关，但不完全等同 HBV polymerase(wild-type)Lamivudine and wild-type HBV(一一)Nucleotides ss(-)DNAhighaffinity Y M D D Lamivudine and wild-type HBV(二)HBV polymerase (wild-type)NucleotideshighaffinityLamivudineinhibitionss(-)DNA Y M D D Lamivudine and YMDD variant HBV YV/I D DNucleotidesreducedaffinityLamivud
5、ineweak inhibitionss(-)DNAHBV polymerase(variant)病毒耐药性的诊断n表型耐药在治疗期间血清病毒DNA水平上升n基因型耐药病毒多聚酶基因出现突变 1Nafa S,Hepatology,2000;32:1078-1088 2Stuyver L,J clin Microbiol,2000;38;702-707耐药变异的检测方法 Sequences analysis Line probe assay PCR-RFLP analysis(Restriction fragment length polymorphism)Real-time PCR Molec
6、ular beacons DNA chipLightCycler Detection Formats l Mutation AnalysisMutation AnalysisTemperatureTemperaturelowlowmediummediumhighhighMismatchMismatchPerfectPerfect MatchYMDD变异检测结果变异检测结果YMDD基序变异发生后的临床影响lEmergence of YMDD variants does not necessarily equate to clinical resistanceYMDD变异检测结果变异检测结果000
7、20153017510002000002146511068.720213100181013.603192100231010.511171变异株百变异株百分比分比(%)(%)YVDDYVDDYIDDYIDDYMDDYMDD变异株百变异株百分比分比(%)(%)YVDDYVDDYIDDYIDDYMDDYMDD治疗治疗4848周周治疗前治疗前编号编号张欣欣等 瑞金医院YMDD变异对临床的影响变异对临床的影响张欣欣等 瑞金医院YMDD变异对临床的影响变异对临床的影响张欣欣等瑞金医院CountryMethodNumber of PatientsPercents of Detection of YMDD m
8、utant in untreated patientsChinaClone Analysis580%(4/5)Japan1PCR ELISA&mini-sequence method1828%(5/18)Japan2Peptide nucleic acid(PNA)mediated polymerase chain reaction clamping1822%(4/18)GermanyLine-probe-assay86 Of the patients who developed resistance,32%had YMDD mutants pretreatment.Of those who
9、did not develop resistance,59%had YMDD mutants pretreatment.Therefore,YMDD pre-treated doesnt predict treatment failure.Japan1:Satsuki Kobayashi,Tatsuya Ide,Michio Sata Japan2:Toshihiko Kirishima,Takeshi Okanoue,Yukiko Daimon,et al.对拉米夫定耐药株的治疗对拉米夫定耐药株的治疗不明不明部分活性部分活性不明不明LFd4C不明不明不明不明不明不明LdC不明不明不明不明不明
10、不明LdT不明不明无无不明不明Clevudine不明不明无无不明不明Emtricitabine有有部分活性部分活性无报道无报道恩替卡韦恩替卡韦有有有有无报道无报道阿地福韦阿地福韦无无无无有有:25%/1y;50%/2y拉米夫定拉米夫定有有尚未研究尚未研究有有:75%的患者的患者干扰素干扰素 对拉米夫定耐药株的活性对拉米夫定耐药株的活性 体外体外 体内体内耐药性耐药性抗病毒药物 1Nafa S,Hepatology,2000;32:1078-1088 2Delaney Wet,Antimicrob Agents Chemother,2001;45:1705-17132002.4.西班牙 Adef
11、ovir 治疗治疗CHB 及及对对LAM耐药变异的体内外试验耐药变异的体内外试验 Inhibition of lamivudine-Resistant HBV by Adefovir in Cell Culture Assay Fold Increase in IC50 Mutation Lamivudine Adefovir Wide type 1 1 V521L 1.4 1.9 L528M 3.5 1.9 M552I 380 3.2L528M+M552V 2080 2.5V521L+L528M+M552V 1666 0.7L528M&V521L:compensatory mutations
12、 enhancing replication fitness Viral Load Suppression in Patients Treated with ADV for Up to 72 Weeks Median Decrease in Duration of ADV No.of HBV DNA Therapy patients*(Log10 c/ml)24 weeks 106 -3.6 48 weeks 46 -4.4 72 weeks 14 -4.7Genotyped patients with both baseline and post-treatment HBV DNA data
13、 available 对拉米夫定耐药的预防针对病毒针对病毒l 拉米夫定拉米夫定+泛昔洛韦泛昔洛韦l 拉米夫定拉米夫定+阿地福韦阿地福韦 (或或+恩替卡韦恩替卡韦,LdT)l 拉米夫定拉米夫定+干扰素干扰素 (或或IFN 续贯治疗续贯治疗)针对宿主针对宿主l恢复特异性抗恢复特异性抗HBV CD4/CD8免疫应答免疫应答l诱导持续病毒抑制诱导持续病毒抑制lHBV DNA疫苗疫苗l细胞因子细胞因子 1Gish RG,Antimicrob Agents Chemother,2002;46:1734-1740 2Santantonio T,J Hepatol,2002;36:799-804患者用拉米夫定
14、前后的病情演变拉米夫定拉米夫定 100mg 干扰素干扰素HBeAg+HBeAb-HBeAg-HBeAb+HBsAg-102日达仙日达仙 1.6mg TIW104103105106107108DNAALT男性，男性，36岁岁展望 治疗拉米夫定耐药株的新药已在临床试验之中，其中治疗拉米夫定耐药株的新药已在临床试验之中，其中阿地福韦对拉米夫定耐药株具有较强的活性阿地福韦对拉米夫定耐药株具有较强的活性 发展新的方法确定病毒载量、检测耐药株、评估发展新的方法确定病毒载量、检测耐药株、评估CCC DNA对监测治疗进而改变治疗终点非常重要对监测治疗进而改变治疗终点非常重要 随着新药及新的治疗方案的出现，包括联合治疗，序随着新药及新的治疗方案的出现，包括联合治疗，序贯治疗及间歇治疗，我们相信不仅可以有效治疗而且贯治疗及间歇治疗，我们相信不仅可以有效治疗而且可以有效预防拉米夫定耐药株可以有效预防拉米夫定耐药株 1Gish RG,Antimicrob Agents Chemother,2002;46:1734-1740 2Michel ML,Vaccine,2001;19:2395-2399
