1、从指南到实践：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)郑州市第二人民医院 ICU 邢书成汇报提纲 镇痛镇静的历史衍变 镇痛镇静的目的主动vs被动 镇痛镇静药物选择 趋利避害镇痛镇静效益的最大化监测 镇痛镇静监测的趋势主动客观计划滴定 无监测勿镇静！重症脑损伤患者镇痛镇静早期重症医学：过度镇静（1950s 1980s）所有机械通气病人 呼吸机的落后（非同步）医护人员的缺乏 监测手段的缺如 理念落后 1960s：弊端初显发现问题必要性（无可奈何）1980s：IT进步解决问题可行性与麻醉科用药存在诸多差别 时间长 深度 内环境及器官功能45ICU病人仍然缺乏适度镇静 镇静过度54.0%镇静
2、不足15.4%镇静恰当30.6%7不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠不足休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS 8ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运
3、的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南指南疼痛评估：主观意志的作用 基本仍是主观指标 仍在寻找客观指标 主观意志与感情的作用 个人的痛阈变化 镇静不镇痛等于没行动疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛一、疼
4、痛和镇痛一、疼痛和镇痛对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）16
5、分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机1718较深镇静、麻醉或接受肌较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在
6、内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapenti
7、n)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自
8、身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。25二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。27镇静与脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压
9、抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡28二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-S
10、edation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS31二、躁动与镇静二、躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即
11、入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAASMAAS自自SASSAS演化而来，通过演化而来，通过7 7项项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分分 值值定义定义描描 述述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导
12、管，在床上翻无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动
13、，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动Ramsay评分 分分 值值描描 述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻
14、叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇
15、静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶二、躁动与镇静二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒三、谵妄三、谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力
16、改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。三、谵妄三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。三、谵妄三、谵妄推荐对成年推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监患者进行谵妄的常规监测测(+1B)。
17、ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是成年是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具评估工具(A)。临床实践中对成年临床实践中对成年ICU患者常规进行谵患者常规进行谵妄监测是可行的妄监测是可行的(B)。仍推荐使用仍推荐使用CAM-ICU评价评价 量表量表三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价
18、指标评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清
19、，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（）:一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意
20、识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。三、谵妄三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，
21、如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。暂不推荐药物措施预防谵妄三、谵妄三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄三、谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于
22、接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中如维持轻度镇静则无需每日中断镇静断镇静对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光患者的睡眠
23、，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期期(+1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等
24、，以质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。镇静治疗的顾虑 呼吸抑制 血压下降 镇静过度 持续观察 苏醒脱机 蓄积依赖 醒复时躁动 VAP镇静治疗必须有监测作为前提 镇静：削弱机体的自我防御能力 镇静：抑制机体的基本生命活动 镇静：影响机体神经内分泌传导 必须在监测生命体征的基础上实施 手术室和ICU是镇静治疗的必须空间ICU病人的滴定式镇静 前提监测保障安全（or 0）有计划PK/PD Vital Signs 关键适度！（扬利抑弊疗效最大化）如何适度评估 合理的评估及时准确 充足的（胜任的）人力 准确易行的
25、评估标准 能够减少人力负担的设备仪器首席检察官：杰克逊错误信任莫里致自己丧生开庭陈词部分，首席检察官指杰克逊“错误地信任了莫里”，导致自己丧生：“证据显示，杰克逊把自己的生命交给了莫里。这一错误的信任使他付出了生命代价。”并指出：“证据表明，莫里多次严重失职，多次未向杰克逊提供适当护理。在通常情况下，莫里应当立即拨打911求助电话，但是我们都清楚莫里并没有这么做。”莫里在发现杰克逊失去意识后，没有立即让任何医生拨打911电话通知警方，期间拖延了24分钟；而且莫里在给杰克逊注射麻醉剂异丙酚(propofol)后，并没有合适仪器设备来监控用药后的情况，也没有向其他医生告知他给杰克逊的用药情况。因此
26、，首席检察官告诉此案陪审团，称私人医生莫里的所作所为等同于“放弃医疗(medical abandonment)”。检察官称，杰克逊与莫里之间的关系是雇主和雇员的关系，而不是病人与医生的关系：“莫里没有给杰克逊应有的治疗，他抛弃了杰克逊。”据检察官的证词陈述，莫里原本向杰克逊要求每年高达5百万的收入，但是最终接受了杰克逊每个月15万美元的报酬。不过据说他与杰克逊之间的工作合同从未被签署，而他也未从这份工作中得到任何收入。庭审中，检察官播放了一段由莫里录制的杰克逊生前最后录音，他用缓慢的声音谈论着自己当时将要举办的音乐会，并仍想着用演出所得建立儿童医院。录音中杰克逊含糊的语调被检察官指是因为莫里为
27、他注射异丙酚(propofol)所导致，被作为莫里“严重失职”的证据。此外，检察官还公布了杰克逊的遗体照。这张照片记录了杰克逊在洛杉矶的医院中去世时的场景，而旁边则摆放着天王在此前一天排练时所穿的服装与帽子。检察官向法官陈述道莫里欺骗了当时的急救医生，并隐瞒了他将异丙酚作为催眠药给杰克逊服用的状况。并且反复强调了莫里在杰克逊身处昏迷状态下后并不在场。莫里自始至终都没有拨打911急救电话，而是在杰克逊身边等待了20多分钟后，让杰克逊身边的一位保镖拨通了最后的急救电话理想的镇静药 无呼吸抑制无呼吸抑制 具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒 抗焦虑抗焦虑
28、 血液动力学平稳血液动力学平稳 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+57镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物常用药物的负荷剂量与维持剂量参考常用药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.
29、1-0.2）0.040.20安定0.020.10 丙泊酚1.003.000.504.00吗啡0.030.213mg/h 常用药物比较常用药物比较药物药物起效时间起效时间峰值时间峰值时间持续持续137min时间时间消除半衰期消除半衰期苏醒时间苏醒时间咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min59镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大
30、剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr=1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 m
31、l/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠肾脏近曲小管对钠和水的重吸收。相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转
32、录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与Vit E 相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h Bray在研究了18 例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合征”(propofol infusion syndrome，PRIS)这一概念，指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征63右美托咪定高选择性 2:1=1620:1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作
33、用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml卡马西平66主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全
34、身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5.酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解经止痛剂一种副作用较多的解经止痛剂卡马西平67成人常用量口服抗惊厥，开始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出现疗效为止；维持量根据调整至最低的有效量，分次服用；要注意个体化，最高量每日不超
35、过1.2g。镇痛，开始一次0.1g，一日2次；第二日后每 隔一日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超过1.2g。抗利尿，单用时一日0.30.6g，如与其他抗利尿药合用，则每日服0.20.4g，分34次服用。抗躁狂或抗精神病，开始时每日0.20.4g，以后每周逐渐增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215岁，每日不超过1g，15岁以上一般每日不超过1.2g，少数有用至1.6g者，作止痛用时每日不超过1.2g。镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改
36、善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l 患者的体位、姿势的变化l 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。给药方式：l 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l 间
37、断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人 合理化的镇静镇痛方案合理化的镇静镇痛方案1 方案设计和实施方案设计和实施二二 监测和调整监测和调整三三 每日唤醒每日唤醒四四 镇静镇痛药物的撤离镇静镇痛药物的撤离 70 镇静镇痛目标镇静镇痛目标镇痛为基础镇痛为基础有痛吗？疼痛程度？2 3轻度疼痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛镇痛目标 NVPS 0 2，CPOT 0 1需要镇静吗？需要镇静吗？镇静目标 RAMSAY 3 4 RASS 0-3 SAS 34 特殊镇静目标 需要肌松吗？71 个性化药物选择个性化药物选择有无机械通气有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静无：夜晚睡眠
38、，短时按需镇静 有有 镇静时间长短镇静时间长短器官功能：肝、肾、脑、心血管器官功能：肝、肾、脑、心血管年龄差异年龄差异肥胖程度肥胖程度72 镇静时长镇静时长预计镇静时长：预计镇静时长：72hr：丙泊酚、咪唑安定：丙泊酚、咪唑安定长时镇静：长时镇静：初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换当已使用药物出现耐受时，更换73 器官功能器官功能血流动力学血流动力学 稳定者：稳定者：镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛镇痛：芬太
39、尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者：不稳定者：镇痛：芬太尼镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定镇静：咪唑安定74 器官功能器官功能肾功能不全者肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量）肝功能不全代谢障碍（减量）镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时）神经系统功能不全（有意识评价必要时）镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托拟定镇静：丙泊酚、右美托拟定75 常用药物组合常用药物组合 丙泊酚丙泊酚+瑞芬太尼
40、瑞芬太尼咪唑安定咪唑安定+芬太尼芬太尼76药物组合药物组合起效起效到达峰值时到达峰值时间间持续时间持续时间消除半衰期消除半衰期苏醒时间苏醒时间丙泊酚+瑞芬太尼非常快短短短短咪唑安定+芬太尼快长长长长 合理方案的实施合理方案的实施快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度）快速控制：负荷量（快速静脉推注）可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整77每日唤醒方法 每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静 达到目标镇静深度后，减至原剂
41、量78以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者镇静镇痛的撤离病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因非药物治疗改善环境使用镇静评分来评估躁动和焦虑使用谵妄评分来评估谵妄每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒；如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应设定镇痛目标血流动力学不稳定芬太尼25-100g 静注 q5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg 静注q5-15min血流动力学稳定吗啡：2-5mg静注q5-15min重复直至疼痛控制，然后定时给
42、药prn设定镇静目标急性躁动咪达唑仑：2-5mg静注q5-15min直至控制躁动镇静进行中劳拉西泮：1-4mg静注q10-20min直至达到目标，然后q2-6hr定时+prn或丙泊酚：5g/Kg/min开始，q5min调整，直至达到目标丙泊酚3天？(除神外手术病人)换药为劳拉西泮设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mg静注q20-30min然后25%负荷剂量q6hr静注给药每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂劳拉西泮使用小量泵入和静注负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药物：10-25%每天减药速度使用疼痛评分来评估疼痛是否是是首席检察官：杰克逊错误信任莫里致自己丧生开庭陈词部分，首席检察官指杰克逊
43、“错误地信任了莫里”，导致自己丧生：“证据显示，杰克逊把自己的生命交给了莫里。这一错误的信任使他付出了生命代价。”并指出：“证据表明，莫里多次严重失职，多次未向杰克逊提供适当护理。在通常情况下，莫里应当立即拨打911求助电话，但是我们都清楚莫里并没有这么做。”莫里在发现杰克逊失去意识后，没有立即让任何医生拨打911电话通知警方，期间拖延了24分钟；而且莫里在给杰克逊注射麻醉剂异丙酚(propofol)后，并没有合适仪器设备来监控用药后的情况，也没有向其他医生告知他给杰克逊的用药情况。因此，首席检察官告诉此案陪审团，称私人医生莫里的所作所为等同于“放弃医疗(medical abandonment
44、)”。检察官称，杰克逊与莫里之间的关系是雇主和雇员的关系，而不是病人与医生的关系：“莫里没有给杰克逊应有的治疗，他抛弃了杰克逊。”据检察官的证词陈述，莫里原本向杰克逊要求每年高达5百万的收入，但是最终接受了杰克逊每个月15万美元的报酬。不过据说他与杰克逊之间的工作合同从未被签署，而他也未从这份工作中得到任何收入。庭审中，检察官播放了一段由莫里录制的杰克逊生前最后录音，他用缓慢的声音谈论着自己当时将要举办的音乐会，并仍想着用演出所得建立儿童医院。录音中杰克逊含糊的语调被检察官指是因为莫里为他注射异丙酚(propofol)所导致，被作为莫里“严重失职”的证据。此外，检察官还公布了杰克逊的遗体照。这
45、张照片记录了杰克逊在洛杉矶的医院中去世时的场景，而旁边则摆放着天王在此前一天排练时所穿的服装与帽子。检察官向法官陈述道莫里欺骗了当时的急救医生，并隐瞒了他将异丙酚作为催眠药给杰克逊服用的状况。并且反复强调了莫里在杰克逊身处昏迷状态下后并不在场。莫里自始至终都没有拨打911急救电话，而是在杰克逊身边等待了20多分钟后，让杰克逊身边的一位保镖拨通了最后的急救电话。镇静程度和意识状态的评估 主观性评分：Ramsay评分法 Riker镇静-焦虑评分法The Riker Sedation-Agitation Scale,SAS 自主活动评分Motor Activity Assessment Scale,
46、MAAS 客观性评分：脑电双频指数（BIS）其他EEG工具 心率变异系数、食道下段收缩性Ramsay Sedation ScaleScoreDefinition 1病人焦虑、激惹，或躁动不安 2病人合作，定向力良好，安静 3病人能遵嘱反应（活动）4睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速 5睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓 6熟睡，无任何反应Riker镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）分值状态临床症状 1 不能唤醒对伤害性刺激反应无或轻微，无指令应答 2非常镇静身体刺激能唤醒，无法指令回答，可自发移动 3镇静语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答 4安
47、静合作安静、易醒、能对指令应答 5激惹紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静 6非常激惹口头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体 7危险激惹试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚即使评估能否达到最佳镇静程度？镇静的程度需求无痛苦无不适清醒 无注意无记忆 深度抑制降低代谢（保留中枢神经体液调节？）难以称心如意病人不同代谢各异 药物不同PK/PD变化 监测条件限制 所以,（绝大多数）镇静必然过“度”必须连续评估监测每日唤醒方案 每日唤醒方案 停止所有镇静镇痛药物的使用 密切监测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据指令睁眼，握拳，抬头，伸舌）再以1/2剂量重新开始镇静治疗DIS:适应我国国情的镇静策略
48、DIS:适应我国国情的镇静策略 DIS：根据国内现状退而求其次的选择 DIS：“过度”才呈现镇静的效果 我们距DIS还相差甚远然后才是计划镇静 唤醒不是目的中断药物后观察机体的反应计划镇静（SA）等基于监测评估的目标指导性镇静方案的推广，新监测技术已显示出良好的客观性和安全性等优点。目标指导的计划镇静方案（SA）是镇痛镇静治疗发展的方向。近年，欧美部分医院的研究显示，计划镇静方案（SA）不但优于传统“过度”镇静方法，而且较10年前开始倡导的每日镇静中断（DSI）显示出更好的镇静效果与更少的副作用。但是，SA要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础，这在ICU护士与病床比例达到57：1
49、的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏且客观监测设备尚未普及的我国，甚至北美部分医院，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的“过”度。临床医师需要尽量减少“过”的程度，积极开展每日镇静中断，以保证每天短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全每日中断对于机械通气病人镇静的疗效观察临床研究结果 每日中断对于机械通气病人镇静的疗效观察临床研究结果 评价每日中断在MV患者镇静过程中的效果 评价每日中断对MV患者镇静用药的影响 评价临床常用镇静评分BIS、Ramsay评分和SAS评分的
50、相关性 唤醒中断：名称衍变反映的认识深化 镇痛镇静治疗的目的 镇痛镇静药物的双刃剑特性 疗效最大化&损伤最小化 生命体征的监测实际可行的策略 仍然存在的缺陷 是否每日镇静中断 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日 客观监测可以更好地指导DIS保障病人安全 DIS的阻力：人力不足护士不愿意 交感兴奋代谢危象 错误理解意识清醒替代感觉恢复 DIS的必要：安全的需要 检查神经功能发现损伤变化 减少药物蓄积缩短MV时间与 ICU LOS镇痛镇静治疗的ABCDEAwakening（神智）可唤醒Breathing自主呼吸Coordination，Choice
