1、 ICU患者的镇静患者的镇静，镇痛与肌松，镇痛与肌松 ICUICU镇静镇静ICU镇静的重要性镇静的重要性美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南ICU病人的特点（手术病人和非手术病人（手术病人和非手术病人 ）1.1.通气支持通气支持2.2.有创监测有创监测3.病情危重机械通气,疼痛刺激 不适不适 焦虑焦虑 人人-机对抗机对抗 应激反应应激反应适当镇静 病人安静，促进睡眠病人安静，促进睡眠 易于呼吸机同步，改善通气治疗的效果易于呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合及氧合 降低应激反应降低应激反应代谢应激反应的后果 结果仍不完全明确，但疼痛和躁动可能是引发机结果仍不完全明确，但疼痛和躁动可
2、能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起引起全身炎症反应全身炎症反应。代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。疼痛在引起应激反应同时 又受机体应激的影响 疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。良反应。疼痛可导致睡眠障碍，加重躁动和谵
3、妄疼痛可导致睡眠障碍，加重躁动和谵妄 反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。受体，加重疼痛。应激正面效应正面效应 在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的在绝大多数情况下，来自最初的组织损伤可诱发适度的炎症反应炎症反应，包括，包括激素激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；和相互间的作用；细胞因子细胞因子（TNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-10IL-10等）及其他细胞等）及
4、其他细胞内产物（蛋白酶、自由基内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复等）的产生，来达到恢复体内平衡状态体内平衡状态的目的。的目的。应激 负面效应负面效应 循环中循环中高水平高水平的的IL-1IL-1、IL-6IL-6特别是特别是TNF-TNF-可引起可引起血流动力不稳定血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致致全身炎症反应全身炎症反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，造
5、成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重加重组织缺氧组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭多器官功能衰竭，甚，甚至死亡。至死亡。ICU患者镇痛的必要性患者镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适：原发疾病 有创操作 创伤 监护和治疗装置 心脏导管、引流管、机械通气、气管内导管等 护理 吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等疼痛治疗不佳产生的影响疼痛治疗不佳产生的影响 休息睡眠不足休息睡眠不足 疲劳 定向力模糊 易激惹 应激反应应激反应 心率 心肌耗氧 高凝状态 免疫功能 持续的分解代谢 抑制呼吸运动，导致肺功能障碍抑制呼吸运动，导致肺功能障碍镇痛药与镇静
6、药的异同镇痛药与镇静药的异同1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，不影响意识，触觉，听觉3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉4.大部分可产生依赖性ICU患者疼痛评估患者疼痛评估 可交流者：可交流者：VRS(Verbal Rating Scale,描述性分级评分法)VAS(Visual Analogue Scale,视觉模拟评分法)NRS(Numeric Rating Scale,数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire(多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire(简化疼痛评估答
7、卷)无法交流者：无法交流者：行为行为-生理学评分生理学评分(Behavior-physiological scales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛ICU患者镇痛方法患者镇痛方法非药物治疗法非药物治疗法 正确体位 固定骨折部位 去除激惹性生理刺激 热疗或冷疗药物治疗法药物治疗法 阿片类药物 非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛镇痛+镇静镇静 镇静之前:镇痛充分 苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动 可乐定 DexmedetomedinICU患者镇静原则患者镇静原则 对躁动病人镇静必须以充分镇
8、痛并治疗引起躁对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础动的原因（如缺氧、低血压）为基础 确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整情况对该目标进行调整ICU患者镇静原则患者镇静原则 镇静的目标应该为：在维持睡眠镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静镇静 对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药 仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长
9、仔细调节镇静药物用量，减少药物蓄积（尤其是较长效的药物效的药物)19理想镇静药物的特性理想镇静药物的特性理想镇静药物的主要特性包括理想镇静药物的主要特性包括:快速起效快速起效 快速消退快速消退 对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能性能/价格比高价格比高 药物的相互作用小药物的相互作用小 治疗安全范围广治疗安全范围广主要镇静药物 丙泊酚丙泊酚 咪唑安定咪唑安定 氯硝安定氯硝安定 神经安定剂神经安定剂 ICU镇静药物的药理学（二）镇静药物的药理学（二）药药 物物静脉给静脉给药后起药后起效时间效时间母体药物母体药物的半衰期的半衰期特有的特有的副作用副作用间
10、断静脉间断静脉给药剂量给药剂量输注剂量范输注剂量范围围咪唑安定咪唑安定MidazolamMidazolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr0.02-0.08 0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hrmg/kg q0.5-2hr0.04-0.2 0.04-0.2 mg/kg/hrmg/kg/hr丙泊酚丙泊酚PropofolPropofol1-2min1-2min T T1/21/2:1.8-9.5min1.8-9.5min 甘油三酯升高甘油三酯升高注射部位疼痛注射部位疼痛5-80 5-80 ug/kg/minug/kg/min氟哌啶醇氟哌啶醇HaloperidolHalo
11、peridol3-20min3-20min18-54hr18-54hrQT QT 间期延长间期延长0.03-0.15 0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hrmg/kg q0.5-6hr0.04-0.15 0.04-0.15 mg/kg/hrmg/kg/hrICU镇静药物的药理学（一）镇静药物的药理学（一）药药 物物静脉给静脉给药后的药后的起效起效母体药物母体药物的半衰期的半衰期特有的副作用特有的副作用间断静脉间断静脉给药剂量给药剂量输注剂输注剂量范围量范围安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-120hr20-120hr静脉炎静脉炎0.03-0.10.0
12、3-0.1mg/kg mg/kg q0.5-6hrq0.5-6hr氯硝安定氯硝安定LorazepamLorazepam5-20min5-20min8-15hr8-15hr溶剂相关溶剂相关的酸中毒的酸中毒/剂量过高剂量过高引起的肾衰引起的肾衰0.02-0.06 0.02-0.06 mg/kg mg/kg q2-6hrq2-6hr0.01-0.10.01-0.1mg/kg/hrmg/kg/hr咪唑安定的特点咪唑安定的特点 优点：优点：ICU 内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘 缺点：缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管 ICUICU适应症适应症突发躁动不安长时间镇静(72hrs)丙泊酚的
13、特点丙泊酚的特点 优点优点：镇静易控，恢复和清醒迅速镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料比咪唑安定脱离呼吸机更为迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静可产生合适的镇静 缺点缺点：对血压有轻微影响对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛 推荐推荐：短时和中等时间的镇静短时和中等时间的镇静(72hrs)(72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神
14、经外科病人 丙泊酚镇静的优点丙泊酚镇静的优点 镇静的深度可控镇静的深度可控 保持昼夜节律保持昼夜节律 快速恢复和清醒快速恢复和清醒 可保持持续交流可保持持续交流262%2%丙泊酚丙泊酚2%2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点优点:减少脂肪负荷减少脂肪负荷 减少液体负荷减少液体负荷 减少护理量减少护理量(抽给药次数减少）抽给药次数减少）镇静药的副作用镇静药的副作用 低血压-地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚 呼吸抑制-（同上）。心率失常氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可乐定，右美托咪啶 锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇，镇静的监测镇静的监测 为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇
15、静深度，具情调整药物输注速度，以下评分可以参考。躁动，不安 +3 清醒，感觉不适 +2 清醒但平静 +1 平静，可唤醒 0 可通过运动唤醒 -1 可通过疼痛或有害刺激唤醒 -2 无法唤醒 -3 自然睡眠 A 应使评分为零，正分应加量，负分宜减量应使评分为零，正分应加量，负分宜减量。所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗所有患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡
16、是可推荐的需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的 芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人 吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 躁动患者采取镇静治疗的前提躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛充分镇痛 处理可逆的生理病因处理可逆的生理病因 急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快
17、速苏醒的镇静，应用异丙酚需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静咪唑安定应用于镇静2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入异丙酚的热卡酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应，应考虑戒断效应(C)Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 ICU应常规进行谵妄评估应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物
18、(C)应用氟哌啶醇时，需应用氟哌啶醇时，需EKG监测，注意监测，注意QT和心律失常和心律失常(B)Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 提高提高ICU患者睡眠质量措施患者睡眠质量措施(B)改善改善ICU环境环境 非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）非药物舒缓紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物辅助性催眠药物 咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似 非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长
19、睡眠时间 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南Crit Care Med,2002,30:119 现代概念现代概念:SeSAMSequentiel（序贯）（序贯）Sedation（镇静）镇静）Analgesia-（镇痛）镇痛）Management（处理）处理）in ICU J.Martin,M.Messelken,Klinikum am Eichert,GppingenSeSAM I（24 hr以内）以内）镇静镇静 2%2%丙泊酚丙泊酚1000 mg/50ml1000 mg/50ml，3-10 ml/h3-10 ml/h镇痛镇痛:阿片
20、类药物阿片类药物 芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)Bolus:0.1-0.3 mg Bolus:0.1-0.3 mg 哌替啶哌替啶(pethidine)(pethidine)Bolus:25-50 mg Bolus:25-50 mg 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 安乃近安乃近(metamizol)(metamizol)1000-2500 mg 1000-2500 mg 双氯芬酸双氯芬酸(diclofenac)(diclofenac)50-100 mg Supp.50-100 mg Supp.局部镇痛局部镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因（罗哌卡因（Ropivacaine)R
21、opivacaine)J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999SeSAM II（72 hr以内）以内）镇静镇静 2%丙泊酚丙泊酚(propofol)1000 mg/50ml3-10 ml/h其它镇静药物其它镇静药物:咪唑安定（咪唑安定（midazolam)2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)2.5-5 mg Bolus镇痛镇痛 舒芬太尼舒芬太尼(sulfentanil)500 g/50ml 2-10
22、 ml/h 可乐定可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部镇痛局部镇痛 硬膜外硬膜外镇痛镇痛 罗哌卡因罗哌卡因(ropivacaine)2 mg/ml 10-20 mg/h J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999SeSAM III（72 hr以上）以上）镇静镇静咪唑安定（咪唑安定（midazolam)90 mg/50 ml 0.5-7 ml/h“封顶效应封顶效应”镇痛镇痛芬太尼芬太尼(fenta
23、nyl)1.5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/hJ.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999 关于关于 ICU ICU镇痛处理镇痛处理l 术后疼痛术后疼痛 机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生 理反应，表现为心理和行为上反应及情感理反应，表现为心理和行为上反应及情感 上不愉快上不愉快 “痛不欲生痛不欲生”疼痛对生理的影响疼
24、痛对生理的影响l 对心血管系统影响对心血管系统影响+儿茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2+醛固酮、皮质醇，抗利尿激素：水纳潴留，心功能减退内源性递质和活性物质释放心肌做功增加l 对呼吸系统影响对呼吸系统影响+血管外肺水增多，血管外肺水增多，V VQQ异常异常+肺顺应性降低：通气功能下降，肺顺应性降低：通气功能下降，FRVFRV降降 低（低（25253030）PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、肺不张肺不张 、肺炎、肺炎+上腹部手术术后第上腹部手术术后第1 1天天VCVC，FVCFVC和和FEVFEV1 1分别是术分别是术前前27.4%,27.1%27.4%,27.1%和和26.7%2
25、6.7%；PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2明显低于明显低于术前术前+术后第术后第7 7天天VCVC，FVCFVC和和FCVFCV1 1恢复至术前恢复至术前70.4%,70.4%,69.6%69.6%和和68.0%68.0%Zhao HeLing.Chin J Anesthesiology,1994;14(1):23Zhao HeLing.Chin J Anesthesiology,1994;14(1):23l对对胃肠泌尿系统胃肠泌尿系统影响影响 疼痛致交感兴奋疼痛致交感兴奋+平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能 -腹胀、恶心、呕吐，尿潴留腹胀、恶心、呕吐，尿潴留
26、+括约肌张力增高括约肌张力增高-胃肠绞痛胃肠绞痛l对对内分泌系统内分泌系统影响影响+促分解代谢激素促分解代谢激素：儿茶酚胺、皮质醇：儿茶酚胺、皮质醇 血管紧张素血管紧张素、抗利尿激素、抗利尿激素+促合成代谢激素促合成代谢激素：雄性激素、胰岛素：雄性激素、胰岛素+应激导致释放应激导致释放：促肾上腺皮质激素、：促肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素 负氧平衡；水、电解质紊乱负氧平衡；水、电解质紊乱l对对免疫机制免疫机制的的影响影响+疼痛应激：淋巴细胞疼痛应激：淋巴细胞，网状内皮系统抑制，网状内皮系统抑制+抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱 单核细胞
27、的活性抑制单核细胞的活性抑制+肿瘤扩散：杀伤性肿瘤扩散：杀伤性T T细胞功能降低、数量减少细胞功能降低、数量减少 疼痛疼痛 应激应激 免疫功能减弱免疫功能减弱 l 对凝血机制的影响对凝血机制的影响+血小板粘附功能增强血小板粘附功能增强+纤溶功能降低纤溶功能降低+激活凝血反应激活凝血反应 高凝状态高凝状态 镇痛方法镇痛方法*国内外麻醉药品用量比较1994 年麻醉药品总用量和吗啡用量前十名国家国家 总麻醉药品 吗啡 消耗量（kg/106人）中国倍数 消耗(kg/106人)中国倍数英国 1448.0 344.8 39.4 437.8瑞士 1325.5 315.6 17.3 192.2爱尔兰 1318
28、.9 314.2 22.0 244.4丹麦 910.1 216.7 73.4 815.5法国 836.8 199.2 加拿大 679.0 161.7 31.9 354.4 瑞典 645.8 153.8 34.1 378.9美国 578.6 137.8 21.0 233.3 澳大利亚 564.8 134.5 27.8 308.9 新加坡 531.6 126.6 中国 4.2 0.09+术后镇痛已受重视，术后镇痛已受重视，20042004年年WHO WHO 提出提出“免除疼痛是患者的免除疼痛是患者的基本权利基本权利”+发达国家发达国家5050存在术后镇痛不足现象，我国更不宜乐观。存在术后镇痛不足现
29、象，我国更不宜乐观。联合国联合国20042004年规定每年年规定每年1010月月1111日为世界镇痛日日为世界镇痛日.中国中国20042004年规定每年年规定每年1010月第三周为中国镇痛周月第三周为中国镇痛周.不是缺少良好镇痛药物不是缺少良好镇痛药物,而是缺乏适当的使用方式而是缺乏适当的使用方式。口服，肌注镇痛 +不灵活不灵活：给药剂量、途径、时间及方法过于：给药剂量、途径、时间及方法过于 机械，忽视了病人的个体差异机械，忽视了病人的个体差异+依赖性依赖性：获得疼痛反馈信息后，再给予治疗，：获得疼痛反馈信息后，再给予治疗，存在主、客观误差存在主、客观误差+不稳定不稳定：有效镇痛药物浓度不能维
30、持相对稳：有效镇痛药物浓度不能维持相对稳 定的水平定的水平 硬膜外腔吗啡镇痛+镇痛时间镇痛时间:吗啡吗啡 1mg/5ml 1mg/5ml、10ml(2710ml(27和和22h)22h)明显明显短于短于吗啡吗啡 2mg/5ml 2mg/5ml、10ml10ml，优良率，优良率94.4%94.4%，94.7%94.7%和和100100、100100+镇痛脊神经数镇痛脊神经数:5ml(6.76.8:5ml(6.76.8节）少于节）少于10ml(8.18.410ml(8.18.4节）节）+尿潴留尿潴留:2727，5959，5151和和7070 吗啡（吗啡（2mg2mg）镇痛时间效果与剂量相关，与容量
31、镇痛时间效果与剂量相关，与容量无关，尿潴留与剂量和容量相关无关，尿潴留与剂量和容量相关Chen SY,et al.Chin J Pain Medicine,1998;4(2):7881Chen SY,et al.Chin J Pain Medicine,1998;4(2):7881病人自控镇痛（patient controlled analgesia PCA）*19681968年，年，SechzerSechzer首次提出首次提出“按需镇按需镇痛痛”demand analgesia)demand analgesia)。*1976 1976年首台年首台PCAPCA泵问世，成熟、安全、泵问世，成熟、
32、安全、有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！l PCAPCA优点优点+依据镇痛需要，自我控制给药依据镇痛需要，自我控制给药+方便快捷、反应迅速方便快捷、反应迅速+降低个体差异性降低个体差异性+痛觉和治疗反馈环结合痛觉和治疗反馈环结合 lPCA的分类+给药途径给药途径：静脉：静脉PCAPCA（PCIAPCIA）,硬膜外硬膜外PCA PCA （PCEAPCEA）和皮下和皮下PCAPCA（PCSAPCSA）。）。+应用范围应用范围：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、分娩镇痛、研究工具分娩镇痛、研究工具术后镇痛的术后镇痛的益处益处 改善心肌供血
33、改善心肌供血+心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低+降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生+硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛+PCEAPCEA：术后心血管事件、：术后心血管事件、ICUICU停留时间停留时间 和住院费用减少和住院费用减少+6060例例55-75yr55-75yr术前冠心病人全麻开胸术前冠心病人全麻开胸+PCAPCA：芬太尼：芬太尼2mg2mg，氟哌利多，氟哌利多5mg,100ml5mg,100ml，基础剂，基础剂量量1ml/h,PCA 1.5ml,CT12min1ml/h,PCA 1.5ml,CT12
34、min+对照组：哌替啶对照组：哌替啶75-100mg75-100mg+Holter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 Holter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 缺血前缺血前5.7 4.5/6.4 5.7 4.5/6.4 7.2min/h7.2min/h，发生率，发生率23.3/53.3%23.3/53.3%PCA PCA降低高危病人术后心肌缺血发生率降低高危病人术后心肌缺血发生率Chen Xiaoguang.J Clinical Anesthesiology,2000;16(8):395-7Chen Xiaoguang.J Clinical Anesthesi
35、ology,2000;16(8):395-7l 降低肺部并发症降低肺部并发症+肺部感染降至肺部感染降至8 8，呼吸衰竭，呼吸衰竭8 8 （静脉镇痛分别为（静脉镇痛分别为5252和和3232）+肺功能改善，且早离床活动肺功能改善，且早离床活动+增加增加FCVFCV，降低肺炎和肺不张，降低肺炎和肺不张 机制机制+降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放+直接阻滞支配心肌的植物神经和直接阻滞支配心肌的植物神经和纤维纤维+减轻心血管负荷减轻心血管负荷 凝血功能凝血功能+纠正术后高凝状态纠正术后高凝状态+降低深静脉血栓发生率降低深静脉血栓发生率+降低血管移植后再栓率降低血管移
36、植后再栓率 胃肠功能胃肠功能+术后康复的限速环节术后康复的限速环节+PCEAPCEA交感阻滞，迷走神经相对亢进交感阻滞，迷走神经相对亢进+增加肠蠕动，减少肠梗阻增加肠蠕动，减少肠梗阻+加快胃肠功能恢复加快胃肠功能恢复 住院时间住院时间+早离床早离床+胃肠功能早恢复，早进食胃肠功能早恢复，早进食+早离院早离院 慢性疼痛通常慢性疼痛通常 并不为医生所重视，并不为医生所重视，但往往给患者带来难以想像的痛苦但往往给患者带来难以想像的痛苦 它就像大水浸泡房屋如果持续它就像大水浸泡房屋如果持续足够长的时间，房子就会坍塌足够长的时间，房子就会坍塌.疼痛是病疼痛是病 不可不信不可不信纽约时报杂志纽约时报杂志2
37、002;12:162002;12:16 主要用药芬太尼芬太尼 19601960年合成年合成 “INNOVAR-NINNOVAR-N2 2O”O”麻醉麻醉 大剂量芬太尼麻醉（心脏手术）大剂量芬太尼麻醉（心脏手术）苏芬太尼苏芬太尼 1974 1974年年阿芬太尼阿芬太尼 1976 1976年年雷米芬太尼雷米芬太尼 1997 1997年初批准进入临床实验年初批准进入临床实验 在中国，芬太尼仍是国内麻醉及镇在中国，芬太尼仍是国内麻醉及镇痛应用最广泛的阿片类药物痛应用最广泛的阿片类药物11受体亲合力高，受体亲合力高，22受体占据少是受体占据少是吗啡镇痛强度的吗啡镇痛强度的100180100180倍，哌替
38、啶的倍，哌替啶的55010005501000倍，副作用相应减少倍，副作用相应减少芬太尼抑制手术应激反应抑制手术应激反应 消除手术刺激消除手术刺激高血糖反应高血糖反应(吗啡吗啡)降低皮质醇水平（氟烷）降低皮质醇水平（氟烷）大剂量大剂量(50ug/kg)(50ug/kg)芬太尼用于心脏手术芬太尼用于心脏手术 预防预防血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、肾素、肾素、ADHADH 芬太尼芬太尼 肌僵肌僵 心率减慢心率减慢 呼吸抑制呼吸抑制 呼吸遗忘呼吸遗忘芬太尼的芬太尼的 副作用副作用吗啡吗啡 镇痛 强效镇痛药是吗啡的提取物或具相似特征的合成品。对持
39、续性疼痛效果好，对尖锐的，间歇性的疼痛效果差。镇静 心力衰竭时，有轻度血管扩张作用镇痛病人的护理镇痛病人的护理 镇痛药的使用剂量要因人而异,循环和呼吸抑制是主要合并症,认真细致地观察病人可以更合理地使用镇痛药 心理疏导在危重病人有效合理.ICUICU如何用肌松剂如何用肌松剂神经肌肉的解剖和生理神经肌肉的解剖和生理运动区皮质皮质脊髓纤维皮质脊髓束脊髓前角运动神经元突触连接神经肌肉接头NMJ 骨骼肌非去极化肌松药分类非去极化肌松药分类(结构结构)甾体类甾体类:罗库溴铵罗库溴铵,维库溴铵维库溴铵,潘库溴铵潘库溴铵,哌库溴铵哌库溴铵 异喹啉异喹啉:箭毒箭毒,筒箭毒筒箭毒 苄异喹啉苄异喹啉:阿曲库铵阿曲
40、库铵,美维松美维松,杜克库铵杜克库铵 神经肌肉阻滞药作用分类神经肌肉阻滞药作用分类(时间时间)超短时效超短时效:琥珀胆碱琥珀胆碱 短时效短时效:美维松美维松 中时效中时效:罗库溴铵罗库溴铵,维库溴铵维库溴铵,阿曲库铵阿曲库铵 长时效长时效:潘库溴铵潘库溴铵,箭毒箭毒,筒箭毒筒箭毒,哌库溴铵哌库溴铵,杜克库铵杜克库铵非去极化阻滞非去极化阻滞 通过竞争性阻滞防止乙酰胆碱引起神经肌肉接头突触后膜去极化 作用特征阻滞前无肌震颤现象；强直刺激及“四个成串”刺激时出现衰减(fade)；强直后出现易化现象；抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；非去极化肌松药起效慢，作用时间长，合用有非去极化肌松药
41、起效慢，作用时间长，合用有协同作用。协同作用。去极化阻滞去极化阻滞 由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药起效时起效时 ：肌震颤后才出现肌松；强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；不出现强直后易化现象；抗胆碱酯酶药增强阻滞；抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。肌松药的副作用肌松药的副作用 高血压 （琥珀胆碱和泮库溴铵琥珀胆碱和泮库溴铵）心动过缓（琥珀胆碱琥珀胆碱）心动过速（泮库溴铵泮库溴铵）高血钾 （琥珀胆碱琥珀胆碱）神经神经-肌肉阻滞药的临床选择肌肉阻滞药的临床选择 肌松药的心血管效应 肌松药的药
42、效特征 肌松药的消除和排泄 常用肌松药理想肌松药理想肌松药 非去极化作用 起效快起效快 时效短时效短 恢复迅速恢复迅速 无蓄积作用无蓄积作用 无心血管付作用无心血管付作用 无组铵释放无组铵释放 能被胆碱酯酶抑制剂拮抗能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 药效高药效高 代谢产物无药理学上的活性代谢产物无药理学上的活性一些琥珀胆碱的付作用一些琥珀胆碱的付作用 肌纤维自发性收缩肌纤维自发性收缩 术后肌痛术后肌痛 眼内压增高眼内压增高 胃内压增高胃内压增高 颅内压增高颅内压增高 高钾血症高钾血症 恶性高热恶性高热 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长胆碱酯酶缺乏病人恢复延长作用时间(分)罗库溴铵罗库溴铵 0.6mg/kg 0.
43、6mg/kg 或维库溴铵或维库溴铵 0.1mg/kg0.1mg/kg n=15 n=15 n=15 n=15 罗库溴铵罗库溴铵 维库溴铵维库溴铵 -起效时间起效时间 1.0(0.2)1.6(0.5)1.0(0.2)1.6(0.5)*至至25%25%恢复恢复 42.7(11.2)43.3(6.7)42.7(11.2)43.3(6.7)至至72%72%恢复恢复 66.5(27.7)65.9(13.6)66.5(27.7)65.9(13.6)至至TOF70%TOF70%恢复恢复 71.2(21.8)76.6(15.1)71.2(21.8)76.6(15.1)-*p=0.0001,p=0.0001,较
44、明显差异较明显差异 1.adapted from Booth et al.Anaesthesia 47:pp 832-4,1992肌松药的心血管效应肌松药的心血管效应潜在的组铵释放潜在的组铵释放 明显不明显 tubocurarine+rocuronium bromide metocurine+vecuronium bromide atracurium besylate+pancuronium bromide mivacurium chloride+pipecuronium bromide succinylcholine chloride+doxacurium chloride 肌松药的消除和排
45、泄肌松药的消除和排泄肌松监测肌松监测传统监测：传统监测：测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压x线下观察横膈活动等共有的缺点：共有的缺点：临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用NMTM in the OR and ICU TOF(objective)肌松监测-STS 单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激(single twitch stimulation)(single twi
46、tch stimulation)简称单刺简称单刺激。在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经激。在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经 ,只要刺激只要刺激强度足够大，就能引起该神经支配的肌纤维一次肌颤强度足够大，就能引起该神经支配的肌纤维一次肌颤搐。搐。常用的刺激频率为常用的刺激频率为0.1Hz0.1Hz和和1.0Hz1.0Hz，1.0Hz1.0Hz仅用于确定超仅用于确定超强刺激，而强刺激，而0.1Hz0.1Hz常用于术中连续监测以比较不同肌松常用于术中连续监测以比较不同肌松药的作用。药的作用。肌颤搐抑制肌颤搐抑制9090以上可顺利完成气管插管，腹部手术以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑
47、要求肌颤搐保持压抑9090左右。拮抗非去极化肌松药左右。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到作用一般应在肌颤搐恢复到2525以上才可应用。以上才可应用。肌松监测肌松监测-TOF四个成串刺激四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)是一串由四个频率为是一串由四个频率为2Hz、波宽、波宽为为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为距离为10-12s特点：不需测定对照值非去极化阻滞非去极化阻滞:T4，T3、T2和Tl依次消失去极化阻滞去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1
48、0.9或接近1.0，双相阻滞双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T10.7 T4/T10.5时肯定为II相阻滞肌松监测肌松监测-TOFT4-Tl依次消失:肌颤搐抑制75%、80、90、和100肌松药消退:T1到T4先后恢复，当四个肌额搐均出现时，肌颤搐的25恢复，T4T1 0.60:能保持抬头3秒钟，T4Tl0.75:肌张力已充分恢复，抬头能维持5秒钟引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔10秒即可重复测肌松监测肌松监测-PTC强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：PTC(Post tetanic count),PTC(Post tetanic count),
49、利利用强直刺激衰减后的易化，用用强直刺激衰减后的易化，用50Hz50Hz强直刺激持续刺激强直刺激持续刺激5 5秒钟秒钟后间隔后间隔3 3秒钟再给以单刺激秒钟再给以单刺激(1Hz)(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目，计算肌颤搐出现的数目PTC:10(6-16)=TOF肌颤搐开始恢复小鱼际肌对TOF已100抑制,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平常用肌松药剂量常用肌松药剂量 单次量单次量 持续给药持续给药琥珀胆碱琥珀胆碱 5050100mg 2100mg 25mg/min5mg/min泮库溴铵泮库溴铵 4mg 14mg 14mg/h4mg/h阿曲库铵阿曲库铵 252550mg 2550mg 2550mg50mg维库溴铵维库溴铵 5 57mg 7mg 半衰期过长半衰期过长 不同骨骼肌群对不同非去极化肌松药反应不同，仅以拇收肌的恢复评估神经肌肉恢复的程度并不全面。受年龄，疾病轻重，手术部位及术中用药影响，肌松用药较为复杂。中效肌松药能明显减少术后肌松残留 TOF T4/T1=0.7?
