1、PBLPBL护理教学查房护理教学查房一例胸腔积液引流术后并发复张性肺水肿一例胸腔积液引流术后并发复张性肺水肿的个案分析的个案分析高级高级A A病房病房程垚程垚主要内容主要内容一、病例资料一、病例资料二、复张性肺水肿（二、复张性肺水肿（RPERPE）的概述）的概述三、复张性肺水肿（三、复张性肺水肿（RPERPE）的诊断依据）的诊断依据四、复张性肺水肿（四、复张性肺水肿（RPERPE）发病机制）发病机制五、急性复张性肺水肿的急救措施与护理五、急性复张性肺水肿的急救措施与护理六、总结六、总结一、基本资料一、基本资料?基本信息：患者，孙亚玲，女性，基本信息：患者，孙亚玲，女性，6161岁，身高：岁，身
2、高：158cm,158cm,体重：体重：62kg62kg?入院诊断：左侧胸腔积液入院诊断：左侧胸腔积液既往病史：糖尿病史既往病史：糖尿病史6 6年，胸腺鳞癌术后年，胸腺鳞癌术后6 6年，放疗后年，放疗后6 6年年余，余，7 7周期周期TPTP方案化疗后方案化疗后4 4年余年余肺功能示：通气功能重度限制性障碍，小气道功能重度肺功能示：通气功能重度限制性障碍，小气道功能重度阻塞，通气储备阻塞，通气储备59.72%59.72%B B超显示：左侧胸腔大量积液超显示：左侧胸腔大量积液入院时临床症状和体征：体温入院时临床症状和体征：体温36.836.8 C,C,脉搏脉搏115115次次/分，呼分，呼吸吸2
3、424次次/分，血压分，血压130/75mmHg.130/75mmHg.患者活动后出现憋喘，咳患者活动后出现憋喘，咳白色粘痰白色粘痰手术方式：手术方式：20152015年年2 2月月1111日日17:0017:00于局麻下行中心静脉导于局麻下行中心静脉导管胸腔闭式引流术管胸腔闭式引流术。?病情进展病情进展时间时间2 2月月1111日日21:0021:00临床症状和体征临床症状和体征患者突发剧烈咳嗽、不能平卧，咳白色患者突发剧烈咳嗽、不能平卧，咳白色泡沫样痰、明显呼吸困难，口唇发绀泡沫样痰、明显呼吸困难，口唇发绀听诊患侧肺可闻及湿罗音听诊患侧肺可闻及湿罗音2 2月月1111日日21:0521:0
4、522:3022:30心率心率118-130 118-130 次次/分，血压分，血压 114-135/68-114-135/68-80mmHg80mmHg，血氧饱和度血氧饱和度 86%-91%86%-91%患者的临床诊断？患者的临床诊断？肺栓塞肺栓塞？复张性肺水肿复张性肺水肿?心衰心衰?二、什么是复张性肺水肿？二、什么是复张性肺水肿？（re-expansion pulmonary edemare-expansion pulmonary edema，RPERPE）因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成患侧肺萎陷，因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成患侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的
5、压迫，使萎经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟或数陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟或数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，死亡率小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，死亡率为为20%20%左右。其起病急，病情重，如发现治疗不及时，左右。其起病急，病情重，如发现治疗不及时，会使病情恶化，甚至死亡。会使病情恶化，甚至死亡。三、如何诊断复张性肺水肿？三、如何诊断复张性肺水肿？诊断依据诊断依据肺萎陷病史肺萎陷病史临床表现和体征临床表现和体征患者主诉入院前一月出现憋喘患者主诉入院前一月出现憋喘胸腔引流及减压期间出现持续性咳嗽，
6、胸腔引流及减压期间出现持续性咳嗽，患者在直观后两小时出现先了剧烈的患者在直观后两小时出现先了剧烈的咳嗽咳嗽常为常为RPE RPE 的早期征象的早期征象在复张后即刻或数小时出现突发性咳在复张后即刻或数小时出现突发性咳嗽，呼吸困难，咯泡沫痰嗽，呼吸困难，咯泡沫痰突发胸闷，明显呼吸困难，不能平卧，突发胸闷，明显呼吸困难，不能平卧，咳出大量白色泡沫样痰，口唇发绀、咳出大量白色泡沫样痰，口唇发绀、心率增快，心率增快，125125130 130 次次/min/min血氧饱和度下降致血氧饱和度下降致86868888低氧血症低氧血症血气分析提示血气分析提示PaO260mmHgPaO260mmHg患肺遍布湿啰音
7、患肺遍布湿啰音听诊患侧肺可闻及湿罗音听诊患侧肺可闻及湿罗音胸片示肺复张且伴斑片状侵润影胸片示肺复张且伴斑片状侵润影胸片示肺基本复张，但不同程度布满胸片示肺基本复张，但不同程度布满点状、片状模糊浸润阴影点状、片状模糊浸润阴影四、是什么原因？（发病机制）四、是什么原因？（发病机制）1 1、肺部毛细血管的通透性增加、肺部毛细血管的通透性增加在快速复张时，由于肺泡受到牵拉，导致肺泡血液漏出血管之外。在快速复张时，由于肺泡受到牵拉，导致肺泡血液漏出血管之外。在复张过程中，容易产生大量毒性物质，可诱导生成激肽以及白细在复张过程中，容易产生大量毒性物质，可诱导生成激肽以及白细胞三烯，导致肺组织缺血发生再灌注
8、损伤，加之肺部毛细血管舒张胞三烯，导致肺组织缺血发生再灌注损伤，加之肺部毛细血管舒张过度等，均可导致毛细血管发生机械性损伤，从而增加血管壁的通过度等，均可导致毛细血管发生机械性损伤，从而增加血管壁的通透性。透性。2 2、肺泡表面的自身活性物质减少、肺泡表面的自身活性物质减少肺萎缩后肺泡壁与肺毛细血管内皮受损，缺血缺氧致肺表面活性物肺萎缩后肺泡壁与肺毛细血管内皮受损，缺血缺氧致肺表面活性物质减少，张力增加，使肺复张后肺毛细血管内液体流向肺间质导致质减少，张力增加，使肺复张后肺毛细血管内液体流向肺间质导致肺水肿。肺水肿。缺氧以及快速复张是引起复张性肺水肿的主要原因缺氧以及快速复张是引起复张性肺水肿
9、的主要原因五、急性复张性肺水肿的急救措施与护理五、急性复张性肺水肿的急救措施与护理?急救处理急救处理半卧位半卧位面罩吸氧（酒精湿化面罩吸氧（酒精湿化)建立静脉通路建立静脉通路心电监护心电监护?强心利尿解痉镇静治疗强心利尿解痉镇静治疗西地兰西地兰甲强龙甲强龙速尿速尿喘定喘定吗啡吗啡吗啡吗啡能扩张血管，增加血管床容量，降低肺吗啡能扩张血管，增加血管床容量，降低肺毛细血管压力，从而减轻心脏的前后负荷，毛细血管压力，从而减轻心脏的前后负荷，改善心脏功能。另外，吗啡能阻断交感神经改善心脏功能。另外，吗啡能阻断交感神经反射，抑制呼吸中枢过度兴奋，减轻呼吸困反射，抑制呼吸中枢过度兴奋，减轻呼吸困难、焦虑、烦
10、躁不安等自觉症状。难、焦虑、烦躁不安等自觉症状。转归转归时间时间临床症状和体征临床症状和体征半卧位半卧位面罩吸氧（酒精化面罩吸氧（酒精化)7L/min)7L/min急救处理急救处理2 2月月1111日日21:0021:00患者突发剧烈咳嗽、不能患者突发剧烈咳嗽、不能平卧，咳白色泡沫样痰、平卧，咳白色泡沫样痰、明显呼吸困难，口唇发绀明显呼吸困难，口唇发绀建立静脉通路建立静脉通路心电监护：心率心电监护：心率 128 128 次次/分，分，血压血压124/75 mmHg124/75 mmHg，血氧饱，血氧饱和度和度87%87%强心利尿解痉镇静治疗强心利尿解痉镇静治疗听诊患侧肺可闻及湿罗音听诊患侧肺可
11、闻及湿罗音西地兰西地兰0.4mg AI0.4mg AI甲强龙甲强龙40mg AI 40mg AI 速尿速尿20mg AI20mg AI喘定喘定250mg AI250mg AI吗啡吗啡10mg IM 10mg IM 2 2月月1111日日21:1521:1522:3022:30心率心率118-130 118-130 次次/分，血压分，血压114-135/68-80 mmHg114-135/68-80 mmHg，血氧饱和度血氧饱和度 86%-91%86%-91%患者主诉症状缓解患者主诉症状缓解心率心率113113次次/分，血压分，血压120/75 mmHg120/75 mmHg，血氧饱和度，血氧饱
12、和度93%93%2 2月月1111日日23:4023:40如何预防复张性肺水肿的发生？如何预防复张性肺水肿的发生？密切观察引流液的颜色和性质密切观察引流液的颜色和性质密切观察患者的症状密切观察患者的症状严格控制引流速度速度，保持在严格控制引流速度速度，保持在100ml/h100ml/h每天引流胸腔积液不超过每天引流胸腔积液不超过1000mL1000mL制定个体化的引流方案制定个体化的引流方案六、总结六、总结?掌握复张性肺水肿概念掌握复张性肺水肿概念掌握病情观察的要点掌握病情观察的要点了解急救常用药物了解急救常用药物全面评估病人，根据评估结果制定个体化的引流方案全面评估病人，根据评估结果制定个体化的引流方案加强与患者的沟通，注意询问患者的感受加强与患者的沟通，注意询问患者的感受谢谢！谢谢！
