1、一、主要诊断的概念一、主要诊断的概念二、选择主要诊断的意义二、选择主要诊断的意义三、主要诊断的指定方法三、主要诊断的指定方法四、主要诊断的选择原则四、主要诊断的选择原则五、主要手术五、主要手术/操作的选择操作的选择六、主要诊断的选择举例六、主要诊断的选择举例一、主要诊断的概念一、主要诊断的概念 国际疾病分类国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。对疾病采用单一原因分析。当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。一
2、个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义二、选择主要诊断的意义根据主要诊断形成住院患者的疾病谱根据主要诊断形成住院患者的疾病谱为医院科学化、精细化管理提供支持为医院科学化、精细化管理提供支持为卫计委宏观管理提供为卫计委宏观管理提供数据支持数据支持三、主要诊断指定方法三、主要诊断指定方法v应由应由临床医师临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；填写于病案首页主要诊断栏内；v医师指定不当时，医师指定不当时，编码人员编码人员应退还负责医师改正或应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。根据主要诊断选择原则予以修正。v临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断
3、分临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量类质量我院疾病手术统计中的主要问题v主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆v不能客观反映我院收治病人的疾病谱v不能客观反应我院的手术开展水平对健康危害最严重花费医疗精力最多花费医疗精力最多住院时间最长1.1.总则总则选择选择在本次医疗在本次医疗事件中事件中 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。尿毒症作为主要诊断。但要明确的是出院诊断与主要诊断区别出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分
4、析得出的最终诊断。2.对于复杂疾病的主要诊断选择v如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断选择病因诊断；v如果出现的临床症状不是病因的常规表现，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血主要诊断；如：贫血贫血性心脏病等。贫血性心脏病等。v不选择疾病的终末情况不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为，如呼吸循环衰竭为主要诊断。主要诊断。诊断排列构成：诊断排列构成：原发病主要诊断原发病主要
5、诊断+并发症诊断并发症诊断+伴随症诊断伴随症诊断+医技医技检查诊断检查诊断举例：举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）其他诊断：右上叶肺不张（并发症）胸水（并发症）胸水（并发症）高血压高血压期（伴随症）期（伴随症）冠心病冠心病（伴随症）（伴随症）高血脂高血脂 （化验报告）（化验报告）肾囊肿肾囊肿 （BUS报告）报告）阑尾切除术后状态阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后与主病无关放在最后)例例1：高血压动脉硬化性心脏病：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐心律不齐（常规表现）（常规表现）主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病主要诊断：高血压动脉硬化
6、性心脏病例例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果疾病某种严重的后果）主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例例3：老年性慢性支气管炎急性感染：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例例4：老年性慢性支气管炎：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病（疾病发展的某个阶段）（疾病发展的某个阶段）主要诊断：肺心病主要诊断：肺心病3.3.对已治疗和未治疗的疾病对已治疗和未治疗的疾病，
7、选择已治疗的疾病为主要诊断。选择已治疗的疾病为主要诊断。例例1：急性胃肠炎（已治疗）：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）高血压性心脏病（未治疗）主要诊断：急性胃肠炎主要诊断：急性胃肠炎 例例2：重症肌无力（未治疗）：重症肌无力（未治疗）流行性感冒（已治疗）流行性感冒（已治疗）主要诊断：流行性感冒主要诊断：流行性感冒4.患者由于某些症状或体征或异常检查患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院结果而住院 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。或异常发现可作为主要诊断。例例1：发热：发热 主要诊断：发热。主要诊断：发热。例例2：
8、血红蛋白尿：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿主要诊断：血红蛋白尿5.5.因怀疑诊断住院因怀疑诊断住院v在出院时仍没有确诊在出院时仍没有确诊：v怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。断。v经检查后排除的可能情况要分类到经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-Z03.-（对可疑（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。疾病和情况的医疗观察与评价）。例例1：急性胆囊炎：急性胆囊炎待排除待排除 主要诊断：急性胆囊炎主要诊断：急性胆囊炎 例例2：可疑肺癌：可疑肺癌-已排除已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察6.6.当两个疾病或一个
9、疾病伴有相关的当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时并发症有合并编码时，选择合并编码最为主要编码，不能将选择合并编码最为主要编码，不能将其分开编码。其分开编码。例例1：肾衰竭：肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例例2：慢性胆囊炎：慢性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石7.7.主要编码要选择正在治疗的疾病主要编码要选择正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。后遗症编码可作为附加编码。例例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语
10、困难主要诊断：言语困难 例例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。）。8.8.当慢性疾病急性发作时当慢性疾病急性发作时u如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。u如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。分别编码
11、，则选择急性编码为主要诊断。例例1：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎主要诊断：急性阑尾炎 例例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重9.9.多处损伤主要诊断的选择多处损伤主要诊断的选择u多处损伤如果能够确定哪一个最严重，多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码则以最严重的损伤作为主要编码u否则要以综合编码为主要编码否则要以综合编码为主要编码10.10.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时伤口时以内部损伤为主要诊断以内部损伤
12、为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸主要诊断：创伤性血气胸11.11.颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤以颅内出血为主要诊断以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤12.12.骨折伴随有同一部位的开放性伤口骨折伴随有同一部位的开放性伤口以骨折为主要诊断以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折主要诊断：尺骨干开放性骨折13.13.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主
13、要诊断。位的诊断为主要诊断。14.14.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。床表现为其它诊断。15.15.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择 主要诊断：主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症产褥期处理的最主要并发症16.16.恶性肿瘤主要诊断的选择恶性肿瘤主要诊断的选择(1)(1)原发肿瘤伴有转移原发肿瘤伴有转移u首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断选择原发肿瘤为主要诊断u 其他按治疗情况选择。其他
14、按治疗情况选择。(2)(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。肿瘤为主要编码。(3)(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗u如果是首次就诊，按上述原则或选择原发如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。u如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。或放疗的情况为主要诊断。u化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。肿瘤为主要诊断。v例：患者，女，例：患者，女，66
15、岁，因肺癌第岁，因肺癌第3次入次入院做化疗。院做化疗。v错误的原主要诊断：肺癌术后错误的原主要诊断：肺癌术后v正确的主要诊断：肺癌正确的主要诊断：肺癌术术后化疗后化疗其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。其他诊断还应包括：其他诊断还应包括：伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断）的医技科室报告的诊断）1.主要手术的概念主要手术的概念2.操作属性的操作属性的分类分类3.主要手术的选择原则主要手术的选择原则五、主要手术五、主要手术/操作的选择操作的选择1.主要手术的概念主要手术的概念v主要手术操作：
16、指在本次医疗过程中，主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗医疗资源消耗最多的手术或操作；资源消耗最多的手术或操作；v它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；件中的其他手术或操作；v通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；v填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，关系，优先填写主要手术优先填写主要手术/操作操作。2.2.操作属性的分类操作属性的分类 在国际手术分类编码（在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和按照操作的目的，将操作分为诊断
17、性操作和治疗性操作。治疗性操作。v诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。操作。v治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。操作。3.3.主要手术的选择原则主要手术的选择原则v首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作作v其他手术及操作按照手术优先的原则，依日其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。期顺序逐一填写。(1)(1)既有手术又有操作既有手术又有操作u治疗性操作优先，首先填写与主要诊治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创断相对应的
18、治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。的治疗性操作）。u依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。u依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。(2)(2)无手术无手术 既有诊断性操作又有治疗性操作时既有诊断性操作又有治疗性操作时u优先填写重要的诊断性操作（特别是优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。有创的诊断性操作）。u依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。（3 3）无手术，仅有诊断性操作）无手术，仅有诊断性操作六、主要诊断选择举例六、主要诊断选择举例v例：患者，男，例：患者，男，76岁，因急性胆囊炎入院，
19、岁，因急性胆囊炎入院，术后术后3 d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。血压和糖尿病。v错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。v正确的主要诊断：急性心肌梗死；正确的主要诊断：急性心肌梗死；其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。把一些笼统的疾病作为主要诊断把一些笼统的疾病作为主要诊断，尤以尤以心脏病居多。心脏病居多。v例：患者，女，例：患者，女，67
20、岁，因急性心肌梗死入院，岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。有冠心病史。v错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。v正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。将一个诊断书写成两个将一个诊断书写成两个v例例1：患者，男，：患者，男，69岁，右上腹疼痛入院。岁，右上腹疼痛入院。v错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。胆总管结石。v正确的书写应为：
21、胆总管结石伴胆囊炎。正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。v例例2：患者，女，：患者，女，12岁，室间隔缺损岁，室间隔缺损10年，年，入院作室间隔缺损封堵术。入院作室间隔缺损封堵术。v错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。断：室间隔缺损。v正确的书写应为：先天性室间隔缺损。正确的书写应为：先天性室间隔缺损。损伤主要疾病诊断选择错误损伤主要疾病诊断选择错误 v例：患者，男，例：患者，男，25岁，车祸急诊入院。岁，车祸急诊入院。v错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。硬膜下脑出血。v正确的主要诊
22、断应为：创伤性硬膜下脑出血。正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择v例：患者，女，例：患者，女，29岁，孕岁，孕40 w，宫口扩张，宫口扩张2 cm，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。绕颈。v错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。v正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。继发宫缩无力；脐带绕颈。后遗症的诊断选择错误后遗症的诊断选择错误 v例
23、：患者，男，例：患者，男，80岁，因陈旧性脑梗死而致岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。左侧肢体瘫痪。v错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。断：偏瘫。v正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。后遗症。疾病诊断分类疾病诊断分类 1 1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等断、尸检诊断等 2 2、病因诊断
24、、症状诊断、状态诊断等、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3 3、主要诊断、主要诊断;其他诊断其他诊断:其他诊断其他诊断 并发症、继发症、合并并发症、继发症、合并症症 伴随症伴随症 辅助科室检查诊断辅助科室检查诊断 l主要疾病诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）（多数是原发病或称病因诊断）任何任何 病因引起的主要疾病或主要症状，是本次病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。接受治疗的主要疾病。l并发疾病诊断（合并症、继发症）：并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要与主要疾病是疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。状。l伴随疾病诊断：
25、伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发伴随疾病与主要疾病和并发疾病疾病 无直接因果关系的无直接因果关系的另外一种疾病另外一种疾病。l辅助检查报告诊断辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）临床医师不能否定的）例如：例如：放射、放射、CTCT、核磁、检验、核磁、检验 、超、心、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等等等 4、主要诊断选写一般性原则、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断首选病因诊断 次选症状诊断次选症状诊断 或选状态诊断或选状态诊断 或选手术诊断或选手术诊断 或选操作诊断或选操作诊断 或选检查诊断或选检查诊断 或选病理诊断或选病理诊
26、断 或选尸检诊断或选尸检诊断 5、临床医师们根据什么做出诊断临床医师们根据什么做出诊断?临床物理检查临床物理检查 影像检查报告影像检查报告 实验检查报告实验检查报告 病理检查报告病理检查报告 其他检查报告其他检查报告 手术手术或或操作操作所见所见 个人的临床经验个人的临床经验 综上述因素做出正确诊断疾病诊断选写排序原则疾病诊断选写排序原则 疾病诊断疾病诊断选写选写排序原则？排序原则？1.1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2.2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。3.3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放
27、在后。4.4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。5.5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6.6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。7.7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。8.8.损伤与中毒疾病放在前；非此类损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后疾病放在后 9.9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。外伤史或病史放在后。10.10.危及患者生命的疾病放在前；不危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。严重的疾病
28、放在后。11.11.医疗消耗、精力、费用最多、住医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。院时间最长的放在前；少的、短的放在后。1212、还有、还有主次主次矛盾矛盾转化诊断的确定转化诊断的确定 康复诊断的确定康复诊断的确定 整形诊断的确定整形诊断的确定 美容诊断的确定美容诊断的确定 内置内置医疗器材医疗器材诊断的确定诊断的确定 肿瘤诊断的确定肿瘤诊断的确定 未未手术手术/手术手术后后放、化诊断的确定放、化诊断的确定 烧、烫、冻伤诊断的确定烧、烫、冻伤诊断的确定 植植置置体内耗材取出诊断的确定体内耗材取出诊断的确定 植置体内耗材植置体内耗材异常诊断的确定异常诊断的确定 健
29、康健康体检体检诊断的确定诊断的确定 ICDICD要求特异性诊断确定要求特异性诊断确定 均可作为选写主要诊断等等。均可作为选写主要诊断等等。临床临床疾病诊断排列疾病诊断排列 诊断排列构成原发病主要诊断诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断并发症诊断+伴随症诊断伴随症诊断+医技检查诊断医技检查诊断 举例：举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）右侧胸水（并发症）高血压高血压期（伴随症）期（伴随症）冠心病冠心病（伴随症）（伴随症）肾囊肿肾囊肿 （BUS报告）报告）高血脂高血脂 （化验报告）（化验
30、报告）举例：举例：主要诊断主要诊断:型糖尿病型糖尿病 其他诊断其他诊断:糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病性双眼底视网膜病变糖尿病性双眼底视网膜病变 糖尿病性末梢神经炎（病变）糖尿病性末梢神经炎（病变）高血压病高血压病期期 血脂代谢异常血脂代谢异常 肝功能异常（肝功能异常（GPT增高）增高）多发性肝囊肿多发性肝囊肿 出院出院病案首页诊断填写基本要求病案首页诊断填写基本要求 正确、全面、不漏、不弃正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确主要诊断选写正确 并发诊断填写全面并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏伴随诊断填写不遗漏 辅助检查诊断填写不舍弃辅助检查诊断填写不舍弃 首页首页诊断与检查依据应当一
31、致诊断与检查依据应当一致：首页出院诊断与出院记录诊断一致首页出院诊断与出院记录诊断一致 首页出院诊断与病理报告诊断一致首页出院诊断与病理报告诊断一致 出院记录诊断与病理报告诊断一致出院记录诊断与病理报告诊断一致 首页诊断和出院记录诊断与首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、放射、检验、超声、CTCT、核磁等等重要检查、核磁等等重要检查报告报告也应该一致也应该一致 病案首页背面手术和操作栏填写要求 手术要求：手术要求：手术方法清楚手术方法清楚 吻合方法不遗漏吻合方法不遗漏 手术种类不能少手术种类不能少 操作要求操作要求：有创性检查操作有创性检查操作 有创性治疗操作有创性治疗操作 实验性操作
32、实验性操作 预防性操作预防性操作 辅助性操作辅助性操作 无创特殊检查：无创特殊检查：超声波、超声心动图、。超声波、超声心动图、。放射、放射、CTCT、ECTECT、P-CTP-CT、核磁、。、核磁、。脑血流图、脑电图、眼底地形图、。脑血流图、脑电图、眼底地形图、。核素检查、。核素检查、。其他、。其他、。选写主要诊断示范说明 3 3、根据根据ICDICD统计要求一组因果性疾病选择统计要求一组因果性疾病选择填写填写病因或突出特异性病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不疾病作为主要诊断，不选选“帽子帽子”作为诊断。作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析四类心脏病选写诊断分析 冠状动脉硬化性心病冠状动脉硬
33、化性心病 肺源性心脏病肺源性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 先天性心脏病。先天性心脏病。例例1 1：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠心病急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏心功能心功能IIII级级正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性下壁心肌梗死）（急性下壁心肌梗死）心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏 心功能心功能IIII级级包括包括急性前壁、前间壁、后壁、非急性前壁、前间壁、后壁、非S
34、-T段抬高型心肌梗死等）段抬高型心肌梗死等）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及单支血管病变（累及LCXLCX）心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级）高血压病高血压病期期 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 抑郁症抑郁症 正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病 (不稳定心绞痛不稳定心绞痛)单支血管病变单支血管病变（累及（累及LCXLCX）心功能心功能级级（NYHANYHA分级）分级）高血压病高血压病期期 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 抑郁症抑郁症 包括包
35、括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断 。例例2:肺心病与阻塞性肺部疾病肺心病与阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺原性心脏病肺原性心脏病 心功能心功能级级 正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：肺原性心脏病肺原性心脏病 其他诊断：慢性阻塞性肺疾病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿阻塞型肺气肿 心功能心功能级级 阻塞性肺疾病，不选写阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病肺源性心脏病”情况情况 慢性支气管炎急性发
36、作慢性支气管炎急性发作 或或慢性支气管炎合并肺部感染（慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断主要诊断）或或单侧或双侧肺炎（单侧或双侧肺炎（主要诊断主要诊断）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 （其他诊断）（其他诊断）肺原性心脏病肺原性心脏病 （其他诊断）（其他诊断）心功能心功能级级 （其他诊断）（其他诊断）本次住院本次住院主要目的主要目的是治疗是治疗肺炎或肺部感染肺炎或肺部感染例例3 3：先天性心脏病：先天性心脏病 直选写病因、特异诊断、不选直选写病因、特异诊断、不选“帽子帽子”诊断诊断 先天性先天性法鲁氏四联症（右向左分流）法鲁氏四联症（右向左分流）先天性先天性动脉导管未闭（左向右分流）动脉导管未闭（左向
37、右分流）先天性先天性房间隔缺损（左向右分流）房间隔缺损（左向右分流）先天性先天性室间隔缺损（左向右分流）室间隔缺损（左向右分流）先天性先天性肺动脉狭窄（无分流肺动脉狭窄（无分流)先天性先天性主动脉狭窄（无分流）主动脉狭窄（无分流）其他类型的先天性心脏病其他类型的先天性心脏病 心律失常、心功能等按顺序排列心律失常、心功能等按顺序排列例例4 4：风湿性心脏：风湿性心脏(瓣膜）病瓣膜）病 直选最特异性诊断，不选直选最特异性诊断，不选“帽子帽子”诊断诊断 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 左心衰或右心衰？左心衰或右心衰？心功能级心功能级？按临床习惯
38、排列按临床习惯排列例例5 5：其他心脏病：其他心脏病 主要诊断：主要诊断：心律失常心律失常 其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、度房室传导阻滞）度房室传导阻滞）高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组）慢性气管炎慢性气管炎 主要诊断：主要诊断：高血压病高血压病3 3级（极高危组级（极高危组）其他诊断：高血压性心脏病其他诊断：高血压性心脏病 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级）陈旧性多发性脑梗塞陈旧性多发性脑梗塞 血脂代谢异常血脂代谢异常例如：其它各种心脏病 冠状动脉冠状动脉肌桥肌桥 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 窦房结病变窦房结病变
39、 房室传导阻滞房室传导阻滞 急性左心衰急性左心衰 急性右心衰急性右心衰 4 4、多种疾病同时存在，选写本科疾病或多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术的疾病作为主要诊断。作手术的疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）糖尿病糖尿病型型（内分泌科）（内分泌科）慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎(耳鼻喉科耳鼻喉科)双眼老年性白内障（眼科）双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）前列腺增生（泌尿科）5 5、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的新的疾病，疾病的主次矛盾转化主次矛盾转化，治疗目标，治疗目标不同，主要诊
40、断选写不同，主要诊断选写危机生命危机生命疾病作主要诊疾病作主要诊断。断。例例1 1：因：因青光眼青光眼住眼科治疗期间住眼科治疗期间急急性心肌梗塞性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断，因危及生命出院主要诊断“急急性心肌梗塞性心肌梗塞”。例例2 2：因：因高血压病高血压病住内科治疗期间，住内科治疗期间，突然出现突然出现“脑出血脑出血”，出院主要诊断为，出院主要诊断为“脑脑出血出血”。6 6、以以并症状、体征并症状、体征而住院，而住院，原发病原发病不清不清的情况下，入院诊断把的情况下，入院诊断把症状、体征作症状、体征作为入院诊断为入院诊断，入院后经过详细检查明确病入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗
41、，出院时须选写因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病原发疾病作为作为主要诊断。主要诊断。经各种检查、会诊不能明确诊断或经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病的出院时仍可把原发疾病的出院时仍可把症状、体征症状、体征作为作为主要诊断主要诊断。例例1 1：入院诊断：主要诊断：入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？胆总管结石？法特氏壶腹周围癌？法特氏壶腹周围癌？正确写法：正确写法：出院诊断：主要诊断：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌法特氏壶腹周围癌 其它诊断：梗阻性黄胆其它诊断：梗阻性黄胆例例2
42、2：入院主要诊断：入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查不全性幽门梗阻原因待查其他诊断：其他诊断：十二指肠球部溃疡？十二指肠球部溃疡？胃癌？胃癌？正确写法：正确写法：出院主要诊断：出院主要诊断：胃窦癌胃窦癌 其它诊断：不全性幽门梗阻其它诊断：不全性幽门梗阻例例3 3：入院诊断：右股骨干病理性骨折入院诊断：右股骨干病理性骨折 右股骨干转移瘤？右股骨干转移瘤？右股骨干骨囊肿？右股骨干骨囊肿？出院诊断：主要诊断：出院诊断：主要诊断：肝癌晚期肝癌晚期（未手术）（未手术）其他诊断：腹腔多发转移癌其他诊断：腹腔多发转移癌 右股骨干转移癌右股骨干转移癌（手术）（手术）右股骨干病理性性骨折右股骨干病理性性骨折
43、7 7、多种疾病同时存在时，选写多种疾病同时存在时，选写已治疗已治疗或手术的疾病或手术的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为其他诊断。作为其他诊断。例：例：入院主要诊断：糖尿病入院主要诊断：糖尿病型型 其他诊断：前列腺增生其他诊断：前列腺增生 双眼老年型白内障双眼老年型白内障 出院诊断：出院诊断：前列腺增生前列腺增生 其他诊断：糖尿病其他诊断：糖尿病型型 双眼老年性白内障双眼老年性白内障 8 8、一组一组因果性疾病因果性疾病在同一科室或不在同一科室或不同科室，同科室，而因而因治疗目的不同，出院主要诊治疗目的不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。断选写解决主要
44、矛盾的疾病或并发症。例例1 1：主要诊断主要诊断：肝炎后肝硬化（代偿期）：肝炎后肝硬化（代偿期）其他诊断：门脉高血压症其他诊断：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张胃底及食管静脉曲张出血静止期出血静止期 脾大、脾机能亢进脾大、脾机能亢进 例例2 2：主要诊断主要诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）：肝炎后肝硬化（失代偿期）其他诊断：门脉高压症其他诊断：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张胃底及食管静脉曲张出血静止期出血静止期 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 低蛋白血症低蛋白血症 腹水腹水 因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主
45、要诊断为断为“肝炎后肝硬变失代偿期肝炎后肝硬变失代偿期”。例例3 3：主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血 其他诊断：肝炎后肝硬变其他诊断：肝炎后肝硬变 门脉高压症门脉高压症 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 低蛋白血症低蛋白血症 腹水腹水 重度贫血重度贫血 以以“上消化道大出血上消化道大出血”而入院后明确诊断是而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血张、破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断出院主要诊断“胃底食管
46、静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血”不写上消化道大出血。不写上消化道大出血。例例4 4：主要诊断：主要诊断：门脉高压症门脉高压症 其他诊断：肝炎后肝硬变其他诊断：肝炎后肝硬变 胃底及食管静脉曲张胃底及食管静脉曲张 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 腹水腹水为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治疗，外科行疗，外科行“限制性门限制性门腔静脉分流术，或脾腔静脉分流术，或脾肾静脉分流术，肾静脉分流术，或食管、胃底断流手术或食管、胃底断流手术”，出院以，出院以“门脉高压症门脉高压症”作为主要诊作为主要诊断。因外科是无法治愈肝硬变
47、的。断。因外科是无法治愈肝硬变的。例例5 5：上消化道出血（大、小）上消化道出血（大、小）明确诊断明确诊断-出院主要诊断写以下某出院主要诊断写以下某诊断诊断 胃溃疡出血胃溃疡出血 十二指肠溃疡合并出血十二指肠溃疡合并出血 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 胃炎合并出血胃炎合并出血 胃癌合并出血胃癌合并出血 胃或十二指肠血管瘤破裂出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血 胆囊胆管炎合并胆道出血胆囊胆管炎合并胆道出血 没明确诊断没明确诊断-出院主要诊断出院主要诊断-写写“上消化道上消化道出血或大出血出血或大出血”例例6 6：下消化道大出血（大、小）下消化道大出血（大、小）明确诊断明确诊断
48、出院可以做主要诊断：出院可以做主要诊断：例如例如 小肠或大肠癌合并出血小肠或大肠癌合并出血 溃疡性结肠炎合并出血溃疡性结肠炎合并出血 克朗氏病合并出血克朗氏病合并出血 回盲结核病合并出血回盲结核病合并出血 肠息肉合并出血肠息肉合并出血 肠系膜血管血栓性出血肠系膜血管血栓性出血 小肠或大肠血管瘤破裂出血小肠或大肠血管瘤破裂出血 没明确诊断没明确诊断出院主要出院主要诊断可写诊断可写下下消化道出血消化道出血 9 9、同样疾病病人在泌尿同样疾病病人在泌尿科因科因肾移植肾移植术选写病因和症状诊断作为术选写病因和症状诊断作为主要诊断，肾主要诊断，肾内科选写病因内科选写病因诊断作为主要诊断作为主要诊断，诊断
49、，出院的出院的主要主要诊断选写不同。诊断选写不同。例例1 1：主要诊断：主要诊断：慢性肾炎、尿毒症慢性肾炎、尿毒症（病因和症状（病因和症状）其他诊断：肾性贫血其他诊断：肾性贫血 肾性高血压病肾性高血压病 肾性骨病肾性骨病 例例2 2：亲属提供肾源病人出院诊断：亲属提供肾源病人出院诊断 主要诊断：主要诊断：亲属肾移植供肾者亲属肾移植供肾者 其他诊断：脂肪肝其他诊断：脂肪肝 例例3 3：肾内科的各种肾炎按肾内科的各种肾炎按病因诊断分病因诊断分型型作为出院作为出院主要诊断主要诊断。主要诊断：慢性肾小球肾炎主要诊断：慢性肾小球肾炎 其他诊断：慢性其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）肾功能不全（尿毒症期
50、）肾性贫血肾性贫血 肾性高血压病肾性高血压病 主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型）主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型）其他诊断：慢性肾其他诊断：慢性肾功能不全（功能不全（尿毒症）尿毒症）肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压 其他可作主要诊断：其他可作主要诊断：隐匿型肾炎、隐匿型肾炎、膜性肾小球性肾炎、膜性肾小球性肾炎、IGA IGA 乙型肝炎相关性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、肾病综合症型等等。肾病综合症型等等。1010、急性病与慢性病同时存在时，急性病与慢性病同时存在时，选选写写“急性疾病急性疾病”为主要诊断。为主要诊断。慢性扁桃体炎与慢性扁桃体炎与急性胃肠炎急性胃肠炎。1111、传染病与非传
