1、Le nuove competenze del CardiologoDr.Emanuele CecchiSubintensiva Cardiologica Medico-ChirurgicaAzienda Ospedaliero-Universitaria CareggiLa Cardiologia che guarda al Futuro 2Workshop regionale ANMCO-SIC ToscanaFirenze,9 Novembre 2010Negli ultimi anni hanno contribuito ad ampliare le competenze del ca
2、rdiologo:Aumento delle terapie farmacologiche disponibili(ad es antitrombotici);Ottimizzazione delle tecniche diagnostiche noninvasive gi disponibili(software ed introduzione di nuovi parametri ad es ecocardiografici,ecocardiografia 3D)Incremento delle tecniche diagnostiche noninvasive(TC coronarica
3、);Incremento ed ottimizzazione dei device disponibili per il cardiologo interventista(recentemente stent riassorbibili,Combo);Possibilit di esecuzione di procedure interventistiche extracoronariche(impianto percutaneo di protesi valvolare aortica,clip mitraliche)Negli ultimi anni hanno contribuito a
4、d ampliare le competenze del cardiologo:Disponibilit di nuovi device di assistenza ventricolare sinistra;Necessit di intraprendere nelle Unit di Terapia Intensiva e Subintensiva la terapia sostitutiva renale continua;Necessit di sottoporre i pazienti cardiopatici nelle Unit di Terapia Intensiva e Su
5、bintensiva a ventilazione noninvasiva oltre a ventilazione meccanicaLattenzione del cardiologo stata rivolta sempre pi alla gestione della patologia cardiaca per se,mediante limpiego di dispositivi di assistenza ventricolare sia come“bridge t o t r a n s p l a n t a t i o n”c h e c o m e“destination
6、 therapy”della patologia di organi la cui funzione direttamente connessa con il cuore,tra cui principalmente il rene ed il polmone VAD=Ventricular Assist DevicesEsterniEsterni non pulsatili Esterni pulsatiliLVADs(Left Ventricular Assist Devices)Abiomed BVS 5000/AB 5000ECMO(ExtraCorporeal Membrane Ox
7、ygenation)Thoratec VAD-Medos-Berlin HeartImpiantabiliImpiantabili non pulsatili Impiantabili pulsatiliJarvik 2000Novacor System-HeartMate TCIHeartMate IIJarvik 2000 HeartPompa assiale tot.impiantabile8000 12000 rpmFlusso continuo (max 8 l/min)Diametro:2,5 cm,lunghezza:5,5 cmPeso 85 gImpercettibile d
8、al pazienteLo Jarvik 2000 viene impiantato allinternodel ventricolo sinistro e la sua estremit distale che costituita da una protesi Hemashield di 16 mm viene anastomotizzataallaorta discendente.Il posizionamnento intraventricolare non necessita di tasca addominale e lassenza di una cannula di inflo
9、w riduce al minimola formazione di coaguli e di trombi.Necessit comunque di terapia anticoagulante.Lalimentazione a batterie percutanea tramite la connessione tra il cavo elettrico ed il pedestal retroauricolare.Luso del pedestal permette una migliore qualit di vita riducendo lincidenza di flogosi e
10、 diinfezioni rispetto al cavo percutaneo addominaleIl pedestal ed il connettore sono water-proof.JARVIK 2000 Questo dispositivo trova indicazione nello scompenso cardiaco refrattario alla terapia f a r m a c o l o g i c a s i a c o m e b r i d g e t o transplantation che come destination therapy;Il
11、cardiologo deve familiarizzare con alcuni parametri di monitoraggio tra i quali pu essere utile la distanza setto-device(se 10 mm indice di buon riempimento del Vsx,se parte dei casi).ECMO VENO-ARTERIOSO -la reinfusione di sangue avviene attraverso laorta;-pu bypassare totalmente o parzialmente sia
12、i polmoni che il cuore,cos da essere efficace come supporto sia respiratorio che cardiocircolatorio;-se possibile bene garantire un minimo di portata polmonare(circa il 20%della gittata cardiaca)per migliorare il rapporto perfusione/ventilazione e,con un cuore lievemente eiettivo,migliorare la perfu
13、sione coronarica;-importante tener conto della pressione arteriosa sistemica e delle pressioni atriali,modificando alloccorrenza la portata(la quantit di sangue drenato dallatrio destro,pi la curva pressoria arteriosa risulter piatta).ECMO VENO-ARTERIOSO-Durante ECMO il reservoir il paziente.-La PaO
14、2 ottenuta il risultato della miscelazione tra il sangue del circuito extracorporeo e la quota residua che passa attraverso il cuore e i polmoni.-Un indice di buona perfusione la saturazione venosa(SvO2)che non dovr mai essere inferiore al 70%.-La saturazione viene corretta attraverso le modificazio
15、ni dei flussi di pompa,della FiO2 e dellematocrito.Lancet 2008-Studio retrospettivo-“RCP standard+ECMO”vs“RCP standard”-ACR cardiaco,testimoniato,intraosp.con RCP 10 minuti-172 pz:113 RCP standard vs 59 RCP standard+ECMO-Latenza media RCP-ECMO 52 minuti-Durata media del supporto 110 oreIMPIEGO DELLE
16、CMO NELLACRChen,Lancet 2008IMPIEGO DELLECMO NELLACR.no study has provided clear evidence ofthe merits of extracorporeal life-support in patientswith out-of-hospital cardiac arrest.Cardiotoxicity,severe accidentalhypothermia,and recurrent ventricular fibrillationare three widely accepted indications
17、for emergencycardio pulmonary bypass support in patients with protracted cardiopulmonary arrest outside the catheterlaboratory.Lancet 2008,EditorialIMPIEGO DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE CONTINUA IN CARDIOLOGIA:SCOMPENSO CARDIACO;PREVENZIONE/TRATTAMENTO DELLA NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO;ALTRE
18、 INDICAZIONICRRT:INDICAZIONISubintensiva Cardiologica Medico-Chirugica,AOU Careggi 90%dei pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco(HF)mostrano Liperidratazione contribuisce alla cardiaco e all Le Linee Guida per il trattamento dello scompenso raccomandano che la terapia dovrebbe essere rivolta
19、ad ottenere l.Circa met dei pazienti dimessi dallospedale hanno segni e sintomi persistenti di congestione Il tasso di reospedalizzazione entro 6 mesi fino al 50%E possibile che non soltanto la quantit dei liquidi rimossi,ma anche la composizione del l i q u i d o s i a a s s o c i a t a a l t a s s
20、 o d i reospedalizzazione Terapia farmacologica:DiureticiTerapia meccanica:Ultrafiltrazione(SCUF)Emo-dia-filtrazione(CVVHDF)CRRT:Continuous Renal Replacement Therapy ULTRAFILTRAZIONE(SCUF):Rimozione di acqua P(gradiente pressorio)Rimozione di soluti ConvezioneUltrafiltrazione Gradiente Pressorio(P):
21、lacqua plasmatica attraversa la membrana semipermeabile dal lato a pressione maggiore verso quello a pressione pi bassa Convezione:spostamento di soluti di piccola e grande dimensione insieme con il flusso dacqua attraverso la membranaEmo-dia-filtrazione(CVVHDF)Rimozione di acqua PRimozione di solut
22、i Convezione e DiffusioneCVVHDF needs dyalisis solution and reinfusion solutionCVVHF needs reinfusion solution la metodica che unisce i principi dellemodialisi e dellemofiltrazione Diffusione e convezione trovano la migliore combinazione in questa terapia che ritenuta essere quella che CVVHDF:emodia
23、filtrazioneDIFFUSIONE:spostamento di soluti di piccola dimensione da una zona ad elevata concentrazione ad una zona a minore concentrazioneADSORBIMENTO:aderenza delle molecole sulla superficie della membrana semi-permeabile:mediatori infiammatori TNF PESO MOLECOLARESomministrazione intravenosa di di
24、uretici dellansaVantaggi:Semplici da usareCapaci di indurre una diuresi diuresi rapidaRiduce la congestione polmonare e la dispneaSvantaggi:Lefficacia pu ridursi con esposizioni ripetuteLa congestione irrisolta pu contribuire ad un aumentato tasso di reospedalizzazionePu essere associata con unaumen
25、tata morbidit e mortalit per gli effetti deleteri sullattivazione neurormonale,lequilibrio elettrolitico e le funzioni cardiaca e renaleUltrafiltrazione(UF)una metodica alternativa di rimozione di acqua e sodioVantaggi:Permette una rimozione di liquidi con tassi e volumi aggiustabili Non ha effetto
26、sugli elettroliti sierici Diminuisce lattivit neurormonaleSvantaggi:E invasiva Ci possono essere complicanze vascolari Immobilizzazione Necessit di somministrare eparina in infusione Ci pu essere perdita di sangue e anemizzazione Pu esservi ipotermiaRiduzione cronica delloutput cardiacoRidotto riemp
27、imento del letto vascolare arteriosoAumentate pressioni di riempimento cardiacoRidotta pressione di perfusione renaleVasocostrizionerenale Ridotta GFRAumentata attivit del RAAS Aumentato riassorbimento di acqua e sodio nel tubulo prossimaleRidotto rilascio distale di sodioAumentata ritenzione di acq
28、ua e sodioUltrafiltrazione(UF)Questa tecnologia stata limitata:Dalla necessit di alti flow rates Elevato volume di sangue extracorporeo Ampi cateteri venosi centraliI nuovi devices per UF(Dedyca,Aquadex,Safe UFC)Sono meno invasivi Possono essere usati fuori dalle unit di terapia intensiva Non richie
29、dono infermieri specializzati Alcuni modelli non richiedono accessi venosi centraliINDICAZIONI ALLA CRRT NELLO SCOMPENSO CARDIACO Riacutizzazione di scompenso cardiaco moderata e severa Sindrome cardiorenale Ospedalizzazioni frequenti per HF nonostante terapia domiciliare ottimale e alte dose di diu
30、retici Edema polmonare acuto in pazienti con danno renaleUltrafiltrazione e Linee Guida GUIDELINES ESC 2005 OF ACUTE AND CHRONIC HEART FAILURE 46Ultrafiltration should be considered to reduce fluid overload(pulmonaryand/or peripheral oedema)in selected patients and correct hyponatraemia in symptomat
31、ic patients refractory todiureticsNewI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBased on ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.47Ultrafiltration is reasonable for
32、patients with refractory congestion not responding to medical therapy.NewI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIBased on the 2009 Focused Update ACCF/AHA guidelines for the Diagnosis and Management of Heart F
33、ailure in Adults.Condizioni peculiari in pazienti con scompenso cardiaco congestizio che richiedono limpiego delle metodiche di CRRTIponatriemia;Insufficienza renale(marcato aumento di urea/azotemia e/o creatininemia).Based on ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
34、 failure 2008.Tavazzi,Eur.Heart J 2006Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward services in ItalyIMPIEGO DELL ULTRAFILTRAZIONE PRESSO LUNITA DI SUBINTENSIVA CARDIOLOGICAPatients(jan-apr)Tutti i trials pubblicati negli ultimi 4 anni ed il trial UNLOAD sono in favore dellutilizzo del
35、lUF rispetto ai diuretici in pazienti con scompenso cardiaco moderato e severo anche indipendentemente dalla presenza di disfunzione renale Il confronto tra UF e terapia diuretica un argomento rilevanteCostanzo MR.American College of Cardiology 2006 Scientific Sessions;March 12,2006;Atlanta,GA.Endpo
36、int primari e secondari,ultrafiltrazione vs terapia diuretica nellUNLOAD trialCostanzo MR.American College of Cardiology 2006 Scientific Sessions;March 12,2006;Atlanta,GA.A d i f f e r e n z a d e i d i u r e t i c i,lultrafiltrazione rimuove un fluido I S O O S M O T I C O,c o n u n a concentrazion
37、e di sodio uguale a quella dellacqua.Quindi,per qualsiasi quantit di liquido rimosso,viene eliminato pi sodio con lultrafiltrazione rispetto ai diureticiQualit del liquido rimosso L ultrafiltrazione non determina unattivazione neurormonale mediata dalla macula densa e non produce unipovolemia intrav
38、ascolare protratta perch rimuove i fluidi dal sangue con la stessa velocit con cui vengono riassorbiti dallinterstizio edematoso(refilling rate)Parametri emodinamiciUF le pressioni di riempimento ventricolare destro e sinistroUF le pressioni in atrio destro e sinistro con 2 meccanismi:1)Riducendo i
39、volumi circolanti2)Riducendo la pressione delle strutture che circondano il cuore(pressioni extramurali:effusioni pleuriche,effusioni pericardiche,ascite)Questi due meccanismi possono anche spiegare il recupero costante della diuresi dopo lultrafiltrazioneParametri neurormonali UF la norepinefrina c
40、ircolante UF il gradiente transpolmonare della norepinefrina sierica UF lattivit reninica UF laldosterone sierico UF BNP circolante e altre citochineClinical data Entrambi i metodi(UF e Diuretici)usati in fase acuta risolvono rapidamente la dispnea e riportano lo scompenso cardiaco ad una classe fun
41、zionale pi bassa;UF benefica anche nei pazienti che hanno scompenso cardiaco moderato(NYHA II-III)in cui liperidratazione ristretta al distretto polmonare;UF determina maggior riduzione del peso corporeo rispetto alla terapia standard in un tempo pi breve UF potenzia la risposta alla successiva tera
42、pia diuretica,generalmente ad una dose pi bassa rispetto a prima del trattamento;UF determina benefici clinici protratti per oltre 3 mesi.Negli ultimi anni numerosi studi hanno proposto limpiego dellemofiltrazione nella prevenzione della CIN;Infatti i hanno caratteristiche chimico-fisiche e farmacoc
43、inetiche che ne consentono unottima clearance da parte dei filtri comunemente utilizzati,essendo costituiti da molecole idrosolubili con,legame farmaco-proteico minimo e volume di distribuzione corrispondente al volume extracellulareImpiego della CRRT nella prevenzione/trattamento della CINDati pres
44、enti in letteratura:Gabutti e al.hanno dimostrato come lemodiafiltrazione veno-venosa eseguita durante e nelle ore immediatamente successive ad indagini contrastografiche,fosse in grado di rimuovere fino al 30%del mdc somministrato(Blood Purif.2003);Marenzi et al.hanno succ.dimostrato una significat
45、iva riduzione dello sviluppo della CIN e della mortalit in pz con insufficienza renale(creatininemia sierica 2mg/dL)sottoposti a coronarografia e trattati con emofiltrazione rispetto ad un gruppo di controllo trattato con sola idratazione(NEJM 2003);Impiego della CRRT nella prevenzione/trattamento d
46、ella CINMarenzi et al.in un altro lavoro hanno dimostrato come in una coorte di pz con GFR 30 ml/min lesecuzione dellemodiafiltrazione 6 h prima e fino a 24 h dopo la somm.del mdc fosse superiore alla sola emodiafiltrazione eseguita soltanto nelle ore successive al cateterismo(Am J Med 2006);Klarenb
47、ach et al.in uno studio di farmaco-economia basato essenzialmente sulla casistica di Marenzi hanno valutato come il protocollo di u l t r a f i l t r a z i o n e v e n o-v e n o s a f o s s e finanziariamente accettabile solo nei pazienti ad elevato rischio di CIN(Crit Care Med 2006).Impiego della C
48、RRT nella prevenzione/trattamento della CINRecommendations for prevention of contrast-induced nephropathyPatients with severe CKDInterventionDoseClass LeveleGFR 50 mmHg e pH 7,25 non responsive al trattamento con NIV;paralisi del diaframma da patologie neuromuscolari congenite o acquisite;presenza d
49、i segni di fatica respiratoria;ipossia con PaO2 55 mmHg nonostante supplementazione di O2 ad elevata FiO2 nellaria insufflata refrattaria alla ventilazione noninvasiva;ipotensione e shock come nello scompenso cardiaco congestizio o in corso di sepsi.Conclusioni(1)Negli ultimi anni,larmamentario tera
50、peutico a disposizione del cardiologo si arricchito,oltre che di nuovi f a r m a c i,d i d e v i c e v o l t i a l l a stabilizzazione ed al trattamento di patologie acute sia del cuore che di organi la cui funzione ad esso associata,tra cui principalmente il rene e il polmone.Conclusioni(2)La neces
