1、湖北省内镜诊疗中心（室）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、制度与人员11、建立健全医院感染预防和控制相关管理制度：医院感染管理制度、清洗消毒灭菌监测制度、清洗消毒操作规程、感染相关职业安全防护、设备器械管理、医院感染继续教育和培训制度、医院感染突发事件应急预案等。0.5查制度缺一项扣0.2分2、内镜清洗消毒工作应设专人并相对固定，人员数应与内镜清洗消毒工作量相匹配，应接受内镜清洗消毒灭菌、感染相关职业安全防护及医院感染预防和控制等相关知识培训。也可由消毒供应中心负责。0.5查排班表与内镜检查登记本；抽查2名医护人员一项不合要求扣0.2分二、布局
2、与设施21、内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜与附件储存库（柜）等。其面积应与工作需要相匹配。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分2、根据内镜诊疗项目设置相应的诊疗室；不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分3、每个诊疗单位应包括诊查床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等。软式内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。应配备手卫生装置，采用非手触式水龙头。0.2现场查看及查记录一项不合要求扣0.1分4、灭菌内镜的诊疗室应独立设置，环境至少应达到非洁净手术室的要求。0.2现场查看一项不合要求扣
3、0.1分5、按照标准预防要求，配备工作服、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜或防护面罩，清洗人员应配备防水围裙或防水隔离衣、专用鞋。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分6、注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。0.1现场查看一项不合要求不得分7、宜采用全浸泡式内镜，宜使用一次性吸引管。0.1现场查看一项不合要求不得分8、清洗消毒室应独立设置，保持通风良好。如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分9、不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分10、内镜清洗消毒间应配备:清洗槽（手工清洗消毒
4、操作还应配备漂洗槽、消毒槽、终末漂洗槽）、全管道灌流器、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附件运送容器、擦拭布、垫巾、含非手触式水龙头的手卫生装置；宜配备：动力泵、超声波清洗器、内镜自动清洗消毒机。自动清洗消毒机应具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；宜具备测漏、水过滤、干燥、数据打印等功能。应使用符合国家规定的耗材（自来水、纯化水、无菌水、清洁压缩空气、低泡清洗剂、水溶性医用润滑剂、消毒剂、灭菌剂、消毒剂浓度测试纸、干燥剂）、个人防护用品等。生产纯化水所使用的过滤膜孔径应0.2um，并定期更换。定期对水处理系统和空气压缩机进行维护和保养（可参照说明书）。0.2现场查看
5、一项不合要求扣0.1分11、内镜及附件储存库（柜）：内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，附件储存库（柜）应通风良好，保持干燥。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分三、清洗消毒基本原则11、每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分2、 内镜及重复使用的附件、诊疗用品应遵循以下原则进行分类处理：进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附件应进行灭菌；与完整粘膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损粘膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒；与完整皮肤接触而不与粘膜接触的用品宜低水平消毒或清洁。3、 内镜使用后
6、至少每天测漏一次；清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书。确认或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品说明书。4、 消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗。5、每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗。 0.5现场查看一项不合要求扣0.2分四、清洗消毒31、内镜及附件的清洗消毒灭菌应遵循技术规范，手工操作及清洗消毒机操作流程正确，使用自动清洗消毒机前应先手工清洗。0.5现场查看一项不合要求扣0.2分2、使用后在诊疗室进行预处理；在清洗消毒室进行测漏并记录。手工操作流程
7、：清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥；自动清洗消毒机流程：手工清洗、漂洗后再放入机器清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥。每一环节都应使用擦拭用品或擦拭布进行擦拭，一次性擦拭用品应一次性使用，重复使用的擦拭布应一用一更换；清洗刷应一用一消毒。每清洗1条内镜后更换清洗液。1.0现场查看一项不合要求扣0.5分3、附件使用后应及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，如为管腔类附件应向管腔内注入清洗液；附件内外表面及关节处应仔细刷洗，直至无可见污染物，或者使用医用清洗剂进行超声清洗，清洗后用流动水漂洗干净、干燥；按照厂家使用说明选择润滑剂；按照消毒灭菌原则选择附件灭菌方式，一用一灭菌。0.5现场
8、查看一项不合要求扣0.1分，附件未灭菌1件扣0.5分4、内镜与附件储存库（柜）应每周清洁消毒1次，遇污染时应随时清洁消毒。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分5、每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并用有效消毒剂进行消毒；每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽；每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。0.6现场查看一项不合要求扣0.2分6、内镜清洗消毒灭菌记录齐全，登记内容包括诊疗日期、患者姓名、使用的内镜编号、清洗消毒的起止时间以及操作人员签名等。0.2查记录本一项不合要求扣0.1分五、监测1.51、应用目测法对每件内镜及其附件进行检查。可采用蛋
9、白残留测定法、ATP生物荧光测定法进行内镜清洗效果监测。0.2查记录本及现场查看不合要求不得分2、遵循产品使用说明书对使用中的消毒剂或灭菌剂进行浓度监测。产品说明书未写明监测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的应在配制后测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。酸性氧化电位水应在每次使用前，在出水口分别测定PH和有效氯浓度。0.2查记录本一项不合要求扣0.1分3、使用中的消毒剂灭菌剂的监测染菌量每季度应监测1次，监测方法应遵循WS/T 367的规定。正常值100cfu/ml。0.2查记录不合要求不得分4、每季度
10、对内镜消毒效果进行生物学监测，每次按25%的比例进行轮换抽检；内镜数量5条的，每次全部监测；5条的，每次监测不少于5条。监测方法应遵循GB 15982的规定，消毒合格标准:菌落总数20CFU/件。当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测，方法应遵循GB 15982的规定。0.3查记录不合要求不得分5、自动清洗消毒机新安装或者维修后，应对清洗消毒后的内镜进行生物学监测，合格后方可使用。0.1查记录不合要求不得分6、必要时对纯化水或无菌水进行微生物学检测。纯化水监测细菌总数10CFU/100ml。0.1查记录不合要求不得分7、每季度应对医务人员手消毒效果、诊疗室和清洗消毒室的环境
11、消毒效果进行监测。方法以及参照标准符合医务人员手卫生规范WS/T313、 WS/T367和GB15982的规定。0.2查记录不合要求不得分8、应对各种监测结果进行记录，具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录保存期应6个月；其他监测资料保存期应3年。0.2查记录不合要求不得分六、手卫生0.51、诊疗室及清洗消毒室应配备手卫生装置：非手触式水龙头、流动水洗手池、干手设施、洗手流程图、洗手液，或速干手消毒剂等。0.3现场查看一项不合要求扣0.1分2、按照医务人员手卫生规范WS/T313制定科内手卫生管理制度、培训及考核办法等，并进行科内自查及评估。0.2查记录及抽考医务人员一项不合要求扣0.1分七、医务人员感染相关职业暴露防护0.51、应遵循标准预防原则，做好个人防护，穿戴必要的防护用品。0.1现场查看2、制定医务人员感染相关职业暴露防护制度、处理措施及流程、应急预案等。0.2查资料一项不合要求扣0.1分3、按照职业暴露防护处理流程进行暴露部位处理、上报、咨询、检测、预防用药、随访等。0.2查记录及抽考医务人员一项不合要求扣0.1分八、医疗废物管理0.51、分类收集，密闭装运；包装物与容器符合国家规定，外标识明确；锐器放入锐器盒。0.3现场查看一项不合要求扣0.1分2、医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。0.2查记录本一项不合要求扣0.1分
