1、产后出血 失血性休克罗湖区人民医院 妇产科病例病例1 XXX 35岁，停经岁，停经37+1 W，阵发性腹痛，阵发性腹痛2小时入院。小时入院。6孕孕3产人流产人流2次。入院时宫口开次。入院时宫口开大大6cm，入院，入院1小时宫口开全，宫口开全小时宫口开全，宫口开全10分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后20分钟胎分钟胎盘未娩出，阴道流出暗红色血约盘未娩出，阴道流出暗红色血约200ml，在，在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫体上升脐带回缩，阴道流血仍在继续。升脐带回缩，阴道流血仍在继续。病例2 xx,25岁，因停经岁，因停经37周，无痛性阴道
2、出血周，无痛性阴道出血2天入天入院。孕期无产检。曾有二次人工流产史。检查：院。孕期无产检。曾有二次人工流产史。检查：血压血压120/76mmHg，心肺正常，宫高，心肺正常，宫高33cm，腹围，腹围92cm，胎方位，胎方位LSA，胎心率，胎心率140次次/分，阴道少量分，阴道少量出血。出血。B超检查：部分性前置胎盘，在硬膜外麻醉超检查：部分性前置胎盘，在硬膜外麻醉下作子宫下段剖宫产，娩出一活婴下作子宫下段剖宫产，娩出一活婴3000g，术中发，术中发现胎盘附着于子宫下段后壁，大部分遮盖宫颈内现胎盘附着于子宫下段后壁，大部分遮盖宫颈内口，手法剥离胎盘，剥出胎盘胎膜完整，子宫胎口，手法剥离胎盘，剥出胎
3、盘胎膜完整，子宫胎盘附着处创面出血不止，经宫缩剂应用、子宫按盘附着处创面出血不止，经宫缩剂应用、子宫按摩无效。此时出血摩无效。此时出血1000ml。xxx，24岁，因剖宫产术后岁，因剖宫产术后12天，大量阴道出天，大量阴道出血入院，患者血入院，患者12天前因头盆不称在外院行剖宫产天前因头盆不称在外院行剖宫产术，手术顺利，出血不多，术后术，手术顺利，出血不多，术后7天出院。术后天出院。术后12天无任何诱因阴道流血约天无任何诱因阴道流血约1000ml入本院。查体：入本院。查体：T36，P105次次/分，分，R22次次/分，分，BP105/80mmHg，心肺（心肺（-），腹（），腹（-），），B超：
4、子宫切口局部浆肌层超：子宫切口局部浆肌层连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血剂。仍有持续阴道出血。剂。仍有持续阴道出血。问卷：问卷：这些病例该怎样止血？这些病例该怎样止血？产后出血的止血方法？产后出血的止血方法？产后出血产后出血 产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24小时内失小时内失血量超过血量超过500ml。从接产起至胎儿娩出后从接产起至胎儿娩出后2小时内总出血小时内总出血量量400ml。晚期产后出血：产后晚期产后出血：产后24小时以后在产小时以后在产褥期内发生的子宫大量出血。褥期内发生的子宫大量出血。产后出血原因的诊断项目子 宫 收
5、缩乏力胎 盘 因素软 产 道裂伤凝 血 功能障碍常见因素全身因素：精神紧张 镇静剂 麻醉剂 宫缩抑制剂产科因素：产程延长 前置胎盘 胎盘早剥 子痫前期 贫血 感染子宫因素：子宫肌纤维过分伸展子宫肌壁损伤 子宫肌肉发育不良或病变胎盘滞留：膀胱充盈 宫颈内口附近子宫肌环形收缩使胎盘嵌顿 过早牵拉脐带或按压子宫引起胎盘剥离不全胎盘粘连或植入：有刮宫、流产、保胎或子宫内膜炎史急产 手术助产巨大儿分娩 产力过强 软产道组织弹性差肝炎、血液病、死胎、胎盘早剥、子痫前期羊水栓塞时间胎儿娩出后胎盘娩出后 +出血特点 暗红色血 暗红色血持 续 性 鲜红色血持 续 性 血不凝体征 子 宫 收缩 胎 盘 软 产 道
6、 裂伤凝血块 软、轮廓不清 完整 无有 不佳 滞留、嵌顿、粘连、植入、残留无有 好 完整 宫 颈、阴道有 好 完整 无 无产后出血的止血方法 产后止血机制有二：其一，在胎盘产后止血机制有二：其一，在胎盘剥离后，由于前列腺素、缩宫素的剥离后，由于前列腺素、缩宫素的作用，子宫肌纤维强烈收缩压迫血作用，子宫肌纤维强烈收缩压迫血管，使出血停止；其二，在胎盘附管，使出血停止；其二，在胎盘附着面依靠血小板、纤维蛋白原和其着面依靠血小板、纤维蛋白原和其它的凝血因子形成血栓，有效地阻它的凝血因子形成血栓，有效地阻塞血管，即使在子宫收缩暂停时也塞血管，即使在子宫收缩暂停时也不出血。不出血。1 子宫收缩乏力出血如
7、何处理？按摩子宫 腹部按摩法 经阴道按摩法子宫收缩药物应用：缩宫素：催产素使用超过缩宫素：催产素使用超过60单位，催产单位，催产素受体消耗。素受体消耗。未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致心率失常及短暂但严重的低血压。致心率失常及短暂但严重的低血压。麦角新碱麦角新碱:高血压、心脏病患者禁用。高血压、心脏病患者禁用。前列腺素类药物前列腺素类药物 PGF20.25mg肌注或子宫体肌注或子宫体注射，需要时可每注射，需要时可每15-90min重复用药，总量不超重复用药，总量不超过过2mg。米索前列醇米索前列醇200ug口服（总量不超过口服（总量不超过800
8、ug）卡前列甲酯卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药（总量可经阴道或直肠给药（总量不超过不超过2mg）宫腔纱条填塞法 剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如果是正常位置胎盘，宫缩乏力出血，先填子宫体部；如果是子宫下段，前置胎盘剥离面出血则先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打结相接，在缝子宫切口时避免挂住宫纱。凡是怀疑或确有产道损伤时禁用此法。手术止血：手术止血：子宫动脉结扎、髂内动脉结扎子宫动脉结扎、髂内动脉结扎 五步盆腔血管结扎法五步盆腔血管结扎法 髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要适应症为宫缩乏力、下生殖道裂伤、剖宫产适应症为宫缩乏力、下生殖道裂伤、剖宫产术
9、后出血（术后出血（因子宫收缩乏力、子宫动脉上行支损因子宫收缩乏力、子宫动脉上行支损伤伤）、晚期产后出血）、晚期产后出血（宫腔感染、胎盘附着处复旧（宫腔感染、胎盘附着处复旧不良、剖宫产术后子宫切口感染、产道感染裂开或漏缝。不良、剖宫产术后子宫切口感染、产道感染裂开或漏缝。）选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞 栓塞剂：明胶海绵颗粒栓塞剂：明胶海绵颗粒 子宫切除术：经积极抢救无效、子宫切除术：经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全切除术或危及产妇生命时，应进行子宫次全切除术或子宫全切除术。子宫全切除术。2胎盘因素 胎盘滞留 排空膀胱，取出胎盘。胎盘嵌
10、顿（安定、笑气、杜冷丁、全麻）收缩环自然放松或手指慢慢扩张收缩环后取出胎盘。胎盘粘连 徒手剥离胎盘后取出 胎盘植入 子宫次全切除术或全切除术 保守性手术局部切除并子宫修补术 子宫缺损处修补缝合术 剪除胎盘间断创面缝合术 根据完全植入胎盘或部分植入胎盘及术中患者情况决定。胎盘胎膜残留刮宫术 3.产道损伤缝合 4.凝血功能障碍 新鲜冰冻血桨 冷沉淀 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 并发DIC按DIC处理。失血性休克失血性休克 XXX 24岁，停经岁，停经40周于周于2005、1、25在在家中分娩一活婴，家中分娩一活婴，30分钟后胎盘自娩，胎盘娩分钟后胎盘自娩，胎盘娩出后开始大量阴道流血，有血块
11、，自觉头晕，出后开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕，心慌、晕厥一次，由心慌、晕厥一次，由120送入院。送入院。检查：检查：T36，P124次次/分，分，BP85/50mmHg，R20次次/分。面色苍白，脉搏分。面色苍白，脉搏细弱，肺（）细弱，肺（）,心率心率120次次/分分,肝脾肝脾(),宫底宫底U+1Fb,软软,阴道间断性流出暗红色血。软产道阴道间断性流出暗红色血。软产道无裂伤。无裂伤。ECG：窦性心动过速：窦性心动过速 B超：子宫内无超：子宫内无组织残留。组织残留。入院后血常规：入院后血常规：RBC2.281012/L,HGB62g/L,PLT270109/L，HCT0.198%,MCV8
12、7fl,MCH27.3pg.(2周前外周前外院查院查:HGB100g/L)。问卷:1.什么是休克？休克如何分度？2.产后出血出血量包括几部分?如何计算?3.休克的处理原则？抗休克补容用什么液体?一、休克的定义一、休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合症。休克程度的判断及监测体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度意识定向 正常 正常 尚好 不能发音 清晰 正常-含糊 慢、含糊 含糊单音节 呻吟内容 确切 正常 慢、短语及单词 矛盾、不灵活瞳孔大小 两侧等大2-4mm 正常 正
13、常 正常或扩大对光反射 好、迅速 迅速 迅速 迟钝或消失脉搏率 60100 110120 120150 150强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清体征体征 正常正常 休克前期或轻度休克休克前期或轻度休克 中度中度 重度重度血压血压收缩压（mmHg）120-145 稍低或正常 比正常低40-50 80舒张压（mmHg）60-80 正常或稍低 低 40-50脉压（mmHg）40-70 30-40 20-30 30颈静脉（平卧）颈静脉（平卧）充盈 充盈至胸锁 正常或有充盈形迹 有充盈形迹到不充盈 不充盈 乳突肌前缘尿量尿量（ml/10min）615 68 46 3倾斜体位倾斜体位脉 短暂增速 增速 速
14、极速血压 下降50至消失主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起估计失血量（%）2000ml (15%)（2040%）（40%）毛细血管 1.251.5s 1.251.5s 1.5s 实验前即苍白充盈实验CVP(cmH20)6-10 6 4mmol/L超过12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmol/L，多半可以存活。n血PH监测：PH7.357.45，Pa0280mmHg，PaC0240mmHg，BE3 氧合状态监测：SO2%95%动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2300mmHg不缺氧,225-299轻度缺氧,175-224中度缺氧,100-174重度缺氧,0.5 表示出血1，失血
15、30%50%约15002500ml；vHb测量：下降10g/L约失血400500ml；vRbc下降11012/L，相当于Hb至少下降30g/L；vHb下降10g/L约失血400500ml,这仅适合中等身材原血红蛋白正常患者。如体重50Kg，原Hb110g/L，出血后Hb下降10g/L，丢失的血液相当于丢失血红蛋白数/原血红蛋白数,即50/110=0.45L,如患者体重80Kg,原Hb110g/L,那么丢失的血量是80/110=0.72L,如患者在出血前Hb为80g/L,那么50Kg的孕妇Hb下降10g/L时,丢失的血量为50/80=0.63L。（2）继续丢失：应严格测量 目测法：往往较实际出血
16、量少一半左右。容积法：以弯盘收集阴道出血，再用量杯测量。面积法：按事先测算过的血液浸湿面积10cm10cm为10ml；15cm15cm为15ml计算。称重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重为1.05g=1ml。）计血量纸。失血性休克的治疗 1、病因治疗：迅速止血、止血方法 2、补容：补充足够的容量补充丢失量(累积丢失、继续丢失），补充已扩大的血管床及补充组织间液，达到有效组织灌注，是复苏关键。通常补液量应为失血量的2-4倍。3、补容液体选择：晶体液 失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢物。微循环
17、改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流。休克时大量组织间液进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正。休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠盐丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补充钠则血容量难以恢复。在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，改善内环境，降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为丢失量的 3倍，输入12001500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白。
18、晶体液的选择 生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高50%，过多输入会加重酸中毒，并至高氯血症。乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液及组织间液，增加血容量，降低血黏度，还可纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：可纠酸、扩容，并可减少乳酸堆积。高张盐水：产科抢救尚无经验。输注速度：及早输注，效果好。最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L/(68)小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。胶体液 包括低、中分子右旋糖苷、贺斯、血浆、白蛋白。优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停留
19、时间长，可以达到补容的目的。但在复苏初期仅输入胶体液并不扩张组织间液，也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，白蛋白可从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补充。一般按3：1比例，先输入1.5L晶体液，再补入0.5L胶体液。n 红细胞成分输注红细胞成分输注 输注红细胞的目的是提高血液的携氧能力,但在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，价昂、有感染的危险，而且大量保存液干扰内环境。大部分学者认为当HGB 70g/L，HCT33%死亡率反而增高。红细胞制品有浓缩红细胞，晶体盐红细胞悬液晶体盐红细胞悬液和洗涤红细胞。n(4)各种补溶液的比例（
20、参考）：失血量（占总血量%）晶体 胶体 血液80%3 1 1.5 2 补容量/速度及补溶液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 当当患者需要大量输血或伴有严重肝病或患者需要大量输血或伴有严重肝病或发生发生DICDIC而多种凝血因子缺乏时，可选择而多种凝血因子缺乏时，可选择输注血浆，血浆输注剂量为输注血浆，血浆输注剂量为101015ml/kg15ml/kg体重，维持剂量体重，维持剂量5ml/kg5ml/kg。新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子以及含有所有的凝血因子以及ATAT，是补充，是补充多种凝血因子减少的首先制剂。多种凝血因子减少的首先制剂。冷沉淀
21、冷沉淀 产科出血患者血浆纤维蛋白原浓度低产科出血患者血浆纤维蛋白原浓度低于于0.50.51.0g/L1.0g/L时，可输注冷沉淀。时，可输注冷沉淀。冷沉淀中含有因子冷沉淀中含有因子、因子、因子，vWFvWF和纤维蛋白原。输注冷沉淀和纤维蛋白原。输注冷沉淀8 810u10u，可，可补充纤维蛋白原约补充纤维蛋白原约2g2g。冷沉淀的常用量。冷沉淀的常用量为为1 11.51.5袋袋/10kg/10kg体重。体重。输注浓缩血小板的指征输注浓缩血小板的指征 在大手术或严重创伤后导致急性失血患者中，在大手术或严重创伤后导致急性失血患者中，常有血小板中度减少，如血小板计数在常有血小板中度减少，如血小板计数在
22、505010109 9/L/L以上时，只要血小板功能正常，病以上时，只要血小板功能正常，病人通常能够耐受而不会发生止血障碍，不必人通常能够耐受而不会发生止血障碍，不必输注血小板。血小板的输注指征是输注血小板。血小板的输注指征是血小板血小板计数低于计数低于2020505010109 9/L/L伴有出血不止者；伴有出血不止者；出血时间显著延长且切口出血时间显著延长且切口,粘膜或穿刺部位出粘膜或穿刺部位出血者；血者；经临床和实验室检查证实有经临床和实验室检查证实有DICDIC者；者；引流管虽有出血引流管虽有出血,但小于但小于100ml/h100ml/h者；者；手手术或创伤前就患有血小板减少性疾病或严
23、重术或创伤前就患有血小板减少性疾病或严重肝病而在手术中又发生严重出血者。肝病而在手术中又发生严重出血者。（5）血容量是否补足的临床表现见表：表现表现 血容量不足血容量不足 血容量已血容量已补足补足口渴 有 无颈静脉充盈 不良 良好收缩压90mmHg 下降 接近正常脉压 下 降 30mmHg 尿量 30ml/h 30ml/h皮肤 冷、湿、发绀 暖、干、红润CVP 下降 6H2O脉 快、弱 慢、有力眼底A:V 1：3或1：4 2：3电解质 钠下降，钾升高，ALT/AST上升 正常意识 淡漠或昏迷 清楚 3、纠酸 碳酸氢钠mmol=BD（mmol/L）Kg/4 NaHCO3 的 分子量 84 5%N
24、aHCO3 250ml含NaHCO3 12.5g 5%NaHCO3 250ml含0.15mol NaHCO3 计算出1ml 5%NaHCO3 含有NaHCO3 0.6mmol。计算总量不宜一次补入，一般以计算量的1/2输入，然后再次做血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。4、血管活性物质 （1）血管解痉药物：应在充分补容基础上使用：CVP升高到正常范围以上，休克无好转；有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）；休克晚期至心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高；有肺动脉高压及左心衰时常用：多巴胺：可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，20mg加5%葡萄糖25050
25、0ml，根据血压调节速度，可从5g/kg.min到40 g/kg.min，副作用为室性或室上性心动过速。阿托品：抗胆碱能作用，0.020.05mg/kg/次静注，1530分钟重复，副作用有口干、体温升高、心律增快、呼吸增快、尿潴留，所以患者体温高、心律140次/分钟时不能用。34次无效停用。（2）血管收缩药物：仅收缩血管、升高血压，但不改善灌注，而且使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分慎重。5、供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。用面罩或鼻管，必要时加压，呼吸机给氧，需有血气、血氧饱和度监测。6、改善心功能：西地兰0.20.4mg、多巴胺、多巴酚丁胺5 g/kg
26、.min时有正性肌力作用。7、保护肾功能：及时纠正低血容量低血压，收缩压 80mmHg可用利尿剂。8、肺功能保护 9、激素的应用：可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性。可用地塞米松 13mg/kg。副作用为浅表性弥漫性胃炎。使用原则为早期足量短程（五）休克时监测的指标：一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、心电图、血气分析、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规、原发病病情变化。（六）抢救组织：抢救组：指挥12人，负责决策，全面指挥；监测组23人，负责监测各种指标、病情动态变化，治疗反应，向指挥汇报，并作详细记录；行动组34人，负责各种决策付之实施，包括各种复苏措施和外科处理。可由产科麻醉科及内外科医师及护士组成。抢救原则：评估 行动 决策转诊 转诊指诊:1.有产后出血危险的孕妇,应于近预产期或临产初期转诊。2.产道裂伤、胎盘残留处理有困难，压迫止血，保证静脉通路畅通的同时转诊。3.出现凝血功能障碍征象立即转诊。谢谢 谢谢 大大 家家！
