1、产科麻醉意外的预防和处理 区分几个概念 麻醉意外 麻醉并发症 责任事故麻醉意外的影响因素病人因素：特异体质；术前状况麻醉因素：麻醉选择；麻醉操作；麻醉管理仪器设备因素麻醉医生因素业务技术水平工作责任心真正的意外过敏反应肺栓塞恶性高热麻醉质量控制规范科室管理人员素质教育业务学习和技术培训术前准备仪器设备全麻 尽管全麻在产科麻醉中的比例非常低，但在某些情况下是必须的 美国的一项调查显示：产妇中麻醉相关的死亡率，全麻与区域阻滞相比大约在16倍以上 英国的调查：产妇死亡的主要原因是插管困难和肺误吸 重在术前评估和预防产科麻醉常见的问题 全麻 困难插管 肺误吸 椎管内麻醉 腰麻后低血压心搏骤停 全脊麻
2、硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症 吗啡引起的术后呼吸抑制一、预防误吸无并发症的产妇可以进饮中等量的清亮液体择期剖宫产的无并发症的产妇麻醉诱导前2h可以进饮中等量的清亮液体：water,fruit juices without pulp,carbonated beverages,clear tea,black coffee,and sports drinks摄入液体的容量大小不比是否含颗粒物质更重要 具有误吸危险因素的病人(e.g.,morbid obesity,diabetes,difficult airway)或者是具有剖宫产风险的病人(e.g.,nonreassuring fetal
3、 heart rate pattern)应基于个体病人的情况进一步限制摄入物 正在分娩的产妇应禁食固体食物 择期手术病人根据摄入食物类型(e.g.,fat content)应禁食68h 应在手术前及时使用非颗粒抗酸剂、H2受体拮抗剂和/或胃复安预防误吸二、困难气道 气管插管失败的发生率在怀孕人群可能是在非孕8倍的人口。孕产妇死亡率在美国的研究显示,52%的死亡是由于全身麻醉的并发症主要与气道管理相关问题。软组织变化，如气道水肿,这可能导致困难椎管内麻醉 腰麻后低血压心搏骤停 全脊麻 硬膜外穿破后头痛（PDPH）神经并发症 吗啡引起的术后呼吸抑制一、腰麻后低血压低血压是产妇腰麻后最常见的一种并发
4、症其发生率远高于非妊娠妇女 低血压对产妇的影响 恶心、呕吐甚至意识丧失、心搏骤停低血压对胎儿的影响 子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统的损伤产妇更易发生低血压的原因1.妊娠后对局麻药的敏感性增强 2.下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少 3.妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强，使产妇易于发生脊麻后的低血压4.妊娠后外周血管对内源性和外源性血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低，但以1受体介导的血管收缩受到削弱的程度更显著预防低血压的方法 减少局麻药剂量 减慢注药速度 麻醉前预扩容 预防性使用升压药 早期识别易于发生低血压的高危产妇胶体溶液扩容 晶
5、体液在产妇中的扩容效率约30，而胶体液可以达到100 麻醉前预扩容尤其是胶体溶液扩容的优点：增加循环血量 增加心输出量 有效维持脊麻血流动力学的稳定 预防低血压的发生 尤其是显著减少严重低血压的发生率 随扩容的胶体剂量增大，预防作用也越有效 扩容的优点更主要的反映在:1.能够降低产妇过强的交感神经张力2.降低子宫血管阻力3.增加子宫胎盘血流4.子宫胎盘血流的增加先于母亲动脉压的改变麻醉前预测 妊娠后自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感神经而言明显增强 回顾性分析显示，脊麻时由于交感神经被阻断，发生中到重度低血压的产妇其麻醉前基础交感张力明显高于发生轻度低血压者 基础交感张力更高的产妇可
6、能脊麻后更容易发生低血压。HRV(心率变异性)一个客观反映自主神经平衡的指标 麻醉前将产妇按基础的低频高频比（LF/HF）分为两组结果：低LF/HF组（2.5）中17例产妇只有3例出现了脊麻后低血压 平均最低SBP为10514mmHg 高LF/HF组（2.5）中23例产妇有20例发生了脊麻后低血压 平均最低SBP为7815mmHg仰卧位应激试验 麻醉前分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压、心率 如果产妇有易于发生主动脉、腔静脉压迫的倾向，则麻醉前在从侧卧位转成仰卧位时就会有阳性的变化二、全脊麻 硬膜外穿刺操作仔细防止穿破硬脊膜 硬膜外导管加药前回抽防止药物误注蛛网膜下腔 给药后密切观察病人发生硬
7、脊膜穿破并不可怕，可怕的是没有发现！一旦发生全脊麻，气管插管控制呼吸，使用大剂量血管活性药物维持循环三、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）误穿破硬脊膜后PDPH的发生率高达70%,但也并非所有的产后头痛都源于硬膜穿破 其它原因包括:非特异性头痛,偏头痛,颅内积气,脑皮质小静脉血栓形成以及大脑内病理改变 PDPH有体位性头痛的典型特征:直立位加重,平卧位缓解预防PDPH的方法通过硬膜外穿刺针或留置于硬膜外的导管将2030ml的胶体液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后导管鞘内原位留置24h术后平卧三天，加强补液PDPH的治疗 加强补液 咖啡因:缺点药效一过性、失眠 非甾体抗炎药 阿片类镇痛药 5-羟色胺受体激动剂
8、舒马曲坦 硬膜外血填充硬膜外血填充对于PDPH确定性治疗在71%的PDPH，保守治疗失败后进行。并发症:另一个硬脑膜穿刺的风险,背部疼痛和感染血补丁之前:检查病人的体温 计数白细胞 以血为文化和灵敏度 四、神经并发症 相关因素:毒害神经的药物 防腐解决方案 损伤神经组织 细菌学的污染 肾上腺素 低血压 出血 脑脊液漏 病人定位 外科(产科)过程的本质。常见损伤的机制:直接创伤 脑膜的炎症 神经组织压缩 慢性进行性退化过程 血管妥协 脑脊液压力低 定位与合成周围神经损害怀疑有神经损害的诊断历史 识别潜在疾病 确定症状分布检查 临床神经功能评价 肌肉群评价急诊化验室 肌电图 脑脊液检查 MRI神经
9、系统并发症的预防11、术前评估：识别任何预先存在的神经系统的疾病或危险因素，可能会产生神经系统病变。文件的任何先前存在的神经功能缺损。确定要使用区域阻滞麻醉禁忌症因素。2、技术操作 严格的的无菌技术。避免将异物带到脊髓和硬膜外腔。使用不含防腐剂的制剂。不注射的疼痛或感觉异常,重新调整进针方向或在不同的位置重新穿刺。神经系统并发症的预防2麻醉过程:避免持续低血压。确保适当的定位,避免屈曲过度推臀部的阴道分娩。术后:可能发生的任何变化。在适当的时候获得神经咨询。患者硬膜外导管药物的效果,至少密切观察2-4 h。五、吗啡引起的术后呼吸抑制 硬膜外或鞘内吗啡术后镇痛非常有效 吗啡(脂溶性最低的阿片类药物)易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，但如药物扩散到较高水平的CNS，将会导致延迟的呼吸抑制 一般在注药后410 h左右呼吸抑制表现明显，注药后23 h呼吸功能多能恢复正常 纳络酮可拮抗，但需多次用药 高危因素：年龄、剂量、合并呼吸系统疾病 持续输注比单次剂量安全 谢谢观赏
