1、人工气道的管理ICU 白璟人工气道的定义人工气道的定义人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。紧急人工气道的范畴包括：(1)识别引起气道急症的原因。(2)在建立确定性人工气道前处理气道急症。(3)运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。经口气管经口气管内导管环甲膜环甲膜穿刺针气切套管经鼻气管内导管喉罩鼻咽通气道口咽通气道口咽通气道联合导气管人工气道口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道气管插管气管插管经经鼻鼻气气管管插插管管气管切开套管管芯管芯固定带固定带联合导气管（联合导气管（combitube)应用应用总气道总气道支气管气囊气囊气管插管术气管插管术
2、?气管插管气管插管:将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。气囊的管理气囊的管理?气囊的作用保证潮气量的供给密闭固定气道密闭固定气道防止口腔和胃内容物的误吸气管插管气管插管-用物的准备用物的准备?喉镜?开口器?气管插管?管芯?牙垫?10ml注射器?长胶布2条?无菌手套、纱布?固定带(寸带)?听诊器?负压吸引器、吸痰管、生理盐水?氧气、简易呼吸器及面罩?呼吸机、监护仪、抢救药物?喉镜叶片?润滑剂?呼气末CO2检测仪如何选用气管导管？如何选用气管导管？?经口插管成年男性用78号，女性用67号?经鼻插管相应小23号，且
3、不带套囊?儿童根据年龄可酌情选择气管插管的方法1、经口气管插管术2、经鼻气管插管术3、逆行气管插管术4、纤维支气管镜引导气管插管术5、经气管喷射通气技术6、经皮扩张气管切开术经口插管与经鼻插管的区别?经口气管插管优点?插入容易，适于急救场合。?相对管腔大，吸痰容易。缺点?容易移位、脱出。?不易长期耐受。?可产生牙齿、口咽损伤。?不易进行口腔护理?经鼻气管插管优点?易耐受，留置时间较长。?易于固定。?便于口腔护理。缺点?管腔小，吸痰不方便。?不易迅速插入，不适于急救场合。?易产生鼻出血、鼻骨折。?可有鼻窦炎、中耳炎等合并症检查经口气管插管位置的方法检查经口气管插管位置的方法听诊?听诊胸部和上腹部
4、,来确定插管在气管内还是在食道内。?听诊双肺呼吸意，注意是否对称，如不对称可能是插管过深。观察?若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；呼气末CO2监测?当无呼末CO2波形或呼末CO25mmHg，表明插管位于食道。SpO2监测?观察SpO2升高者,表明插管在气管内。胸片?插管尖端应位于隆突之上23cm，金标准。气管导管的深度气管导管的深度导管尖端距离隆突 2-3cm经口插管：门齿（222）cm 经鼻插管：鼻孔（272）cm 儿童（2岁）：双唇（12+年龄/2）cm气管插管的适应证气管插管的适应证?心搏骤停?呼吸衰竭的治疗或急救?各种原因的通气功能障碍：昏迷、中毒、各种原因的通气功能障碍：昏迷、中
5、毒、颅内疾病、神经肌肉疾病、多发性肋骨骨折、气管内肿瘤以及急性呼吸道梗阻等?全身麻醉或骨骼肌松药应用患者?面罩供氧技术治疗无效，呼吸衰竭加重者气管插管的禁忌证：?急性咽峡炎、气管粘膜下血肿?主动脉瘤压迫气管者为相对禁忌证气管插管的并发症：气管插管的并发症：?组织损伤?血压、心率的变化?心律失常?气管插管气道破损导致气道不严?胃胀、返流?气道内高压和气压伤?喉痉挛和完全性呼吸道梗阻?单侧通气?插管堵塞气管插管注意事项：气管插管注意事项：?行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧?使用喉镜时用力不能太猛，插入不能太深，否则可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发症?插入导管粗细合适?经
6、常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑落?气管内插管时间不宜过长，不超过气管内插管时间不宜过长，不超过4872小小时，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开?套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死，一般为35毫升，需长时间应用时，一般每每46小时做短时间的气囊放气一次?插管用具使用完毕，喉镜的钳片、牙垫、管芯应用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸泡在消毒液中，经消毒处理后取出擦干备用。消毒液中，经消毒处理后取出擦干备用。?放置好手术体位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。气管插管的固定气管插管的固定寸带寸带气囊胶布
7、气管插管的护理气管插管的护理?气道湿化?气道湿化标准?吸痰护理二次插管的指征二次插管的指征?出现烦躁不安，发绀，呼吸频率明显增快，三凹征，鼻翼扇动明显等呼吸困难表现。?血气检验：Pao2 60mmHg（吸纯氧的情况下），Paco250mmHg。?心率增快或减慢，血压下降，或突然出现心率失常。?拔管后喉头痉挛导致通气困难者。?出现低心排者。二次插管的注意事项二次插管的注意事项?婴幼儿，小儿二次插管争取一次插管成功?二次插管前要备好加压供氧面罩和皮球，吸引器和吸痰管。?提前用注射器抽好药物备用。?接好心电监护仪，将除颤仪推到床旁。?作好配合工作。?插管后要及时拍床旁X线片，半小时后查动脉血气。拔管
8、指征?（1）综合指标?（2）生理指标拔管的护理拔管的护理?拔管前应先将气管内及口鼻腔内的分泌物吸尽，抽尽气囊内的气体，然后更换吸痰管，插入气管插管内口处，带负压快速将插管向后、向上拔出，这样可避免拔管时痰液滑入气道而引起窒息;?拔管后要密切观察患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度、吞咽、发音等有无异常，定时翻身、拍背、雾化吸入，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咯痰，以保持呼吸道通畅，拔管后 4h6h可进流质饮食。气管切开气管切开?气管切开术是一种抢救垂危病人的急救手术，系将颈段气管近前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管病人可以直接经气管套管进行呼吸。气管切开的位置气管切开的位置?环状软骨下缘至颈静
9、脉切迹作纵切口一般在第3、4或第4、5软骨环之间常见的气管切开术：常见的气管切开术：?（一）、紧急气管切开术：?（二）、择期气管切开术：?（三）、超声波刀气管切开术气管切开的适应症：气管切开的适应症：?喉阻塞?下呼吸道阻塞，如昏迷、?颅脑病变、?神经麻痹、?颈部外伤气管切开并发症?早期并发症早期并发症(一)、肺不张：(二)、出血：(三)、感染：(四)、意外性脱管：(五)、气道梗阻：?迟发性术后并发症迟发性术后并发症（一）、气管食道瘘：（二）、无名动脉（三）、声门狭窄：（四）、拨管困难：（五）、皮肤气管瘘：气管切开创口的固定和护理?用3%双氧水或生理盐水作常规清洁，消毒敷料覆盖，保持干燥，避免与
10、分泌物接触。如怀疑创口与分泌物接触过，则需要留取痰培养标本。覆盖敷料需固定以防止随吸气进入气管。?用消毒纱布环颈一周在颈侧打结，最佳的松紧度是在不影响颈部轻度运动的情况下固定带下能伸入一指。气管切开常见并发症?1、脱管?2、出血?3、皮下气肿?4、感染?5、气管壁溃疡及穿孔?6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄气管切开术后护理气管切开术后护理?环境?卧位?备齐急救药品和物品?谨防气管导管引起阻塞?及时吸痰?充分湿化?预防局部感染?心理护理套管护理保持套管清洁是防止并发症的关键环节,消毒内套管应1次/6 h，内套管清洗时内外皆需刷洗,外套管用寸带固定，松紧适度。可用煮沸方法消毒内套管；亦可用0.1的新洁
11、尔灭溶液浸泡消毒，但在安装前应用生理盐水冲洗干净消毒液。拔管拔管?拔管前应试堵管?观察呼吸?拔管时间以上午为宜?床旁常规准备气管切开包?留下的切口用油纱布团填塞，注意大小松紧合适?更换切口敷料1次/4 h1次/6 h，直至切口完全愈合。吸痰法吸痰法?吸痰法是用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的方法。吸痰的原则吸痰的原则?按需吸痰患者咳嗽或有呼吸窘迫症；?适时吸痰可在床旁听到痰鸣音；呼吸机气道压力升高报警；呼吸机气道压力升高报警；血氧分压或血氧饱和度突然降低血氧分压或血氧饱和度突然降低吸痰目的吸痰目的?保持气道通畅?清除气道内分泌物?获得化验标本获得化验标本吸
12、痰前的准备工作负压吸引装置物品的准备无菌吸痰管及吸痰包无菌生理盐水作好解释说明作好解释说明病人的准备检查气管插管距门齿的距离听诊双肺呼吸音湿化气道选择合适型号的吸痰管选择合适型号的吸痰管气管插管内径-吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR吸痰管的外径小于气管插管内径的二分之一或三分之二吸痰的负压?成人:0.040.053Mpa?小儿:0.04Mpa吸痰过程中的监测项目?生命体征：血压、SpO2、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态?吸痰次数、痰量及性状?患者的主观感受?有无气道内出血的表现吸痰合并症吸痰合并症?低氧血症?肺不张?气道损伤?感染?
13、进入右支气管吸引?颅内压增高?咳嗽、支气管痉挛?人工气道堵塞吸痰时的要领及注意事项吸痰时的要领及注意事项?氧气吸入?痰液稀释?吸痰时病人头部不可过度后仰?吸痰管的选择?吸痰管插入深度?严格无菌操作?吸痰过程中要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况?吸痰完毕，再次给予高流量（510L/分）、高浓度（100%）吸氧3分钟?评价吸痰效果痰液粘稠度的判别标准度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。
