1、1、病案首页 诊断层次不清，如脑外伤与肋骨骨折呈包含关系，而不是并列关系 缺项：如无进修医师、未做病检的应用斜线划掉，不要空格 2、出院记录 遗忘医师签名 出院医嘱不具体，应详细写明药物名称、规格及用法；特别强调要交待出院后的注意事项及不适随诊 3、住院志 病史认同签字者非陈述者本人，不签时间 门诊资料无时间、院名及特检编号 住院不足24小时、费用少于200元的，没有算做入院。规范的处理是：凡是办了入院手续，有住院号的，就一定要有住院病历。不足24小时就出院或死亡的，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录，它们可以同时代替出院记录或死亡记录，不需要另外再写；已写了首次病程记录的，
2、另外再写一份24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录附在后面；仅有首次病程记录及出院记录的，一定要有住院志 不足24小时就转科的，转出科室书写转出记录，转入科室书写住院志和转入记录 科主任审阅病历不及时，应在72小时内完成 主诉的部位出现严重的错误，左右不分 4、首次病程记录 病例特点中没有既往史 鉴别诊断无内容或过于简单 诊疗计划不全面，仅有中医治则，没有方剂和药物 5、日常病程记录 入院后连续3天要有病程记录，其中要有一次医患沟通记录，居中冠“医患沟通记录”之标题，要督促患者或家属及时签名确认。目前，大多数医师没有认识医患沟通的重要性，沟通不充分，记录留于形式，没有起到防范纠纷，保护自
3、身的作用，存在很大的隐患。要求：对生命体征不稳定的患者，医师一定要及时、充分地与患者或家属沟通，要把病情发展变化的最坏结果先告知清楚，并要求患方及时签字认同。病情稳定后可3天记录一次，病情稳定的慢性病可5天记录一次 出院当天的病程记录要有三个方面的内容：a、病人当前的情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否等；b、出院带药情况，应详细写明药物名称、规格及用法；c、需向病人及家属交待的注意事项及随诊等有关内容 手术前一天要有手术者的查房记录，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化 术后首次病程记录完成得较好，术后连续3天要有病程记录，其中要有一次手术者或主治医师的查房记录 申请他科
4、会诊后要记录会诊医师的职称及全名,摘录会诊医师的主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况 疑难病例讨论记录：顶格写记录时间，同行居中冠“疑难病例讨论记录”之标题；提行写讨论时间；再提行写主持人职称及全名；再提行写参加人员的职称及全名；再提行写综合讨论意见；由经治医师书写，主持人审阅并签名 抢救记录要在第一行居中注明“抢救记录”，提行书写参加抢救医务人员的职称及全名，再提行书写病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施。抢救记录应及时书写，来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记，时间应具体到分钟 除阶段小结33天另页书写外，交班、接班记录，转出、转入记录均在病程记录中连续书写，不要空格；有接班记录或转入
5、记录的，阶段小结的时间从接班时间或转入时间算起 有使用耳贴、中药外敷等中医适宜技术的，要在病程记录中记录具体的药物、穴位和作用机理；使用中成药要记录功效；使用中草药要有症状、舌脉等中医辨证内容，还要有治则、方剂和药物，中药一行只能书写四味，要详细书写煎服法，包括文火、武火，每次的剂量，每日几次等，跨页后应重新书写药物。6、上级医师查房记录 顶格写记录时间，同行居中冠“主治医师查房记录”或“副主任医师查房记录”之标题 上级医师首次查房记录要求于患者入院后48小时内完成，以后主治医师查房记录每周记2次，其内容主要是：a、补充的病史及体征；b、诊断依据与鉴别诊断的分析；c、诊疗计划；d、更改诊疗计划
6、的具体意见 科主任或副主任医师查房记录每周记1次，其内容主要是：a、对下级医师诊疗计划的更改；b、对病情的诊断分析；c、新的诊疗意见；d、教学查房有关内容 上级医师在下级医师的签名前同一行注明修改时间、修改处数并签名 7、术前小结与术前讨论 一、二级手术要写术前小结，三级及以上的手术要写术前讨论，应书写主持人及参加人员的职称。有术前讨论的不必再写术前小结。8、手术通知单上的术前诊断和手术名称一定要写完整，特别是部位不能写错。、各种知情同意书 进行麻醉、手术、输血及特殊检查、特殊治疗时应填写知情同意书。各种知情同意书要求由患者本人签名。非患者本人签名的，要有授权书，签署各种知情同意书的一定要是被
7、授权人。授权书上要有患者签名或指印，被授权人可以是一人或多人。医嘱单及交叉配血单上的血量应相等，而我院紧急在手术室输血的，两者血量经常不符。10、辅助检查 住院48小时以上的，一定要有血、尿常规检查单，已开医嘱无报告单，出院时取消医嘱者也不符合要求 输血前要求查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体及HIV。病检单要单独贴一张，遗失者为丙级病历 各种报告单的一般项目应填写齐全，不得缺项，按时间顺序粘贴整齐，不得丢失、医嘱 无剂型，如：片剂、胶囊、针剂 使用商品名，如“补达秀”、“思密达”等 临时医嘱口服药规格不全，无含量或颗数 拉丁文和中文混用 每组液体的滴数应有所区别 输氧无流量 取消医嘱时，用红笔写“取消”字样，不能用“DC”，并在相应格内签时间及姓名。如果护士已签名，也应在相应格内签时间及姓名 一组液体需要停其中的一种药物时，应将整组液体停止，重新开，不能只停其中的一种 医嘱分页书写。长期医嘱原则上不要分页书写，特殊情况例外；一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并用蓝黑墨水在日期栏、医嘱栏、签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱 涂改、修改。医嘱不允许修改，出现书写错误，只能用红笔取消或重写 医嘱时间不准确、不真实，医护矛盾。抢救或手术来不及书写的，结束后一定要据实补记，要前后一致，医护一致，不能互相矛盾。THE END
