1、精神医学全册配套教学课件22023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍Schizophrenia and other psychotic disorder2023-2-12精神分裂症和其他精神病性障碍定义表现为特征性的感知、思维、情感和行为的障碍以及精神活动与环境的不协调。通常意识清晰，智能完好。多起病于青壮年，起病往往较为缓慢，一般病程迁延，反复发作或逐渐加重、恶化，部分患者可能发展衰退或精神残疾。2023-2-13精神分裂症和其他精神病性障碍什么是精神分裂症内部不协调：感知、思维、情感和行为外部不协调：与环境意识智能起病：年龄、进展病程预后2023-2-14精神分裂症和其他精神病性障碍命名
2、演变Moreldemence precoce 早发痴呆Kahlbaumcatatonia 紧张症Ewald Hecker hebephrenia 青春痴呆Kraepelindementia praecox 早发痴呆（同一疾病的不同表现）Bleulerschizophrenia 精神分裂症（Latin,from Greek skhizein to split+phren mind）2023-2-15精神分裂症和其他精神病性障碍流行病学中国资料国外资料城乡差别城市 农村不明显性别差异女 男 1.6:1不明显终身患病率1%1%2023-2-16精神分裂症和其他精神病性障碍临床表现感知觉障碍思维障碍认
3、知功能障碍心境障碍意志行为障碍自知力障碍阳性症状阴性症状认知症状攻击敌意焦虑抑郁2023-2-17精神分裂症和其他精神病性障碍分型偏执型，青春型，紧张型，单纯型急性综合征，慢性综合征I型精神分裂症，II型精神分裂症阳性症状为主型，阴性症状为主型，混合型2023-2-18精神分裂症和其他精神病性障碍常用分型单纯型青春型紧张型偏执型其他 未分化型 undifferentiated精神分裂症后抑郁 post schizophrenia depression残留型 residual2023-2-19精神分裂症和其他精神病性障碍单纯型（simple type）起病潜隐缓慢持续进展思维：贫乏情感：淡漠意志
4、行为：退缩、孤僻、活动极少一般无幻觉妄想疗效、预后：差所占比例14%2023-2-110精神分裂症和其他精神病性障碍青春型（hebephrenic type）瓦解型（disorganized type）起病急进展快思维：破裂，零乱情感：不协调，肤浅，做作行为：幼稚，扮鬼脸。本能行为增加短期预后好易复发、易衰退所占比例12.5%2023-2-111精神分裂症和其他精神病性障碍紧张型（catatonic type）起病急发作性病程紧张性木僵紧张性兴奋事后能回忆预后相对好所占比例11%2023-2-112精神分裂症和其他精神病性障碍偏执型（paranoid type）妄想型（delusional t
5、ype）亚急性/慢性起病感知觉：幻觉，感知综合障碍思维：妄想情感：受幻觉妄想影响行为：受幻觉妄想支配早期社会功能受损轻最常见，约1/22023-2-113精神分裂症和其他精神病性障碍阳性/阴性症状Jackson提出阳性症状继发性脑脱抑制而产生的释放现象精神功能的异常或亢进幻觉、妄想、明显的思维形式障碍反复的行为紊乱和失控阴性症状高级皮层功能的缺损精神功能的减退或缺少情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无愉快体验、注意障碍2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍14I型/II型精神分裂症I I型型IIII型型起病相对急阳性症状为主病程进展快或缓解病前、缓解后社会功能相对正常脑部CT无明显异常神经心
6、理测验无明显异常抗精神病药疗效较好可能病理机制为多巴胺系统功能 异常起病潜隐阴性症状为主病程慢性衰退病前社会功能缺损时间长CT显示脑室明显扩大神经心理测验提示认知功能缺损药物治疗疗效差可能病理机制是脑结构改变2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍15Andreasen分型阳性症状为主型阴性症状为主型混合型2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍16阳性症状为主型明显幻觉明显妄想明显的阳性形式思维障碍反复出现的离奇行为以上症状至少符合一项，阴性症状不明显2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍17阴性症状为主型思维言语贫乏情感淡漠意志缺乏愉快感消失与社会隔离注意障碍以上症状至少符合
7、2项，无明显的阳性症状2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍18病程青壮年起病p前驱期p活动期p残留期2023-2-119精神分裂症和其他精神病性障碍前驱期注意减退动力和动机下降，精力缺乏抑郁焦虑易激惹睡眠障碍社交退缩角色功能受损猜疑其他：奇特的想法，古怪的行为等病程长短不一3种发展形式a)非特异性变化特异性的精神病前症状精神病b)特异性变化对此变化的神经症性反应精神病c)前哨综合征自动缓解2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍20不同时点Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past a
8、nd current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍21前驱期模型1Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍22前驱期模型2Yung AR,McGorry PD.The predromal phase o
9、f first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍23前驱期模型3Yung AR,McGorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍24混合模型Yung AR,Mc
10、Gorry PD.The predromal phase of first-episode psychosis:past and current conceptualizations.Schizophr Bull,1996,22(2):353-370.2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍25诊断CCMD-3CCMD-3症状标准（2/9）严重程度标准病程标准排除标准感知1思维3（形式、内容、逻辑）情感1意志1行为1强制被动22023-2-126精神分裂症和其他精神病性障碍1.症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。单纯型精神分裂症另有规定。1.反复出现的言
11、语性幻听；2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏；3.思维被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制性思维；4.被动、被控制，或被洞悉体验；5.原发性妄想（妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7.情感倒错、或明显的情感淡漠8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9.明显的意志减退或缺乏2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍27其他标准严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交流。病程标准 1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标标准，当情感症状减轻到不能
12、满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准 排除器质性精神障碍，以及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍28与精神分裂症相关的精神障碍症状、严重程度、排除标准符合，而病程不足1个月：分裂样精神病既有典型的精神分裂症症状，又有丰富的情感症状，病程几乎同步：分裂情感性精神病只有妄想：偏执性精神障碍2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍29诊断DSM-5DSM-5A.症状（2/5）-一个月B.功能C.总病程至少6个月D.排除情
13、感性障碍E.排除物质所致/躯体疾病所致F.孤独症谱系障碍/儿童期交流障碍者，显著的幻觉、妄想1.妄想2.幻觉3.言语紊乱（如，频繁地离题或不连贯）4.明显紊乱行为/紧张症5.阴性症状（即，情感表达减少或动力缺乏）2023-2-130精神分裂症和其他精神病性障碍ICD-10 有诊断意义的症状（1）a)思维插入、思维被撤走或思维广播；b)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；c)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉；d)与文化不相称，且根部不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份
14、，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）；2023-2-131ICD-10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点ICD-10 有诊断意义的症状（2）a)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价 观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。b)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。c)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、2023-2-132ICD-10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点Schneider first rank symptoms(FRS)Voices commentingVoices disc
15、ussing or arguingAudible thoughtThought insertionThought withdrawalThought broadcastMade willMade actsMade affectSomatic passivityDelusional perception2023-2-133精神分裂症和其他精神病性障碍鉴别诊断脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍分裂情感性精神障碍偏执性精神障碍情感性精神障碍神经症性障碍急性应激障碍人格障碍2023-2-134精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与器质性精神障碍相似点：器质性精神障碍症状形形
16、色色诊断思路：器质性功能性不同点认知功能（定向、记忆），意识障碍（两便失禁），神经系统阳性体征器质性疾病依据（影像、EEG、脑脊液常规检查及抗体检测）年龄精神病性症状特点（癫痫患者思维黏滞）自知力病情演变2023-2-135精神分裂症和其他精神病性障碍躯体疾病所致精神障碍明确的躯体疾病病史精神症状与躯体症状消长平行常伴有意识障碍2023-2-136精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与精神活性物质所致精神障碍相似点：幻觉、妄想等不同点：精神活性物质使用史体格检查及实验室检查有阳性发现病情演变2023-2-137精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与分裂情感性障碍相似点：都有精神分裂症症状不
17、同点：后者情感症状与分裂症症状同时存在，同样突出前者虽然可能有情感症状（如抑郁），时间短、程度轻，或继发于精神症状，或病后抑郁。2023-2-138精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与偏执型精神障碍相似点：妄想不同点：后者妄想系统、固定，与现实又一定联系。情感行为无明显衰退，内在精神活动协调。2023-2-139精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与躁狂症精神分裂症躁狂症相似点个别症状兴奋思维松散动作增多情绪高涨思维奔逸行为鲁莽自知力多缺乏除轻躁狂外多缺乏不同点核心症状思维障碍内部、外部不协调有感染力内部协调病程慢性迁延慢性间歇性2023-2-140精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症
18、与抑郁症精神分裂症抑郁症相似点个别症状与外界交流减少思维迟缓行为减少不同点核心症状内向性思维内部、外部不协调心境低落为基调内部协调自知力多缺乏多存在病程慢性迁延慢性间歇性2023-2-141精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与神经症性障碍精神分裂症 早期可出现神经症性表现随访观察对症治疗神经症性障碍严重或急性加剧时可表现激越抗拒治疗病史耐心精神检查随访观察2023-2-142精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与急性应激障碍相似点：精神运动性兴奋或抑制不同点：后者有明确的应激源，如应激源消除，病程较短，预后良好2023-2-143精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症与人格障碍相似点：行
19、为怪异或格格不入不同点：后者自幼形成，一向如此。前者有相对分明的变化时点或阶段，并伴其他精神症状2023-2-144精神分裂症和其他精神病性障碍病因遗传生化脑结构异常神经发育异常神经生理异常社会心理因素2023-2-145精神分裂症和其他精神病性障碍遗传因素家系调查、双生子研究、寄养子研究精神分裂症亲属中精神病的患病率比普通人群高6.2倍精神分裂症一级亲属中同患本病的危险性约是一般人群的10倍，二级亲属约是3倍。基因研究2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍46神经生化假说D2功能过度D1功能不足（额叶，可能与阴性症状有关）5-HT2功能过度（阴性症状）NE功能不足（意向活动减少）NE功
20、能过高（偏执症状）谷氨酸功能缺陷2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍47脑结构异常缩小缩小增大增大海马旁海马回杏仁体中缝背核丘脑左颞叶角胼胝体弯曲度尾状核2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍48神经发育异常病前存在轻微的多局灶或弥漫性的解剖变异产科并发症胚胎期病毒感染2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍49预后20%一次急性发作后完全缓解反复急性发作，恢复良好急性起病后变慢性，可以间有急性发作缓慢起病，慢性病程自杀身亡（10%15%）2023-2-150精神分裂症和其他精神病性障碍预后不良的相关因素疾病因素疾病因素患者因素患者因素发病年龄轻缓慢起病病程长家族史阳性阴性症
21、状男性单身性心理调节能力差病前人格不健全工作能力差社交隔离依次性差2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍51精神病治疗前期/精神病未治疗期（duration of untreated psychosis,DUP）治疗目标急性期恢复期维持期2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍52急性期治疗目标缓解主要症状，争取最佳预后为恢复社会功能、回归社会做准备预防自杀，防止危害社会的冲动行为降低不良反应，防止严重不良反应2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍53恢复期（巩固期）治疗目标防止症状复燃，进一步提高疗效促进恢复社会功能，回归社会控制预防精神分裂症后抑郁强迫预防自杀控制预防长期用
22、药不良反应2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍54维持期治疗目标预防复发或病情恶化，进一步缓解症状提高药物维持治疗的依从性恢复社会功能，回归社会帮助应对社会、躯体应激2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍55治疗药物治疗物理治疗心理治疗康复治疗2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍56药物治疗原则尽早治疗单一治疗小剂量起，逐渐加量足量，足程评价疗效和不良反应2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍57分裂情感性障碍(分裂情感性精神病，schizoaffective psychosis）同时存在同样突出恢复相对好2023-2-158精神分裂症和其他精神病性障碍偏执性精神障
23、碍(paranoid mental disorders)妄想系统固定有一定现实联系情感、行为无明显衰退2023-2-159精神分裂症和其他精神病性障碍急性短暂性精神病分裂样精神病旅途精神病妄想阵发2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍60感应性精神病（Induced psychosis）精神疾病的至亲：支配地位患者：从属地位社会环境相对封闭妄想为主2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍61周期性精神病（periodic psychosis）青少年女性多见内分泌失调，自主神经症状精神症状不协调性精神运动性兴奋，少数为抑制伴有轻度意识障碍的行为紊乱片断幻觉、妄想与言语紊乱明显的情感高涨
24、或低落复写症状每次不超过2周，6个月内至少3次2023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍622023-2-1精神分裂症和其他精神病性障碍63 神 经 症复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院心理医学科心理医学科黄黄 啸啸 65焦虑障碍概念 焦虑是一种常见情绪焦虑是一种常见情绪 人们在不同场合体验不同程度的焦虑人们在不同场合体验不同程度的焦虑并会力图预防引并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一的活动，这是一种保护性反应种保护性反应 当焦虑的严重程度与客观的时间或处当焦虑的严重程度与客观的时间或处境不相称或持续境不相称或持续时间过长则为
25、病理性焦虑。临床上称为时间过长则为病理性焦虑。临床上称为焦虑症状。焦虑症状。66焦虑障碍分类焦虑障碍分类 300.00 焦虑障碍，未注明焦虑障碍，未注明 300.01 不伴场所恐怖的不伴场所恐怖的PD 300.21 伴场所恐怖的伴场所恐怖的PD 300.22 场所恐怖，无场所恐怖，无PD史史 300.29 特殊恐怖症特殊恐怖症 300.23 SAD 300.3 OCD 309.81 PTSD 308.3 急性应激障碍急性应激障碍 300.02 GAD 42.1 恐惧症（恐怖症）恐惧症（恐怖症）42.11 场所恐惧场所恐惧 42.12 社交恐惧社交恐惧 42.13 特定的恐惧特定的恐惧 42.2
26、 焦虑症焦虑症 42.21 PD 42.22 GAD 42.3 OCD F40 恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍 .0 场所恐怖场所恐怖 .00 不伴不伴PD .01 伴伴PD .1 社交恐怖社交恐怖 .2 特定的（孤立的）恐怖特定的（孤立的）恐怖 .8 其他恐怖性焦虑障碍其他恐怖性焦虑障碍 .9 恐怖性焦虑障碍，未特恐怖性焦虑障碍，未特定定 F41 其他焦虑障碍其他焦虑障碍 .0 PD（间歇发作性焦虑）（间歇发作性焦虑）.1 GAD .2 混合性焦虑和抑郁障碍混合性焦虑和抑郁障碍 .3 其它混合性焦虑障碍其它混合性焦虑障碍 .8 其它特定的焦虑障碍其它特定的焦虑障碍 .9 焦虑障碍，未特定焦虑障
27、碍，未特定DSM-IVCCMD-3ICD-1067 焦虑障碍患病率焦虑障碍患病率68年患病率年患病率终身患病率终身患病率中位数中位数（IQR)中位数中位数（IQR)焦虑障碍焦虑障碍6.8（5.8-8.8）14.6（9.9-16.7）心境障碍心境障碍4.9（3.6-6.8）10.7（9.8-15.8）冲动控制障碍冲动控制障碍1.3（0.7-1.7）4.3（3.1-5.7）物质使用障碍物质使用障碍1.3（0.8-2.6）7.8（4.8-9.6）任一障碍任一障碍12.0（9.1-16.9）26.1（18.1-36.1）Kessler et al.W Psychiat,2007WMHS常见精神障碍的年
28、患病率和终身常见精神障碍的年患病率和终身患病率患病率()WMHS：世界精神卫生调查（：世界精神卫生调查（World Mental Health Surveys）69Wang et al.2005美国焦虑障碍的患病率美国焦虑障碍的患病率(NCS-R)-18.1%2.70.88.76.83.113.50.80246810惊恐障碍惊恐障碍场所恐惧场所恐惧特定恐惧特定恐惧社交恐惧社交恐惧广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍强迫障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍分离障碍分离障碍年患病率（年患病率（%）NCS-R：全美共病再次调查（：全美共病再次调查（National Comorbidity Survey
29、Replication）中国四省焦虑障碍月患病率5.63%（男4.06，女7.25）0.130.030.180.540.080.21.323.0300.71.42.12.83.5惊恐障碍惊恐障碍场所恐惧场所恐惧社交恐惧社交恐惧特定恐惧特定恐惧强迫障碍强迫障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍广泛性焦虑广泛性焦虑焦虑障碍，焦虑障碍，NOS*月患病率（月患病率（%）Phillips,Lancet，2009*NOS：ICD（国际疾病分类标准）中的缩略语，其他方面未特指（国际疾病分类标准）中的缩略语，其他方面未特指（not otherwise specified）71 焦虑障碍疾病负担焦虑障碍疾病负担72焦
30、虑障碍是慢性病l惊恐障碍：惊恐障碍：5 5年随访，痊愈率年随访，痊愈率3434l广泛焦虑：广泛焦虑：5 5年随访，痊愈率年随访，痊愈率18183535l社交恐惧：社交恐惧：2525年后，痊愈率年后，痊愈率5050l特定恐惧：特定恐惧：10-1610-16年后，痊愈率年后，痊愈率5050l强迫障碍：强迫障碍：54-6154-61,呈持续病程呈持续病程l创伤后应激障碍：创伤后应激障碍：5050病程病程22年年73焦虑障碍的危险因素l焦虑障碍家族史焦虑障碍家族史l儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良的教育方式的教育方式l应激性生活事件或
31、创伤事件，包括受虐待应激性生活事件或创伤事件，包括受虐待l女性、未婚、离异、丧偶、低教育程度、失业、低收入女性、未婚、离异、丧偶、低教育程度、失业、低收入l共病精神障碍，尤其是抑郁症共病精神障碍，尤其是抑郁症74精神精神检查检查病史病史体检和实验体检和实验室检查室检查l 症状发作特点症状发作特点l 症状发作过程症状发作过程l 症状发作诱因症状发作诱因l 个人史个人史l 家族史家族史量表量表(诊断量诊断量表和症状量表和症状量表表)焦虑障碍的临床评估l 一般状况：一般状况：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。常伴有痛苦表情，接触应当是主动合作
32、的，日常生活表现正常接触应当是主动合作的，日常生活表现正常l 认知活动：认知活动：包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍包括感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智能。惊恐障碍患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常患者不存在错觉、幻觉；思维内容和形式正常,逻辑清晰；记忆力、智能正常逻辑清晰；记忆力、智能正常l 情感活动：情感活动：精神性焦虑、紧张、担心、害怕是核心症状。患者通常主动精神性焦虑、紧张、担心、害怕是核心症状。患者通常主动诉说焦虑情绪，烦躁易怒。可伴有检查时应询问焦虑情绪是持续性还是发作性的，诉说焦虑情绪，烦躁易怒。可伴有检查时应询问焦虑情绪是持续性还是发作性的，是空闲时
33、明显，还是遇事忙碌时明显，亦或整天焦虑无轻重之分是空闲时明显，还是遇事忙碌时明显，亦或整天焦虑无轻重之分l 意志与行为：意志与行为：意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少意志没有明显改变，可能因为担心病情发作而出现活动减少l 自知力：自知力：主动叙述病情，求治心切，自知力完整主动叙述病情，求治心切，自知力完整75焦虑障碍的诊断焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等为主要焦虑障碍是过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式性动作等为主要特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度特征的组合，达到损害功能或明显苦恼的程度 下列标准有助于把握焦虑障碍的诊断下列标准有助于把握焦
34、虑障碍的诊断导致社会或人际交往功能的损导致社会或人际交往功能的损害甚至丧失害甚至丧失为了减轻焦虑而采取的回避为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动行为影响了日常活动包括出现有临床意义的、难以包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和解释的躯体症状和/或强迫思维、或强迫思维、行为，侵入性回忆等行为，侵入性回忆等结合发生时的家庭、社会、文结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯等方面的背景考化、行为习惯等方面的背景考虑，其严重程度和虑，其严重程度和/或持续时间或持续时间超出通常所理解的范围超出通常所理解的范围要要点点1134276焦虑障碍的主要特征诊断诊断病程病程主要特征主要特征惊恐障碍惊恐障碍
35、3次次/月或首次发作后持月或首次发作后持续焦虑续焦虑1个月个月l没有任何明显诱发因素的、无法没有任何明显诱发因素的、无法预料的惊恐发作反复发生预料的惊恐发作反复发生l患者可主动回避预计会发生惊恐患者可主动回避预计会发生惊恐发作的场景发作的场景l焦虑的躯体症状严重，无法忍受焦虑的躯体症状严重，无法忍受广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍6个月个月l在多数日子里，几乎每天都对很在多数日子里，几乎每天都对很普通的事情或活动有无法控制的普通的事情或活动有无法控制的过度担忧，常伴随躯体症状，如过度担忧，常伴随躯体症状，如头痛或恶心头痛或恶心l无法忍受的不确定感无法忍受的不确定感社交焦虑障碍社交焦虑障碍3个月个月
36、l过分或不现实地害怕社交或操作过分或不现实地害怕社交或操作场合场合l无法忍受的尴尬或别人的审视无法忍受的尴尬或别人的审视77概述概述临床诊断和评估临床诊断和评估治疗治疗康复和预防康复和预防广泛性广泛性焦虑障碍焦虑障碍共病与特殊人群共病与特殊人群78广泛性焦虑障碍概述l 广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或想广泛性焦虑障碍是一种对日常生活事件或想法的持续的担忧和焦虑的综合征法的持续的担忧和焦虑的综合征l 患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制当的，但不能控制l 是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍广泛性
37、焦虑障碍概述流行病学患病率患病率 普通人群年患普通人群年患病率为病率为1.9%-5.1%女性患者是男女性患者是男性的性的2倍倍 成年终生患病成年终生患病率率4.1%-6.6%44-55岁年龄组岁年龄组比例最高比例最高 GAD在老年中在老年中最常见，患病率最常见，患病率为为10.2%国内目前尚缺国内目前尚缺乏乏GAD流行病流行病学的确切数据学的确切数据80广泛性焦虑障碍的临床诊断和评估临床表现及疾病特点临床表现及疾病特点 诊断标准和分类诊断标准和分类 临床评估临床评估 常用评定量表常用评定量表 5124鉴别诊断鉴别诊断 381广泛性焦虑障碍的临床表现1.担忧担忧 -往往没有特定原因或明确对象往往
38、没有特定原因或明确对象 -涉及生活的各个方面，且难以控制涉及生活的各个方面，且难以控制2.躯体症状躯体症状 -以疼痛和疲劳较为突出以疼痛和疲劳较为突出3.运动性不安运动性不安 -搓手顿足或肢体震颤搓手顿足或肢体震颤4.敏感性增高敏感性增高 -易激惹易激惹 -睡眠障碍，如入睡困难睡眠障碍，如入睡困难142382广泛性焦虑障碍的疾病特点l 起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降低起病缓慢、慢性病程、反复发作、社会功能降低l 患者常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行过患者常因自主神经症状就诊于综合性医院，进行过多的检查和治疗多的检查和治疗l 多数多数GAD合并其他情感障碍或焦虑障碍，称为共合并其
39、他情感障碍或焦虑障碍，称为共病现象病现象83广泛性焦虑障碍的不同诊断标准的差异 强调至少强调至少6个月个月病程病程症状描述最具体症状描述最具体涉及儿童涉及儿童GADGAD属于神经症属于神经症病程至少病程至少6个月个月未提及儿童未提及儿童GAD范围广，包括焦范围广，包括焦虑性神经症、焦虑性神经症、焦虑反应和状态虑反应和状态病程仅要求至少病程仅要求至少数周数周涉及儿童涉及儿童GADDSM-IVCCMD-3ICD-1084CCMD-3中广泛性焦虑障碍诊断标准 诊诊断断要要点点社会功能受损，病人因难以忍受又社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦无法解脱，而感到痛苦符合症状标准至少已符合症状
40、标准至少已6个月个月1.排除躯体疾病的继发性焦虑；排除躯体疾病的继发性焦虑；2.排除兴奋药物过量、催眠镇静药排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑要要点点症状标准症状标准排除标准排除标准严重程度标准严重程度标准病程标准病程标准以持续的原发性焦虑症状为主，并符合以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列下列2项：项：1.经常或持续的无明确对象和固定内经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；容的恐惧或提心
41、吊胆；2.经常或持续的无明确对象和固定内经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安运动性不安85广泛性焦虑障碍鉴别诊断抑郁障碍抑郁障碍酒精和其酒精和其他活性物他活性物质戒断质戒断精神分裂精神分裂症症痴呆痴呆 从担从担忧的持续忧的持续性以及对性以及对象是否明象是否明确区分确区分 从所从所致焦虑的原致焦虑的原因进行区分因进行区分 生物生物学角度进行学角度进行区分区分 记忆功记忆功能和脑影像能和脑影像学检查进行学检查进行鉴别鉴别躯体疾病躯体疾病其他焦虑其他焦虑障碍障碍 询询问病史，问病史，加以区加以区分分 相相关实验室关实验室和临床检
42、和临床检查，加以查，加以区分区分86 评估目的评估目的广泛性焦虑障碍临床评估 明确明确GAD的相关症状及严重程度的相关症状及严重程度 掌握掌握GAD症状表现、持续时间和病程特点症状表现、持续时间和病程特点 了解症状对患者社会功能的影响了解症状对患者社会功能的影响 探询可能的心理、社会或躯体危险因素探询可能的心理、社会或躯体危险因素87广泛性焦虑障碍常用评估量表l焦虑自评量表焦虑自评量表(SAS)(SAS)l医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表 (HAD)(HAD)、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)(HAMA)l贝克焦虑量表贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory(B
43、eck Anxiety Inventory，BAI)BAI)l状态特质焦虑调查表状态特质焦虑调查表(State-Trait Anxiety Inventory(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)STAI)88Beck焦虑自评量表 BAI量表量表l 美国阿隆美国阿隆贝克贝克(Aaron TBeck)等等 1985年编制年编制l 21个自评项目，个自评项目，4级评分级评分l 评定受试者被多种焦虑症状烦扰程度评定受试者被多种焦虑症状烦扰程度l 适用于具有焦虑症状的成年人，比较适用于具有焦虑症状的成年人，比较 准确地反映主观感受到的焦虑程度准确地反映主观感受到的焦虑
44、程度l 当当BSI45界限时，灵敏度界限时，灵敏度(91.66)和特异性和特异性(91.25)相对均相对均 衡衡89汉密尔顿焦虑量表 HAMAl由由Hamilton于于1959年编制。它是精神年编制。它是精神科临床中常用的量表之一科临床中常用的量表之一l包括包括14个项目个项目l采用采用04分的分的5级评分法级评分法l他评量表他评量表【项目和评定标准】HAMA所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为：（0）为无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。1焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。2紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。3害怕
45、：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。4失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。5认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。6抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。7肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。8感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。9心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。10呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。11胃肠道症状主：吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹
46、泻、体重减轻、便秘。12生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。13植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。14会谈时行为表现：(1)一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；(2)生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。92广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序 符合广泛性焦虑障碍诊断标准给予支持性治疗与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理
47、药物联合治疗心理治疗：认知行为治疗（CBT）16-20小时/疗程监测：疗效评估量表评定药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物:一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰二线选择度洛西汀治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮类药；有效无效继 续 治疗和监测第 二 次干预监测：用药治疗2周内及4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每8-12周复查，以量表作为评估工具无效有效换用其他SSRIs，TCAs*有效继续治疗：最佳剂量治疗6月后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药联合治疗药
48、物治疗心理治疗SSRI/SNRI+BZDsSSRI不典型抗精神病药无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案无效继续治疗和监测无效93全程治疗 控制症状，尽量达到临床痊愈。控制症状，尽量达到临床痊愈。药物治疗一般药物治疗一般1-2周起效，严重周起效，严重者者2-4周起效周起效 治疗有效率与时间呈线性关系，治疗有效率与时间呈线性关系，改善改善50%治疗时间为治疗时间为2-4周周 6-8周无效，改用其他作用机制周无效，改用其他作用机制不同的药物，也可联合使用不同不同的药物，也可联合使用不同作用机制的药物作用机制的药物维持期治疗维持期治疗 至少至少2-6个月个月
49、保持剂量保持剂量 复燃风险较大复燃风险较大 密切监测复燃的征象密切监测复燃的征象巩固期治疗巩固期治疗 慢性，高复发性疾病慢性，高复发性疾病 维持治疗至少维持治疗至少12个月个月 病情稳定，可缓慢减药直病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗至终止治疗 密切监测复发的征象，一密切监测复发的征象，一旦发现复发征象，恢复原旦发现复发征象，恢复原治疗治疗急性期治疗急性期治疗94广泛性焦虑障碍的康复与预防GAD不仅造成躯体和精神痛苦，不仅造成躯体和精神痛苦，而且严重损害患者社会功能，导致而且严重损害患者社会功能，导致重大的经济和社会负担。因此，加重大的经济和社会负担。因此，加强强GAD的康复和治疗至关重要的康复
50、和治疗至关重要教育教育专业化专业化识别率识别率参与度参与度理解度理解度4.加强社会对加强社会对疾病的理解度疾病的理解度，提供一定的，提供一定的社会资源和支社会资源和支持服务系统持服务系统5.加强亲属的预加强亲属的预防参与度，协助防参与度，协助医疗机构的全程医疗机构的全程治疗治疗1.加强健康教育，加强健康教育，提供疾病信息提供疾病信息2.加强专业医疗加强专业医疗团队的介入，提团队的介入，提供专业服务供专业服务3.加强综合医疗加强综合医疗机构中医师对机构中医师对GAD的识别，建立会诊的识别，建立会诊联络机制联络机制95概述概述临床诊断和评估临床诊断和评估治疗治疗康复和预防康复和预防惊恐惊恐障碍障碍
