1、全民预防保健服务01.02.实施健康管理服务实施健康管理服务03.何为健康管理服务？健康管理服务是以现代健康概念和中医“治未病”思想为指导，运用医学、管理学等相关学科的理论技术和方法，对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面、连续的检测、评估和干预，实现以促进人人健康为目标的新型医学服务过程。目录01健康管理服务02健康档案管理 一、健康档案管理健康档案居民健康档案01家庭健康档案02体检健康管理台账03（一）居民健康档案1.普通居民（不含普通居民（不含0-6周岁儿童）周岁儿童）（1）基本内容。l 按照“一人一档”的要求，基层医疗卫生机构为常住居民（含机关企事业单位人员）建立个人纸质档
2、案和电子健康档案，并及时动态更新。l 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、人群分类健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。l 中小学生健康档案按照国家基本公共卫生服务规范要求进行管理。（2）建立和保存。（3）档案的使用。（4）动态管理健康档案（5）终止和保存。要求同居民健康档案管理服务规范人群分类健康管理记录指哪些？人群分类健康管理记录指哪些？1.1.一般管理人群健康一般管理人群健康管理记录。管理记录。2.2.重点管理人群重点管理人群（慢性非传染性疾病患者中的脑卒中高危人群、基本公共卫（慢性非传染性疾病患者中的脑卒中高危人群、基本公共卫生规定的重点人群、血压高值人群、空腹血糖受损人群、高胆
3、固醇血症人生规定的重点人群、血压高值人群、空腹血糖受损人群、高胆固醇血症人群、尿酸高值人群）群、尿酸高值人群）健康管理记录。健康管理记录。3.3.精准管理人群精准管理人群（三级高血压患者、空腹血糖（三级高血压患者、空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L糖尿病患者、高糖尿病患者、高危妊娠孕妇、病情不稳定的严重精神障碍患者、肺结核患者、贫困人口中危妊娠孕妇、病情不稳定的严重精神障碍患者、肺结核患者、贫困人口中的慢性非传染性疾患者群）健康管理记录。的慢性非传染性疾患者群）健康管理记录。2.中小学生健康档案中小学生健康档案包括包括个人基本信息、健康体检手册个人基本信息、健康体检手册。（1 1
4、）学生健康档案按要求纳入学生学籍管理。）学生健康档案按要求纳入学生学籍管理。（2 2）基层医疗卫生机构应按要求向学校提供学生体检报告单、对学校总体健康问题的）基层医疗卫生机构应按要求向学校提供学生体检报告单、对学校总体健康问题的分析评估报告和指导意见，完善学生健康档案。分析评估报告和指导意见，完善学生健康档案。（3 3）建立学生电子档案，标识学生主要健康问题，建立学生分类健康管理台账。）建立学生电子档案，标识学生主要健康问题，建立学生分类健康管理台账。二、家庭健康档案基层医疗卫生机构按照基层医疗卫生机构按照“一户一册一户一册”的要求，指导居民建立并保存纸质家庭健康档案。的要求，指导居民建立并保
5、存纸质家庭健康档案。1.1.基本内容。基本内容。家庭健康档案包括：服务联系卡、家庭医生签约服务手册、儿童预防接种证、母子健康家庭健康档案包括：服务联系卡、家庭医生签约服务手册、儿童预防接种证、母子健康手册和体检报告单、中医药健康指导提示卡、健康教育宣传资料、诊疗记录资料、贫困手册和体检报告单、中医药健康指导提示卡、健康教育宣传资料、诊疗记录资料、贫困人口就医费用结算单等家庭成员健康信息相关资料。人口就医费用结算单等家庭成员健康信息相关资料。2.2.建立、保存及使用。建立、保存及使用。家庭医生团队应指导居民将上述健康资料有序存放在家庭健康档案袋内保存，以便居民家庭医生团队应指导居民将上述健康资料
6、有序存放在家庭健康档案袋内保存，以便居民全面掌握家庭成员健康信息，促进预防保健工作。全面掌握家庭成员健康信息，促进预防保健工作。3.3.家庭电子健康档案。家庭电子健康档案。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通过泸州市全民健康信息系统关联家庭成员个人档案，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通过泸州市全民健康信息系统关联家庭成员个人档案，形成居民家庭电子健康档案。形成居民家庭电子健康档案。三、体检、健康管理台账 按照“一村一本”的要求，依托泸州市全民健康信息系统，建立村（社区）、机关企事业单位、学校健康体检台账和人群分类健康管理台账，做到分类明确，对标服务。1、建立及台账种类（1）建立 各类台账（除肺结核
7、、严重精神障碍患者外）根据四川省基层医疗卫生信息系统和泸州市全民健康信息系统数据自动生成。、肺结核患者台账由结核病管理信息系统自动生成，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）打印分发至各村社（站）健康管理人员，纸质台账信息应包括：姓名、性别、出生日期、人群类型、现住址、联系电话，备注管理负责人姓名。严重精神障碍患者台账由各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）根据四川省严重精神障碍综合管理信息平台上传信息，建立纸质台账，台账信息应包括：姓名、性别、出生日期、人群类型、现住址、联系电话，备注管理负责人姓名。台账种类村（社区）台账01企事业单位02学校03村（社区）本村（社区）人口花名册（暨体检台账）本村（社区）
8、人口花名册（暨体检台账）。1111类重点人群类重点人群（原发性高血压、（原发性高血压、2 2型糖尿病患者中的脑卒中高危人群、血压高型糖尿病患者中的脑卒中高危人群、血压高值人群、空腹血糖受损人群、高胆固醇血症人群、尿酸高值人群、值人群、空腹血糖受损人群、高胆固醇血症人群、尿酸高值人群、0606岁儿童、岁儿童、孕产妇、老年人、原发性高血压患者、孕产妇、老年人、原发性高血压患者、2 2型糖尿病患者、严重精神障碍患者）型糖尿病患者、严重精神障碍患者）管理台账。管理台账。7 7类精准管理人群类精准管理人群（三级高血压患者、空腹血糖（三级高血压患者、空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L糖尿病患
9、者、高糖尿病患者、高危妊娠孕产妇、肺结核患者、病情不稳定的重精患者和贫困人口中的原发性危妊娠孕产妇、肺结核患者、病情不稳定的重精患者和贫困人口中的原发性高血压、高血压、2 2型糖尿病患者）管理台账。型糖尿病患者）管理台账。共共1919个。详见手册附件中表个。详见手册附件中表1-1-表表1919。企事业单位 员工花名册（暨体检台账）。8类重点人群管理台账（原发性高血压、2型糖尿病患者中的脑卒中高危人群、血压高值人群台账、空腹血糖受损人群、高胆固醇血症人群、尿酸高值人群、原发性高血压患者、2型糖尿病患者）。3类精准管理人群管理台账（三级高血压患者、空腹血糖16.7mmol/L糖尿病患者、肺结核患者
10、）。共12个。学校 学生花名册（暨体检台账）学生花名册（暨体检台账）主要健康问题（主要健康问题（肥胖、生长发育迟缓、龋齿、视力不肥胖、生长发育迟缓、龋齿、视力不良良）分类台账，共）分类台账，共5个。个。3.动态更新及管理模式（1 1）基层卫生人员要学会操作使用电子信息管理系统，尽快实现无纸化管理。及时基层卫生人员要学会操作使用电子信息管理系统，尽快实现无纸化管理。及时更新台账信息。更新台账信息。（2 2）对暂不能操作信息系统的村（社区）医生对暂不能操作信息系统的村（社区）医生，应由，应由乡镇卫生院乡镇卫生院（社区卫生服务中（社区卫生服务中心）心）提供提供其负责管理的其负责管理的人群纸质台账人群
11、纸质台账，村（社区）医生村（社区）医生实时对纸质台账进行实时对纸质台账进行手工更新手工更新，每月每月1 1次次携带台账和随访表等相关资料到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行信息携带台账和随访表等相关资料到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行信息交流，镇卫生院（社区卫生服务中心）核查后录入相关信息系统。交流，镇卫生院（社区卫生服务中心）核查后录入相关信息系统。各类台账模板具体参照手册中表1-19 四、乡镇街道档案室 按照按照“一镇一室一镇一室”的要求，每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应规范设立健康档案室，的要求，每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应规范设立健康档案室，配置专人管理维护，按要求妥善
12、保存居民健康档案，纸质档案和电子档案信息应同步动态更配置专人管理维护，按要求妥善保存居民健康档案，纸质档案和电子档案信息应同步动态更新。新。基本要求：基本要求：1.1.按照按照“一组一柜，分类存放，动态更新一组一柜，分类存放，动态更新”的原则，确定专人管理负责，专室专柜存放。的原则，确定专人管理负责，专室专柜存放。2.2.档案借阅。应备有专门的档案借阅本，因诊疗需要等借阅档案信息时应签字登记，写明档案借阅。应备有专门的档案借阅本，因诊疗需要等借阅档案信息时应签字登记，写明借阅，归还时间，完善借阅相关手续。借阅，归还时间，完善借阅相关手续。3.3.“十防十防”。防盗，防水，防火，防潮，防尘，防鼠
13、，防虫，防高温，防强光，防泄露。防盗，防水，防火，防潮，防尘，防鼠，防虫，防高温，防强光，防泄露。4.4.有明确的档案管理制度，流程和人员职责。有明确的档案管理制度，流程和人员职责。二、健康管理目录一般管理01重点管理02精准管理03一般人群基本管理要求 针对全人群，加强健康指导，引导进行自主健康管理。（1）组织动员每年参加4次以上健康教育活动，积极应用健康生活方式。（2）定期参加健康体检。（3）能够自主查询个人健康档案。（4）积极参加卫生健康创建活动。重点管理基本要求（1 1）基本公共卫生规定的六类重点人群基本公共卫生规定的六类重点人群。按上级相关规范要求进行管理。按上级相关规范要求进行管理
14、。(针对老、针对老、高、糖人群进行专题讲解）高、糖人群进行专题讲解）（2 2）脑卒中高危人群脑卒中高危人群。与慢性非传染性疾病患者同步进行随访管理，强化脑卒中先。与慢性非传染性疾病患者同步进行随访管理，强化脑卒中先兆识别，教会患者自我识别及正确的就医行为，管理率达兆识别，教会患者自我识别及正确的就医行为，管理率达50%50%以上。以上。（3 3）血压高值人群血压高值人群（收缩压（收缩压130-139mmHg/130-139mmHg/舒张压舒张压85-89mmHg85-89mmHg）。至少每）。至少每6 6个月进行一次个月进行一次随访（血压值，生活方式改变等），主要以引导该类人群主动到基层医疗卫
15、生机构接随访（血压值，生活方式改变等），主要以引导该类人群主动到基层医疗卫生机构接受服务，管理率达受服务，管理率达50%50%以上。以上。重点管理基本要求（4）空腹血糖受损人群（6.1FBG7.0mmol/L）。至少每6个月进行一次随访（血糖值，生活方式改变等），主要以引导该类人群主动到基层医疗卫生机构接受服务，管理率达50%以上。（5）高胆固醇血症（TC5.2mmol）。至少每6个月进行一次随访（血脂值，生活方式改变等），主要以引导该类人群主动到基层医疗卫生机构接受服务，管理率达50%以上。（6）尿酸高值人群（430mol/L）。至少每6个月进行一次随访（尿酸值，生活方式改变等），主要以引导
16、该类人群主动到基层医疗卫生机构接受服务，管理率达50%以上。(一）重点管理之脑卒中高危人群服务对象01服务内容02服务要求04工作指标05服务流程030601.服务对象 辖区内常住居民中，原发性高血压或2型糖尿病患者中的脑卒中高危人群。原发性高血压及糖尿病患者健康体检表中的体检摘需要进行是否属于脑卒中高危人群的评估！录入格式举例：脑卒中高危人群，危险因素包括：高血压、高胆固醇血症、吸烟史等。（1）服务对象的识别脑卒中高危、中危、低危人群的分级判定：高危人群：具有高血压、糖尿病等8项脑卒中高危因素中3项及以上者，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者。中危人群：具有3项以下危险因素，但患有高血压
17、、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病三种慢性病之一者。低危人群：具有3项以下危险因素且无慢性病者。（1）服务对象的识别1.原发性高血压患者+下述任意2项及以上危险因素者：糖尿病，高胆固醇血症，房颤或瓣膜性心脏病，吸烟史，明显超重或肥胖，缺乏运动，脑卒中家族史。2.2型糖尿病患者+下述任意2项及以上危险因素者：高血压病史，高胆固醇血症，房颤或瓣膜性心脏病，吸烟史，明显超重或肥胖，缺乏运动，脑卒中家族史。3.同时患有原发性高血压和2型糖尿病的患者+下述任意1项及以上危险因素者：高胆固醇血症，房颤或瓣膜性心脏病，吸烟史，明显超重或肥胖，缺乏运动，脑卒中家族史。4.原发性高血压或（和）2型糖尿病患者+下述
18、任意1项及以上病史者：脑卒中（中风）病史，既往短暂脑缺血发作史。8+2项脑卒中危险因素及判定标准8+2项脑卒中危险因素及判定标准8+2项脑卒中危险因素及判定标准8+2项脑卒中危险因素及判定标准8+2项脑卒中危险因素及判定标准8+2项脑卒中危险因素及判定标准中风危险评分卡评定错误！02.服务内容（1）随访评估：a、结合原发性高血压、2型糖尿病患者中随访同步开展一年4次面对面随访。b、强化高危人群脑卒中先兆症状识别。脑卒中先兆症状识别脑卒中先兆症状识别“FAST”识别脑卒中（2）分类干预和处理.脑卒中高危人群a、自我识别、监测。在随访中教会高血压和糖尿病病人自我识别脑卒中先兆症状，树立一旦发现症状
19、立即就医的观念。b、危险因素干预：A.强化血压管理。原发性高血压患者要坚持服用降压药物，将血压控制在140/90mmHg以下（65岁老年人原发性高血压患者血压控制在150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下）。（2）分类干预和处理B.强化血糖管理。糖尿病患者要坚持服用降糖药物，目标是空腹血糖达到4.47.0mmol/L，随机血糖10.0 mmol/L，糖化血红蛋白7%，但必须遵循个体化原则。C.加强血脂管理。高脂血症患者应通过非药物或药物干预，使低密度脂蛋白胆固醇下降，目标值2.6 mmol/L（未合并冠心病），或1.8mmol/L（合并冠心病）。（2）分类干预
20、和处理 D.心房纤维性颤动或有其他心脏疾病者，应控制心脏病等危险因素。E.高同型半胱氨酸血症。通过食用蔬菜，水果，豆类，肉类，鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄人叶酸(400ugd)，维生素B6(1.7 mgd)和维生素B12(2.4ugd)，可能有助于降低脑卒中的发生风险。原发性高血压患者伴有高同型半胱氨酸血症时，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会降低首次脑卒中发生的风险。F.健康生活方式。（2）分类干预和处理.卒中先兆人群的正确处理：安静休息、立即拨打120一旦发现脑卒中先兆，应让患者保持安静、卧床休息，尽量少搬动，并立即拨打急救电话，让了解病情的家人陪同入院医院诊治，提供详细病史，不可延
21、误，脑卒中最佳治疗时机为发病3小时内，切不可等待自我好转，以免失去了最佳治疗时间。搬动最好用担架，途中避免颠簸。（3）健康体检每年进行1次较全面的健康检查。根据年龄、患病情况按照泸州市全民预防保健健康体检项目目录表进行。就高不就低原则。例：若一名老人同时患有高血压、2型糖尿病（所有辅助检查项目都做，包括血常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、尿常规、血清尿酸、心电图、腹部B超、泌尿系统B超、妇科B超（女性）、胸部X线、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白共14项）03.服务流程识别辖区内常住在家的原发性高血压/2型糖尿病患者中的脑卒中高危人群教会原发性高血压、2型糖尿病患者学会自我识别脑卒中先兆症状及正确处
22、理方式1.指导家属和患者出现脑卒中症状时如何正确就医。2.相关危险因素干预控制：血压管理、血糖管理、血脂管理、心脏病治疗、体重控制、合理膳食、戒烟限酒、适量运动、控制同型半胱氨酸水平。3.针对性健康教育。4.填写相应健康档案。04.服务要求.对开展慢性非传染性疾病随访管理工作的专（兼）职人员进行脑卒中高危人群健康管理服务的相关培训。.随访方式：门诊、电话、家庭访视。.多渠道宣传脑卒中相关知识。05.工作指标 脑卒中高危人群管理率（50%）=已管理的脑卒中高危人群/发现的应管理的脑卒中高危人群*100%06.附件：脑卒中高危人群随访记录补充表存在的卒中危险因素原发性高血压/高胆固醇血症/糖尿病/
23、房颤或瓣膜性心脏病/吸烟史/明显超重或肥胖/缺乏运动/脑卒中家族史原发性高血压/高胆固醇血症/糖尿病/房颤或瓣膜性心脏病/吸烟史/明显超重或肥胖/缺乏运动/脑卒中家族史原发性高血压/高胆固醇血症/糖尿病/房颤或瓣膜性心脏病/吸烟史/明显超重或肥胖/缺乏运动/脑卒中家族史原发性高血压/高胆固醇血症/糖尿病/房颤或瓣膜性心脏病/吸烟史/明显超重或肥胖/缺乏运动/脑卒中家族史是否出现卒中先兆症状1.否2.是（身体一侧，四肢或面部突发无力、麻木、瘫痪/眼睛突发视力模糊，视力下降，重影/突发语言表达困难，理解力下降/突发剧烈头痛，头晕，呕吐/突发步态不稳，无意外摔倒）1.否2.是（身体一侧，四肢或面部突
24、发无力、麻木、瘫痪/眼睛突发视力模糊，视力下降，重影/突发语言表达困难，理解力下降/突发剧烈头痛，头晕，呕吐/突发步态不稳，无意外摔倒）1.否2.是（身体一侧，四肢或面部突发无力、麻木、瘫痪/眼睛突发视力模糊，视力下降，重影/突发语言表达困难，理解力下降/突发剧烈头痛，头晕，呕吐/突发步态不稳，无意外摔倒）1.否2.是（身体一侧，四肢或面部突发无力、麻木、瘫痪/眼睛突发视力模糊，视力下降，重影/突发语言表达困难，理解力下降/突发剧烈头痛，头晕，呕吐/突发步态不稳，无意外摔倒）出现症状之后处理方式立即就医/自我好转立即就医/自我好转立即就医/自我好转立即就医/自我好转脑卒中先兆识别相关情况掌握情
25、况1.较好2.一般3.较差1.较好2.一般3.较差1.较好2.一般3.较差1.较好2.一般3.较差(一）重点管理之“四高”人群服务对象01服务内容02服务要求03工作指标04随访服务记录表0501.服务对象 常住居民（1）正常血压高值（收缩压130-139/舒张压85-89mmHg）（2）空腹血糖受损（6.1 FBG7.0 mmol/L）（3）血脂异常和高脂血症（TC 5.2 mmol）（4）尿酸高值（尿酸 430 mol/L ）02.服务内容、筛查：体检、随访、诊疗等各种途径发现的服务对象建立健康档案，纳入重点管理。、随访评估：至少每6个月提供一次随访管理。02.服务内容、干预内容：（1）指
26、标监测：血压、血糖、血脂、尿酸、体重、腰围、心率等（2）随访干预：引导该类人群主动到院内接受随访（3）相关知识的宣教：宣讲血压、血糖、血脂、尿酸相关健康知识，增强居民健康意识，养成健康生活方式。02.服务内容、干预内容：（4）健康生活方式指导：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。（5）药物治疗：高胆固醇和高尿酸达到临床治疗标准，按照专科医生要求指导用药。（6）退出标准：指标恢复正常范围。02.服务内容.健康检查人群类别健康检查项目1)正常血压高值人群一般体格检查、血压、空腹血糖2)空腹血糖受损人群一般体格检查、血压、空腹血糖、血脂3)高胆固醇血症人群一般体格检查、血压、空腹血糖、血脂（总胆
27、固醇和低密度脂蛋白）4)尿酸高值人群一般体格检查、血压、尿酸、肾功、尿PH值03.服务要求（1）随访方式：主要为引导“四高”人群主动到基层医疗卫生机构接受随访。（2）综合管理：血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等。（3）加强宣传：提高健康意识，愿意接受服务。（4）“四高”人群管理率应该50%以上。04.工作指标 例：血压高值人群管理率（50%）=已管理的血压高值人群/发现的应管理的血压高值人群*100%05.随访服务记录表正常血压高值人群随访日期年 月 日年 月 日随访方式1.门诊 2.电话1.门诊 2.电话体征及症状血压(mmHg)/空腹血糖(mmol/L)/体重(kg)/体质指数（kg/m2）/
28、腰围(cm)/心率（次/分钟）其它 生活方 式回顾饮食回顾摄盐咸淡情况（含盐，豆油，豆瓣等）轻/中/重 轻/中/重是否常食腌制，烟熏类食品是/否 是/否日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次生活方式综合评价1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差生活方式指导膳食1 开展 2 未开展1 开展 2 未开展运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次戒烟（支）限酒（两）心理调整1 开展 2 未开展1 开展 2 未开展 遵医行为评价1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差下次随访日期 失访原因 随访医生签名 05.随访服务记录表正常血压高值人群生活方式回顾：询
29、问患者过去半年主要的生活方式，为后续评估指导提供数据。膳食情况：根据受访者自述，判断其膳食咸淡程度，在列出的“轻，中，重”之一划“v”。是否常食腌制，烟熏类食品，在列出的“是，否”之一划“v”。日吸烟量：填写目前平均每天的吸烟量，不吸烟填0。日饮酒量：填写目前平均每天的饮酒量相当于白酒的“XX两”，不饮酒填0。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。生活方式综合评价：医生根据患者自述生活方式进行综合评估，在列出的“良好、一般、差”之一划“v”。填表说明：05.随访服务记录表空腹血糖受损人群人群随访日期年 月 日年 月 日随访方式1.门诊 2
30、.电话1.门诊 2.电话体征及症状空腹血糖(mmol/L)/血压(mmHg)/血脂（mmol/L）/体重(kg)/体质指数（kg/m2）/腰围(cm)/其它 生活方 式回顾饮食回顾每天几餐及主食情况餐/天 主食 两/餐餐/天 主食 两/餐是否常食甜食，饮料制品等是/否是/否日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周 分钟/次 次/周 分钟/次生活方式综合评价1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差生活方式指导膳食1开展 2未开展1开展 2未开展运动次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 戒烟（支）限酒（两）遵医行为评价1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差下次随访日期 失访原
31、因 随访医生签名 05.随访服务记录表空腹血糖受损人群填表说明：生活方式回顾：询问患者过去半年主要的生活方式，为后续评估指导提供数据。膳食情况：根据受访者自述，填写其每天进餐次数，每餐主食进食量，是否常食甜食及饮料制品，在列出的“是，否”之一划“v”。日吸烟量：略。日饮酒量：略。运动：略。生活方式综合评价:略。05.随访服务记录表空腹血糖受损人群 生活方式指导：医生根据受访者体征及生活方式回顾情况进行指导（告知目标血糖，BMI等）。膳食指导：根据是否对受访者开展膳食指导，在列出的“开展，未开展”之一划“v”。重点在三个方面，一是正确的进餐顺序和时间，清淡，低盐烹调，控制主食的摄入量；二是鼓励患
32、者适当添加粗粮的摄入，延缓餐后血糖的升高；三是肉食摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。运动：略。戒烟：略。限酒：略。遵医行为评价：略。05.随访服务记录表空腹血糖受损人群人群空腹血糖受损人群健康生活方式指导：纠正代谢紊乱，减轻胰岛负荷，改善整体的健康水平，总体目标为主食减少2-3两/天，运动增加150分钟/周，体重减少（超重或肥胖者）5-7%。05.随访服务记录表高胆固醇血症人群随访日期年 月 日年 月 日随访方式1.门诊 2.电话1.门诊 2.电话体征及症状总胆固醇(mmol/L）/低密度脂蛋白 血压(mmHg)/空腹血糖(mmol/L)/体重(kg)/体质指数（kg/m2）/腰围(cm)/
33、有无相关症状1.无症状2.有症状（头晕/黄斑，黄疹/视力模糊/小腿麻木，发凉/肌肉刺痛/饭后短暂腹痛/耳鸣，重听/其他）1.无症状2.有症状（头晕/黄斑，黄疹/视力模糊/小腿麻木，发凉/肌肉刺痛/饭后短暂腹痛/耳鸣，重听/其他）其他 生活方 式回顾饮食回顾每天几餐及肉食情况餐/天 肉食 两/餐餐/天 肉食 两/餐是否经常在就餐或暴饮暴食是/否是/否日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次生活方式综合评价1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差生活方式指导（目标量）膳食1开展 2未开展1开展 2未开展运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次戒烟（支）限酒（两）药物
34、干预 下次随访日期 失访原因 随访医生签名 生活方式回顾：询问患者过去半年主要的生活方式，为后续评估指导提供数据。膳食情况：根据受访者自述，填写其每天进餐次数，每餐主食进食量，是否常食甜食及饮料制品，在列出的“是，否”之一划“v”。日吸烟量：略。日饮酒量：略。运动：略。生活方式综合评价：略。填表说明：05.随访服务记录表高胆固醇血症人群生活方式指导：根据受访者体征及生活方式回顾情况进行指导（告知目标体重，腰围，血糖，血脂等）。膳食指导：根据是否对受访者开展膳食指导，在列出的“开展，未开展”之一划“v”。重点在三个方面，一是膳食治疗的主要内容是降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加
35、体力活动来达到热量平衡；二是每日饱和脂肪酸摄入总能量7%，反式脂肪酸摄入量总能量1%。每日摄入碳水化合物（以谷类，薯类，全谷物为主）占总能量的50%65%，糖摄入量总能量10%，膳食纤维2540g，胆固醇摄入3mmol/l，尿KET(3+)，生命体征异常，其中有任何一项，建议立即转上级医院治疗，若患者有神志、生命体征异常者，建议联系120急诊转院。2.了解患者有无糖尿病慢性并发症：如严重糖尿病周围神经病变、胃肠神经病变、糖尿病心肌病糖尿病眼底病变、糖尿病肾病，建议患者转上级医院治疗。02.服务内容(3)随访评估。3.了解糖尿病合并症情况合：合并肝肾功能、心功能异常、严重感染、应激、心脑血管意外
36、等，建议转上级医院治疗。4.血糖控制稳定者，询问上次随访到此次随访期间的症状。5.体格检查（血压、心率、腰围、体质指数、足背动脉搏动等），生活方式评估及建议，了解服药情况，必要时调整治疗。6.辅助检查：建议做血常规、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、心电图、肝肾功、尿常规等。有条件可选做糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、眼底检查等。02.服务内容（4）分类干预。基层医疗卫生机构主要负责患者紧急危险解除后的健康管理。1.转诊治疗后血糖控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的空腹血糖1
37、6.7mmol/L的糖尿病患者：1）指导患者学会监测自身血糖，服药监督（详细询问患者降糖药物服用方法，剂量）；（2）健康生活方式指导（合理膳食、控制体重、戒烟限酒、适量运动）；（3）预约下一次随访时间；（4）退出标准：每月随访一次，连续三次血糖值控制满意，退出精准管理。02.服务内容（4）分类干预。2）转诊后血糖值尚未控制满意的空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者，每2周随访血糖控制情况。3）若患者一般身体状况较好，不愿意转诊，要求留在当地医院治疗者，基层医疗卫生机构医生根据具体情况选用药物治疗，每2周随访血糖控制情况。4）应转诊而未转诊的空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者，建议其立
38、即转诊二级以上医疗机构，每2周随访转诊情况。02.服务内容（5）健康体检。对空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查。（根据年龄段、体检频次、基本公共卫生服务要求，就高不就低原则，体检项目略）03.服务流程04.服务要求（一）空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者的健康管理工作由家庭医生团队负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，家庭医生团队应主动与患者联系，规范管理。（二）随访应采取面对面的方式，包括预约患者到门诊就诊、家庭访视等。（三）应将各种途径发现的空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者纳入精准管理。（四）完成国家基本公共卫生服务规范（第三版）中对糖尿病患者的基本服务要求，发挥中医药特色开展对空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者的健康管理，动态管理患者健康档案。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者享受到健康管理服务。05.工作指标 空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者规范管理率（100%）=按照规范要求进行空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的空腹血糖16.7mmol/L的糖尿病患者人数*100%。谢谢聆听谢谢聆听
