1、一、定义一、定义 复发性流产复发性流产(recurrent spontaneous abortion(recurrent spontaneous abortion ,RSA)RSA) l同一性伴侣连续遭受同一性伴侣连续遭受2 2次或次或2 2次以上、在妊娠次以上、在妊娠 2020周前的胎儿周前的胎儿丢失丢失（体重（体重500g500g）l 我国将我国将妊娠妊娠28周之前周之前自然流产自然流产3 3次及次及3 3次以上次以上 称为复发性流产称为复发性流产第1页/共24页二、流行病学二、流行病学 l自然流产的发生率约为自然流产的发生率约为15%-40%15%-40%（包括隐性流产，临床流产率约（包
2、括隐性流产，临床流产率约15%15%） l流产次数越多，复发率亦越高流产次数越多，复发率亦越高 1 1次流产史次流产史 ：复发率：复发率20%-25% 20%-25% 2 2次流产史次流产史 ： 25%-30% 25%-30% 3 3次以上次以上 ： 30%30%以上以上 第2页/共24页三、病因学三、病因学l复发性流产病因复杂复发性流产病因复杂l没有特殊表现，诊断需排查没有特殊表现，诊断需排查第3页/共24页（一）解剖因素（一）解剖因素 l常见：子宫先天畸形（双角子宫、子宫纵隔等）常见：子宫先天畸形（双角子宫、子宫纵隔等） 宫腔粘连宫腔粘连 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫腺肌症子宫腺肌症 宫颈机能不
3、全宫颈机能不全 l约占约占12%-15%12%-15%，多为晚期流产或早产，多为晚期流产或早产l流产胚胎、胎儿有生机流产胚胎、胎儿有生机第4页/共24页（二）免疫因素（二）免疫因素l封闭抗体产生不足封闭抗体产生不足 l抗磷脂抗体形成抗磷脂抗体形成 l组织非特异性抗体形成组织非特异性抗体形成: :抗核抗体、抗抗核抗体、抗DNADNA抗体等抗体等 l组织特异性抗体形成组织特异性抗体形成 : :抗精子抗体、抗内膜抗体、抗精子抗体、抗内膜抗体、 抗甲状腺抗体等抗甲状腺抗体等 lNKNK细胞（细胞（CD56+CD56+和和/ /或或CD19+CD19+）数量增加或活性升高）数量增加或活性升高 第5页/共
4、24页（三）血栓前状态（三）血栓前状态l先天性（易栓症）：先天性（易栓症）： 凝血和纤溶有关基因突变凝血和纤溶有关基因突变 l获得性：获得性： 抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症等抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症等 第6页/共24页（四）遗传因素（四）遗传因素l夫妇染色体异常：夫妇染色体异常：3%-8%3%-8% 主要是：易位、嵌合体、缺失、倒位等主要是：易位、嵌合体、缺失、倒位等 流产率可能增多？流产率可能增多？ l胚胎染色体异常：占胚胎染色体异常：占50%-60%50%-60% 多见于偶发性流产，属自然淘汰多见于偶发性流产，属自然淘汰 随着流产次数增多，比例减少随着流产次数增多，
5、比例减少 常见核型：三倍体、多倍体、常见核型：三倍体、多倍体、X X单体等单体等第7页/共24页（五）内分泌异常：（五）内分泌异常： 12%-15%l妇科内分泌异常妇科内分泌异常：黄体功能不全黄体功能不全 高泌乳素血症高泌乳素血症 多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 l甲状腺功能异常：甲亢甲状腺功能异常：甲亢 甲低甲低l糖尿病糖尿病第8页/共24页（六）感染因素：相关性很高（六）感染因素：相关性很高 因果关系不大因果关系不大 （七）其它病因（七）其它病因l环境因素环境因素l心理因素心理因素l过重的体力劳动过重的体力劳动l吸烟、酗酒吸烟、酗酒第9页/共24页四、复发性流产的诊断流程四、复发性流产的诊断
6、流程 第10页/共24页（一）解剖异常（一）解剖异常l子宫畸形子宫畸形纵隔子宫：宫腔镜下子宫纵隔切除术，指征纵隔子宫：宫腔镜下子宫纵隔切除术，指征？双角子宫：双角子宫矫形术双角子宫：双角子宫矫形术l子宫肌瘤：肌瘤剔除术子宫肌瘤：肌瘤剔除术l宫腔粘连：宫腔镜下粘连松解术，宫腔粘连：宫腔镜下粘连松解术，指征？指征？五、治疗及其循证依据五、治疗及其循证依据第11页/共24页l宫颈机能不全：宫颈环扎术；宫颈机能不全：宫颈环扎术； 保守治疗：卧床、阴道黄体酮制剂保守治疗：卧床、阴道黄体酮制剂1.宫颈环扎术可有效预防孕34周前的晚期流产及早产的发生 2.对于既往有晚期流产及早产史患者，宫颈环扎术有显著疗效
7、 多数学者认为宫颈环扎术对晚期流产有一定预防作用级证据，Obido，2003级证据，Sonia等3. 紧急宫颈环扎术可以成功延长孕期级证据，Stupin 等第12页/共24页另有学者认为尚不能确定宫颈环扎术的有效性预防性宫颈环扎术并不能显著降低流产率和早产率级证据，Drakeley等 ，2003年第13页/共24页ACOG，2004预防性宫颈环扎术：先天性宫颈发育不全者；宫颈活检史或分娩期预防性宫颈环扎术：先天性宫颈发育不全者；宫颈活检史或分娩期宫颈裂伤史者；中晚期流产或早产史者；无明显临床症状胎膜早破史宫颈裂伤史者；中晚期流产或早产史者；无明显临床症状胎膜早破史者；前次妊娠出现无痛性宫颈扩张
8、至者；前次妊娠出现无痛性宫颈扩张至4-6cm者者3次或次或3次以上不明原因中孕期流产或早产史者，建议在孕次以上不明原因中孕期流产或早产史者，建议在孕13-16周周行预防性宫颈环扎术；对于行预防性宫颈环扎术；对于3次以下中孕期流产或早产者，循证医学不次以下中孕期流产或早产者，循证医学不支持进行预防性环扎术，建议予以阴道超声监测支持进行预防性环扎术，建议予以阴道超声监测紧急宫颈环扎术和应激性宫颈环扎术：适用于宫颈缩短或有宫颈漏紧急宫颈环扎术和应激性宫颈环扎术：适用于宫颈缩短或有宫颈漏斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏与之相关且设计精良的斗形成的患者，但是由于目前仍然缺乏与之相关且设计精良的RCT报
9、报道，故应在综合考虑胎儿是否具有存活能力等因素的基础上谨慎决定道，故应在综合考虑胎儿是否具有存活能力等因素的基础上谨慎决定手术与否手术与否目前的循证医学证据暂不支持实施早孕期宫颈环扎术目前的循证医学证据暂不支持实施早孕期宫颈环扎术 宫颈环扎术指征宫颈环扎术指征第14页/共24页小剂量淋巴细胞主动免疫治疗级证据，彭桂元等，2006大剂量免疫球蛋白治疗IVIG对改善复发性流产患者的妊娠结局有明显疗效级证据， Christiansen等2004、2005（二）免疫紊乱：（二）免疫紊乱：根据类型给予针对性治疗根据类型给予针对性治疗l封闭抗体产生不足封闭抗体产生不足第15页/共24页l抗磷脂抗体形成小剂
10、量强的松：10mg/天小剂量阿司匹林：50-75mg/天低分子肝素：5000-10000u/天小剂量阿司匹林和(或)低分子肝素 第16页/共24页l 组织非特异性抗体形成 强的松10-20mg/天l 组织特异性抗体形成：综合治疗强的松5-10mg/天小剂量阿司匹林、低分子肝素IVIGIUI、IVF-ETl NK细胞数量或/和活性增高：LIT、IVIG第17页/共24页（三）血栓前状态（三）血栓前状态l低分子肝素（LMWH）或/和阿司匹林 低分子肝素：5000U-10000U/天，皮下注射阿司匹林：50-75mg/天 第18页/共24页1.应用低分子肝素对改善习惯性流产患者的 妊娠结局有显著效果
11、 级 证据， Mantha等，20092.不明原因流产妇女，低分子肝素抗凝效果优于 阿司匹林级证据， Cris等，2004第19页/共24页（四）染色体异常（四）染色体异常l孕前遗传咨询，妊娠期间产前诊断 l严重染色体异常或严重畸形的胎儿， 从优生优育角度，给予引产第20页/共24页（五）内分泌紊乱（五）内分泌紊乱l甲亢：稳定后妊娠 丙基硫氧嘧啶（PTU）孕期可用 l糖尿病：积极控制血糖 备孕前3个月停用降糖药，改胰岛素l甲低：甲状腺素补充，备孕前3月需甲功正常 适当补充碘剂第21页/共24页lPCOS 诱导排卵 二甲双胍 l高泌乳素血症 孕前溴隐亭治疗，孕期慎用 l黄体功能不足 黄体期给予HCG和黄体酮 克罗米芬诱导排卵第22页/共24页(六)感染l 孕前需全面排查并针对性治疗l 孕早期治疗要谨慎第23页/共24页 谢谢聆听谢谢聆听 张建平张建平 第24页/共24页
