1、内镜诊断中的有关病理问题张亚历张亚历南方医院消化疾病研究所南方医院消化疾病研究所糜烂性病变糜烂性病变溃疡性病变溃疡性病变出血性病变出血性病变隆起性病变隆起性病变狭窄性病变狭窄性病变解剖变异解剖变异内镜诊断内镜诊断病变部位和形态的描述病变部位和形态的描述良性良性?恶性恶性?胃溃疡性病变胃溃疡性病变病理活检证实胃癌消化性溃疡胃胃粘粘膜膜隆隆起起性性病病变变病理活检证实息肉类癌早期癌病理活检：定性诊断病理活检：定性诊断内镜诊断：肠道溃疡肠病相关性T淋巴细胞瘤，高度恶性 (贺XX，32岁)粘膜层粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察)固有肌层(活检出现固有肌层组织提示穿孔危险)粘膜活检与外科病理学检查存
2、在差异不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层病理诊断“金标准”提高活检率方法提高活检率方法多点活检多点活检靶向活检靶向活检大块剥离活检大块剥离活检病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症 病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症 不能被病理诊断“金标准”所误导内镜检查发现食管上段23CM 浅表溃疡，病理活检诊断：高分化腺癌注意病理活检中可能出现的误诊 粘膜活检内容粘膜上皮固有层间质粘膜肌层粘膜下层炎细胞浸润种类及其他结构变化上皮异型增生或癌变q炎症性质、类型和程度炎症性质、类型和程度q肿瘤良、恶性肿瘤良、恶性q特异病原特异病原病理活检对内镜诊断的帮助病理活检对内镜诊断的帮助萎缩性胃炎伴肠化功能性消化不良胃食管反流病胆胰、
3、心肺、腹腔其他疾病肋软骨炎其他意外发现胃镜：“慢性浅表性胃炎”内镜诊断不一定可靠胃镜下胃镜下“浅表性胃炎浅表性胃炎”病理确诊为胃癌病理确诊为胃癌胃镜：“糜烂性胃窦炎”胃镜：“糜烂性胃角炎”胃镜下胃镜下“浅表性胃炎浅表性胃炎”病理确诊为胃印戒细胞病理确诊为胃印戒细胞癌癌病理活检中的“胃粘膜慢性炎症”正常胃粘膜？腺上皮固有层每高倍视野单个核细胞不超过个，但如数量略超过正常而内镜下粘膜无明显异常，可诊断基本正常无胃粘膜糜烂无胃粘膜糜烂“慢慢性浅表性胃炎性浅表性胃炎”并并无重要临床意义无重要临床意义非萎缩性胃窦炎非萎缩性胃窦炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮炎症观察区域
4、萎缩性胃窦炎萎缩性胃窦炎(非化生性非化生性)粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮固有腺体减少肌纤维组织增生萎缩观察区域萎缩性胃炎有关的萎缩性胃炎有关的病理学观念病理学观念炎症区的胃腺体减少炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩并不是真正的萎缩萎缩不一定有肠化，萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩但肠化便是萎缩萎缩与癌变的关系与萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增无关系，而是与异型增生程度密切相关生程度密切相关 炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少,消除炎症消除炎症,常可基本恢复。因此对于常可基本恢复。因此对于胃小
5、凹区腺体胃小凹区腺体萎缩，临床只作萎缩，临床只作描述，不作诊断。描述，不作诊断。胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意义上的萎缩性胃炎，临床只作描述，不作诊断。不是真正意义上的萎缩性胃炎，临床只作描述，不作诊断。不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变潘氏细胞潘氏细胞杯状细胞杯状细胞粘液上皮组化染色粘液上皮组化染色中性粘液中性粘液PAS染红色酸性粘液酸性粘液AB染成蓝色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕黑或紫色唾液酸粘液唾液酸粘液蓝色HID-AB染色III型肠化型肠化II型肠化型肠化肠化的类型？间变(a
6、naplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)异型增生(dysplasia)癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性细胞或组织异型性侵袭行为癌的特征癌前病变特征腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据异型增生是癌前病变,当同时出现侵袭行为时则判断为癌腺体结构不完整,中断或呈条索状排列间质内出现散在异型细胞判断侵袭的组织学标志基底膜粘膜肌层正常柱状上皮轻度异型性重度异型性核占细胞2/5核占细胞约1/2核占细胞全层细胞核的异型性是分级的主要依据重度异型增生国际上名称各异重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌
7、早期癌关于上皮内瘤变(IN)Intaepithelial neoplasia内镜切除或局部手术切除癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗统一不同的诊断术语规范相同的治疗方案低级别(LGIN)指轻度异型性高级别(HGIN)指重度异型性避免过度治疗和患者恐慌与癌的根本区别组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同结肠直肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同结肠直肠突破粘膜肌称浸润癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌因为不视为“癌”,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高级别上皮内瘤变胃突破基底膜视为浸润
8、癌重度异型增生上皮内癌原位癌粘膜内癌内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗高级别上皮内瘤变组织器官不同高级别上皮内瘤变含义不同49岁岁,女性女性,乙状结肠乙状结肠绒毛状腺瘤癌变绒毛状腺瘤癌变重度异型增生重度异型增生原位癌原位癌粘膜内癌粘膜内癌早期癌早期癌高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变内镜切除突破基底膜在粘膜内浸润即使不突破粘膜肌层也不属高级别上皮内瘤变外科手术及辅助化疗局部癌变局部癌变粘膜内癌变多为局灶性，需结合要全瘤切除和靶向取材先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并多次活检均示“粘膜慢性炎症伴胃底腺增生”利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查发现粘
9、膜下病变对内镜取材的要求对病理切片要求将切除标本在体外通过实体显微镜观察选择高度可疑癌变部位进行靶向取材病理检查对病理切片要求 实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变IV型腺管开口病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索外观呈绒毛或不规则突起常是UC的特征粘膜表面形态如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 隐窝结构改变隐窝腺体出现不规则分枝或扭曲、腺体萎缩或粘液缺失多为UC特征粘液缺失指至少有2个以上的隐窝缺乏杯状细胞粘液，但靠近淋巴滤泡、邻近糜烂和溃疡的区域粘液分泌多正常 如何通过粘膜活检发如何通过粘膜活检发现诊断现诊断IBD的线索的线索 CD多无明显的绒毛外
10、观粘膜表面形态相同性质的炎症因隐窝腺体改变和炎症分布提示不同的疾病相同性质的炎症因隐窝腺体改变和炎症分布提示不同的疾病女性女性,67,67岁。极度消瘦、低蛋白血岁。极度消瘦、低蛋白血症。多次胃镜检查发现症。多次胃镜检查发现“贲门至胃贲门至胃窦大弯侧见团块状肿物结节样隆窦大弯侧见团块状肿物结节样隆起起”。CTCT报告提示报告提示“胃大弯侧淋巴胃大弯侧淋巴瘤瘤”,多次病理报告多次病理报告“粘膜慢性炎粘膜慢性炎伴急性炎反应伴急性炎反应”。血清白蛋白。血清白蛋白3 30 0G/LG/L大块剥离活检有助于诊断率的提高病理活检可提供疑难疾病的诊断线索胃Menetrier病 2例极度消瘦患者可疑晚期恶性肿瘤
11、反复就诊不明原因的腹泻,低蛋白血症,嗜酸性细胞增多消瘦、低蛋白血症消瘦、低蛋白血症十二指肠粪类圆线虫感染消瘦、低蛋白血症消瘦、低蛋白血症病理活检需内镜提供明确部位食管上段：胃粘膜异位贲门：正常粘膜病理活检出现胃粘膜腺体组织qBARRETT食管食管q胃粘膜异位胃粘膜异位q肠上皮化生肠上皮化生诊断诊断BARRETT食管需要内镜下食管需要内镜下Z线上移与线上移与GEJ线分离区取材线分离区取材免疫组化可提供病理活检诊断线索组织细胞类型组织细胞类型十二指肠乳头肿物NSE(+)Syn (+)NF (+)神经节瘤CD3(+)CD56(+)胃恶性间质瘤胃恶性间质瘤淋巴瘤可确诊淋巴瘤可确诊单克隆起源特性单克隆起源特性肠病型肠病型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤
