1、分娩期妇女的护理（二）分娩期妇女的护理（二）湖南中医药大学 外妇护教研室鉴别真假临产鉴别真假临产 产程的分期产程的分期 各产程的护理各产程的护理 鉴别真假临产鉴别真假临产l先兆临产先兆临产 l临产临产 先兆临产先兆临产(threatened labor)l假临产假临产 l胎儿下降感胎儿下降感 l见红见红临产临产(in labor)l 有规律、逐渐增强的宫有规律、逐渐增强的宫缩，持续缩，持续30s，间歇期，间歇期由由56min，伴进行性，伴进行性宫颈管消失、宫口扩张、宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降。胎先露下降。产程的分期产程的分期l第一产程第一产程 l第二产程第二产程 l第三产程第三产程 l第
2、四产程第四产程总产程总产程(total stage of labor)24h 滞产滞产 3h 急产急产 第一产程（宫颈扩张期）第一产程（宫颈扩张期）l定义：定义：从出现规律性宫缩到宫口开全。从出现规律性宫缩到宫口开全。l初产妇初产妇 1112h 经产妇经产妇 68h临床表现临床表现l 规律宫缩：规律宫缩：宫缩由持续约宫缩由持续约30s30s，间歇期，间歇期5 56min6min，直至宫口开全，持续约直至宫口开全，持续约1min1min，间歇约，间歇约1-2min1-2min。l 宫口扩张：宫口扩张：初产妇从仅容纳一指到开全近初产妇从仅容纳一指到开全近10cm10cm。l 胎头下降：胎头下降：胎
3、儿先露部逐渐下降。胎儿先露部逐渐下降。l 胎膜破裂（破膜）：胎膜破裂（破膜）：胎儿先露部衔接，前羊水囊胎儿先露部衔接，前羊水囊达到一定压力胎膜自然破裂。达到一定压力胎膜自然破裂。l 疼痛：疼痛：与宫缩及恐惧心理有关，因人而异。与宫缩及恐惧心理有关，因人而异。l 第二产程（胎儿娩出期）第二产程（胎儿娩出期）l定义：定义：从宫口开全到胎儿娩出。从宫口开全到胎儿娩出。l初产妇初产妇 12h 经产妇经产妇 1h临床表现临床表现l宫缩加强：宫缩加强：宫缩的强度及频率都达到高峰。宫缩的强度及频率都达到高峰。l胎儿下降及娩出胎儿下降及娩出l胎头拨露胎头拨露(head visible on vulval ga
4、pping)：胎头在宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩胎头在宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩 间歇胎头又缩回阴道内。间歇胎头又缩回阴道内。l胎头着冠胎头着冠(crowing of head)：胎头双顶径越过骨盆出口，胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇胎头也不再回缩。宫缩间歇胎头也不再回缩。第三产程（胎盘娩出期）第三产程（胎盘娩出期）l定义：定义：从胎儿娩出到胎盘娩出。从胎儿娩出到胎盘娩出。l约约515min，不超过，不超过30min。l 临床表现临床表现l子宫收缩：子宫收缩：胎儿娩出后，宫底降至脐平，胎儿娩出后，宫底降至脐平，数分钟后再现宫缩。数分钟后再现宫缩。l胎盘娩出及阴道流血
5、：胎盘娩出及阴道流血：胎盘与子宫壁错位胎盘与子宫壁错位剥离，直至胎盘完全剥离排出。剥离，直至胎盘完全剥离排出。胎盘剥离征象胎盘剥离征象宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向宫体变硬呈球形，宫体呈狭长被推向 上，宫底上升至脐上；上，宫底上升至脐上；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；阴道少量流血；经耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上经耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上 升，但外露脐带不回缩。升，但外露脐带不回缩。排出方式：胎儿面娩出式排出方式：胎儿面娩出式 母体面娩出式母体面娩出式第四产程第四产程(产后产后2 2小时小时)l 学者认为这段时间易发生宫缩乏力，心脏负学者
6、认为这段时间易发生宫缩乏力，心脏负荷加重，最好在产房继续严密观察，再送入荷加重，最好在产房继续严密观察，再送入病房。病房。各产程的护理各产程的护理护理评估护理评估 可能的护理诊断可能的护理诊断 预期目标预期目标 护理措施护理措施 结果评价结果评价 护理评估护理评估病史病史 身心状况身心状况 辅助检查辅助检查 病史病史l 一般资料：年龄、身高、一般资料：年龄、身高、体重、营养状况体重、营养状况 l 本次妊娠经过：有无高危本次妊娠经过：有无高危因素、异常状况及处理因素、异常状况及处理 l 既往不良孕产史既往不良孕产史 l 各产程进展情况、临床表各产程进展情况、临床表现、有无异常及相关处理。现、有无
7、异常及相关处理。身心状况身心状况l一般情况一般情况 l产程进展情况产程进展情况 l胎儿情况胎儿情况l产妇心理状态产妇心理状态 l疼痛疼痛 l新生儿评估新生儿评估 l 一般情况一般情况l产妇产妇T、R、P、Bp、身高、体重。身高、体重。产程进展情况产程进展情况l子宫收缩子宫收缩 l宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降 l破膜破膜 l 子宫收缩子宫收缩了解宫缩频率、强了解宫缩频率、强 度、持续时间、间歇度、持续时间、间歇时间，时间，并记录并记录。随产随产程进展变化。在第三程进展变化。在第三产程，观察宫底下降产程，观察宫底下降及宫缩情况。产后及宫缩情况。产后1 12h2h，注意有无宫缩乏，注意有无宫
8、缩乏力。力。宫口扩张及胎头下降宫口扩张及胎头下降l 第一产程宫口扩张分为：第一产程宫口扩张分为：潜伏期潜伏期（从规律宫缩到宫口扩张（从规律宫缩到宫口扩张3cm）8h 加速期加速期 （3 4cm）1.5h 活跃期活跃期 最大加速期最大加速期（4 9cm）2h（3cm开全）开全）减速期减速期 （9 10cm）0.5h 4h l 胎头下降：坐骨棘水平标志为胎头下降：坐骨棘水平标志为“0”0”，“”表表示在平面以上，示在平面以上，“”表示在平面以下。表示在平面以下。l 将每次检查结果描记在产程图上，连接成曲线。将每次检查结果描记在产程图上，连接成曲线。破膜：破膜：多在宫口近开全时自然破裂。多在宫口近开
9、全时自然破裂。观察羊水并记录。观察羊水并记录。胎儿情况胎儿情况l 动态观察胎心。注意动态观察胎心。注意评估胎心率及其变化，评估胎心率及其变化，与宫缩关系。与宫缩关系。疼痛疼痛l 询问产妇对分娩时疼痛询问产妇对分娩时疼痛有无心理准备，是否知有无心理准备，是否知道如何应对，目前疼痛道如何应对，目前疼痛部位、程度。评估对疼部位、程度。评估对疼痛的耐受性。痛的耐受性。新生儿评估新生儿评估评估新生儿全身状况，评估新生儿全身状况，测体重、身高、头径，测体重、身高、头径，胎头有无产瘤，有无胎头有无产瘤，有无产伤，有无畸形等。产伤，有无畸形等。全身体格检查全身体格检查 Apgar评分评分可能的护理诊断可能的护
10、理诊断l焦虑：焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关。康有关。l疼痛：疼痛：与逐渐加强的宫缩有关。与逐渐加强的宫缩有关。l有受伤的危险：有受伤的危险：与分娩可能的软产道损伤如与分娩可能的软产道损伤如会阴、阴道、宫颈裂伤及新生儿产伤有关。会阴、阴道、宫颈裂伤及新生儿产伤有关。预期目标预期目标1.产妇表示获得有效支持，舒适感增加。产妇表示获得有效支持，舒适感增加。2.产妇能积极参与配合分娩过程。产妇能积极参与配合分娩过程。3.产妇及新生儿没有产伤。产妇及新生儿没有产伤。4.产妇接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要产妇接纳新生儿，表现为理解新生儿的需要 及相应的照
11、顾行为。及相应的照顾行为。护理措施护理措施第一产程第一产程 第二产程第二产程 第三产程第三产程 第四产程第四产程第一产程第一产程l入院护理入院护理 l心理护理心理护理 l观察生命体征观察生命体征 l观察产程进展观察产程进展 l促进舒适促进舒适入院护理入院护理l 介绍待产室、产房环境介绍待产室、产房环境 l 全面收集病史，评估待产妇情况，估计产程中全面收集病史，评估待产妇情况，估计产程中可能发生的问题。可能发生的问题。l 外阴剃毛，温开水清洗外阴剃毛，温开水清洗心理护理心理护理观察生命体征观察生命体征l 每每4 46h6h测一次。测一次。l 对血压异常或妊高征病人，对血压异常或妊高征病人，酌情增
12、加测量次数，给予酌情增加测量次数，给予 相应处理。相应处理。观察产程进展观察产程进展l 宫缩：宫缩：用手在腹壁宫底部触用手在腹壁宫底部触诊或胎儿监护仪，连续观察诊或胎儿监护仪，连续观察并记录。并记录。l 胎心监护：胎心监护：用胎心听诊器、用胎心听诊器、多普勒或胎儿监护仪。每多普勒或胎儿监护仪。每12h听听1次胎心，进入活跃次胎心，进入活跃期每期每1530min听听1次，每次，每次达次达1min,并记录。并记录。l 常用外电子监护。适用常用外电子监护。适用于未破膜、宫口未开者。于未破膜、宫口未开者。l 作用：描记宫缩曲线；作用：描记宫缩曲线；描记胎心曲线；显示胎描记胎心曲线；显示胎心率及其与宫缩
13、关系。心率及其与宫缩关系。胎儿监护仪胎儿监护仪l 肛查及产程图：肛查及产程图：宫口开大宫口开大3cm3cm3cm，每，每1 12h2h一次。作好记录并绘制产程图。一次。作好记录并绘制产程图。l 破膜及羊水观察：破膜及羊水观察：立即听取胎心并记录破膜时间。立即听取胎心并记录破膜时间。观察羊水性状、颜色及流出量。破膜观察羊水性状、颜色及流出量。破膜12h 12h 未分娩，按医嘱予抗生素预防感染。未分娩，按医嘱予抗生素预防感染。肛查肛查l 可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、可了解宫口扩张、胎先露下降程度、是否破膜、宫颈厚薄、软硬程度。宫颈厚薄、软硬程度。阴道检查阴道检查促进舒适促进舒适l 环
14、境：环境：安静、舒适安静、舒适 l 饮食：饮食：宫缩间歇期摄取清宫缩间歇期摄取清淡营养饮食，以流质或液淡营养饮食，以流质或液体为宜。体为宜。l 活动与休息：活动与休息：产妇宫缩不产妇宫缩不强，未破膜，鼓励其在室强，未破膜，鼓励其在室内适当活动。进入活跃期内适当活动。进入活跃期后应在床上休息为主，鼓后应在床上休息为主，鼓励左侧卧位。励左侧卧位。l l 清洁卫生：清洁卫生：协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。协助擦汗、换衣，大小便后冲洗。l 排尿：排尿：鼓励产妇每鼓励产妇每2 24h4h排尿一次。排尿一次。l 灌肠：灌肠：初产妇宫口扩张初产妇宫口扩张4cm4cm，经产妇，经产妇2cm2cm，利，利用宫缩
15、间歇期插管。用宫缩间歇期插管。l l 减轻疼痛减轻疼痛：鼓励诉说疼痛；告知要有鼓励诉说疼痛；告知要有应对准备；采取有效措施如深呼吸、应对准备；采取有效措施如深呼吸、按摩腰骶部、听音乐、交谈；必要时按摩腰骶部、听音乐、交谈；必要时遵医嘱用镇静剂、麻醉药遵医嘱用镇静剂、麻醉药第二产程第二产程l心理护理心理护理 l监测产程监测产程 l指导产妇屏气指导产妇屏气 l接产准备接产准备 l接产接产心理护理心理护理监测产程监测产程l 勤听胎心，每勤听胎心，每5 510min10min听听1 1次，必要时用胎心监次，必要时用胎心监护仪。护仪。l 如胎心确有变异，反应胎儿宫内缺氧严重，应行如胎心确有变异，反应胎儿
16、宫内缺氧严重，应行阴道检查尽快结束分娩。阴道检查尽快结束分娩。指导产妇屏气指导产妇屏气l 宫缩时，深吸气屏住，宫缩时，深吸气屏住，随宫缩如排便样向下屏随宫缩如排便样向下屏气用力；宫缩间歇时，气用力；宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休全身肌肉放松，安静休息。息。l 及时反馈，不断纠正。及时反馈，不断纠正。接产准备接产准备l 初产妇宫口开全或经产初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张妇宫口扩张4cm4cm，送至，送至产房作接生准备。产房作接生准备。l待产妇准备待产妇准备 l物品准备物品准备 l接产者准备接产者准备接产准备接产准备l 初产妇宫口开全或经产初产妇宫口开全或经产妇宫口扩张妇宫口扩张4cm4cm，送
17、至，送至产房作接生准备。产房作接生准备。l待产妇准备待产妇准备 l物品准备物品准备 l接产者准备接产者准备l 会阴清洁消毒：会阴清洁消毒：先用消毒纱布蘸先用消毒纱布蘸肥皂水肥皂水擦洗外擦洗外阴部阴部,顺序：顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上上1/31/3，会阴及肛门周围；，会阴及肛门周围；再用再用温开水温开水冲掉肥冲掉肥皂水；最后用皂水；最后用0.10.1 的的苯扎溴铵苯扎溴铵冲洗。冲洗。物品准备物品准备l 打开产包，检查用物，打开产包，检查用物，按需添加物品，如麻按需添加物品，如麻醉用物，新生儿吸痰醉用物，新生儿吸痰管、产钳等。管、产钳等。l 新生儿睡床或暖箱。
18、新生儿睡床或暖箱。接产者准备接产者准备l 刷手消毒，穿手术衣，刷手消毒，穿手术衣，戴消毒手套，并给已戴消毒手套，并给已完成外阴部消毒的待完成外阴部消毒的待产妇铺消毒单，肛门产妇铺消毒单，肛门处用双层无菌巾遮挡。处用双层无菌巾遮挡。接产接产l人工破膜人工破膜 l接产要领接产要领 l接产步骤接产步骤 l会阴切开指征会阴切开指征 l脐带绕颈处理脐带绕颈处理人工破膜人工破膜l 部分产妇需在接产时人部分产妇需在接产时人工破膜。注意避免羊水工破膜。注意避免羊水喷至接产者面部。大量喷至接产者面部。大量羊水湿透无菌区，需更羊水湿透无菌区，需更换无菌巾。换无菌巾。l 接产要领接产要领l 保护会阴同时，协助胎头俯
19、屈，保护会阴同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径让胎头以最小径线在宫缩间歇缓慢通过阴道口，线在宫缩间歇缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕这是预防会阴撕裂的关键。裂的关键。l 接产步骤接产步骤l 当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。l 步骤：步骤：会阴部盖一块消毒巾，接产者右肘支在产会阴部盖一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际床上，右手拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩向上内方托压，同时左肌顶住会阴部。每当宫缩向上内方托压，同时左手向下轻压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓手向下轻压胎头枕部，协助胎
20、头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇，右手稍放松以免压迫过久造慢下降。宫缩间歇，右手稍放松以免压迫过久造成会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出，成会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出，l 左手协助胎头仰伸，此时若宫缩强，嘱产妇哈气左手协助胎头仰伸，此时若宫缩强，嘱产妇哈气解除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使解除腹压，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头慢慢娩出。以左手自鼻根向下颏挤压，挤出胎头慢慢娩出。以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，口鼻内粘液和羊水，然后协助胎头复位和外旋转，使双肩径与骨盆出口前后径一致。然后左手将胎使双肩径与骨盆出口前后径一致。然后左手
21、将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下娩出；继而儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下娩出；继而再上托胎颈，使后肩从会阴前缘娩出。再上托胎颈，使后肩从会阴前缘娩出。双肩娩出双肩娩出后，方可放松右手，后，方可放松右手，双手协助胎体及下肢娩出。双手协助胎体及下肢娩出。记录胎儿娩出时间。在产妇臀下置一弯盘接血，记录胎儿娩出时间。在产妇臀下置一弯盘接血，以计测出血量。以计测出血量。l 会阴切开指征会阴切开指征l 识别有无会阴撕裂诱因：会阴过紧、水肿、疤痕、识别有无会阴撕裂诱因：会阴过紧、水肿、疤痕、胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者
22、。母儿有病理情况急需结束分娩者。l 术式包括：术式包括：会阴侧切术、会阴正中切开术会阴侧切术、会阴正中切开术脐带绕颈处理脐带绕颈处理l 胎儿娩出有脐带绕颈一周且较松，可用手将脐胎儿娩出有脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带沿肩推下或沿胎头滑出；如绕颈较紧或缠绕带沿肩推下或沿胎头滑出；如绕颈较紧或缠绕2 2周以上，则用两把止血钳将其一段夹住，从中周以上，则用两把止血钳将其一段夹住，从中剪断，松解脐带后再协助胎肩娩出。剪断，松解脐带后再协助胎肩娩出。第三产程第三产程l新生儿护理新生儿护理 l协助胎盘胎膜娩出协助胎盘胎膜娩出并检查并检查 l检查软产道检查软产道 l预防产后出血预防产后出血新生儿护理新生儿
23、护理l 清理呼吸道：清理呼吸道：用新生儿吸用新生儿吸痰管吸除新生儿咽部及鼻痰管吸除新生儿咽部及鼻腔粘液和羊水，清理干净腔粘液和羊水，清理干净后如果新生儿仍未啼哭，后如果新生儿仍未啼哭，可轻拍足底刺激啼哭。可轻拍足底刺激啼哭。l Apgar评分：评分：可判断有无可判断有无新生儿窒息及窒息轻重。新生儿窒息及窒息轻重。出生后出生后1min评分，有缺评分，有缺氧的新生儿应在氧的新生儿应在5min再再次评分。次评分。l 脐带处理：脐带处理：胎儿娩出后胎儿娩出后1 12min2min断扎。距脐带根部断扎。距脐带根部151520cm20cm处断脐，母体端放入弯盘。用处断脐，母体端放入弯盘。用7575酒精酒精
24、擦脐根周围，在距脐根擦脐根周围，在距脐根0.5cm0.5cm处用粗线结扎第一道，处用粗线结扎第一道，再在距脐根再在距脐根1 11.5cm1.5cm处结扎第二道。在第二道线处结扎第二道。在第二道线外外0.5cm0.5cm处剪断，挤净残余血，用处剪断，挤净残余血，用2.5%2.5%碘酒及碘酒及7575酒精消毒。再以无菌纱布覆盖包扎。酒精消毒。再以无菌纱布覆盖包扎。l 其他方法：其他方法：气门芯、脐带夹、血管钳。气门芯、脐带夹、血管钳。l 一般护理：一般护理：打足印及拇指印于新生儿打足印及拇指印于新生儿病历上；体格检查后系腕带；将新生病历上；体格检查后系腕带；将新生儿抱给产妇看，让其看清男婴或女婴，
25、儿抱给产妇看，让其看清男婴或女婴，尽早接触。尽早接触。协助胎盘胎膜娩出并检查协助胎盘胎膜娩出并检查 l 当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住宫底并当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住宫底并按压，右手轻轻拉脐带，协助娩出胎盘，当胎盘娩至按压，右手轻轻拉脐带，协助娩出胎盘，当胎盘娩至阴道口，双手接住胎盘向一个方向旋转并向外缓慢牵阴道口，双手接住胎盘向一个方向旋转并向外缓慢牵拉，协助胎膜完整剥离排出。拉，协助胎膜完整剥离排出。l l 检查胎盘、胎膜完整检查胎盘、胎膜完整性。将胎盘铺平，先性。将胎盘铺平，先检查母体面有无缺损，检查母体面有无缺损，然后将胎盘提起检查然后将胎盘提起检查胎膜是否完整
26、，再检胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发无血管断裂，及时发现有无副胎盘残留在现有无副胎盘残留在子宫。子宫。l 检查软产道检查软产道l 胎盘娩出后，仔细检胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧，查会阴、小阴唇内侧，尿道口周围、阴道及尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤，如有宫颈有无裂伤，如有裂伤立即缝合。裂伤立即缝合。l 预防产后出血预防产后出血l 对既往有产后出血史或有导致宫缩乏力因素产妇，对既往有产后出血史或有导致宫缩乏力因素产妇，可在胎儿前肩娩出时，可在胎儿前肩娩出时，iv麦角新碱麦角新碱0.2mg或缩宫或缩宫素素10iu+25G20ml。l 若胎盘未完全剥离
27、而出血多，行手取胎盘术。若胎盘未完全剥离而出血多，行手取胎盘术。l 若胎盘娩出后出血多，可经下腹壁直接注入子宫若胎盘娩出后出血多，可经下腹壁直接注入子宫肌壁或肌壁或im麦角新碱麦角新碱0.2-0.4mg，并建立输液通道，并建立输液通道，将缩宫素将缩宫素20iu加入加入5%G500ml ivgtt。第四产程第四产程l 注意宫缩、宫底高度、膀注意宫缩、宫底高度、膀胱充盈、阴道流血量。胱充盈、阴道流血量。l 测量产妇测量产妇BPBP、P P。按压宫。按压宫底排出宫腔内积血。询问底排出宫腔内积血。询问有无头晕、乏力等不适及有无头晕、乏力等不适及肛门坠胀感。肛门坠胀感。l 督促尽早排尿。督促尽早排尿。l 胎儿娩出半小时内进行第胎儿娩出半小时内进行第一次吸吮以助建立母乳喂一次吸吮以助建立母乳喂养。养。结果评价结果评价1.1.待产妇能描述正常分娩过程。待产妇能描述正常分娩过程。2.2.产妇参与并积极配合分娩过程。产妇参与并积极配合分娩过程。3.3.产妇及新生儿没有产伤。产妇及新生儿没有产伤。4.4.产妇接受新生儿并开始与新生儿进行目光产妇接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流、皮肤接触和早吸吮。交流、皮肤接触和早吸吮。
