1、创伤外科抗菌药物创伤外科抗菌药物临床使用中的几个问题临床使用中的几个问题华中科技大学同济医院创伤外科华中科技大学同济医院创伤外科李占飞李占飞1外科抗生素使用的基本原则外科抗生素使用的基本原则抗生素使用策略抗生素使用策略同济医院微生物检出情况同济医院微生物检出情况创伤外科常见疾病的抗生素使用创伤外科常见疾病的抗生素使用2一、外科抗生素使用的基本原则一、外科抗生素使用的基本原则3临床抗菌药物使用不当造成的危害临床抗菌药物使用不当造成的危害l 抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命性的成就。性的成就。l 抗生素使用不当，导致人
2、类健康的抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣功臣”转变成为转变成为“杀手杀手”。l 多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂医疗费用未能挽救生命。医疗费用未能挽救生命。l 广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。l 真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。真菌感染迅速增加，临床诊治难度大，甚至导致死亡。4抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用l 抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗
3、生素的应用仍不够规范。抗生素的应用仍不够规范。l 国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专人或专职教授负责。人或专职教授负责。l 20042004年年8 8月月1919日我国卫生部第一次发布了日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则”。5预防性使用抗生素的指征预防性使用抗生素的指征l 清洁手术术前应用只用清洁手术术前应用只用1 1次，通常在麻醉诱导时用；次，通常在麻醉诱导时用；l 肿瘤或化疗后肿瘤或化疗后WBCWBC2 210109 9/L/L时可预防性用药；时可预防性用药；l 老年患者脑血管病后
4、，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；l 器官移植前后；器官移植前后；l 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。l 严重创伤、合并休克、多处开放伤严重创伤、合并休克、多处开放伤l 较大面积烧伤较大面积烧伤l 手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！6治疗性使用抗生素的规范治疗性使用抗生素的规范-1
5、l 通过培养、涂片、血清学检查、通过培养、涂片、血清学检查、X X线等线等尽可能明确病原体尽可能明确病原体后开始治疗。后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。如系病毒感染不需要用抗生素。l 在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。l 抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1 1种静注，种静注，危重患者可联合应用危重患者可联合应用2
6、2或或3 3种抗生素。种抗生素。l 抗生素应用一般为抗生素应用一般为3 d3 d，如不见好转第，如不见好转第4 4天可改用其他抗生素；如培养天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。7治疗性使用抗生素的规范治疗性使用抗生素的规范-2l 应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否
7、出现菌丝。必要时应加用口服抗感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。真菌药。l 严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药颅内感染，一般用药7 710 d10 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。菌感染。l 病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停
8、此抗生素，换用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。8人体不同部位正常菌群咽喉部咽喉部链球菌链球菌流行性嗜血杆菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌奈瑟氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌鼻腔鼻腔金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌类白喉杆菌链球菌链球菌口腔口腔链球菌链球菌流行性嗜血杆菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌奈瑟氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌咽喉部咽喉部链球菌链球菌流行性嗜血杆菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌奈瑟氏菌肺炎双球菌肺炎双球菌泌尿生殖道泌尿生殖道表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌类白喉桿菌类白喉桿菌链球菌链球菌肠内菌属肠内菌属皮肤皮肤金黃色葡萄球
9、菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌類白喉桿菌類白喉桿菌鏈球菌鏈球菌念珠菌念珠菌黴菌黴菌厭氧菌厭氧菌9手术感染预防指南写作小组的共识意见总结手术感染预防指南写作小组的共识意见总结a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第第1剂药物应在手术开始前剂药物应在手术开始前120min开始输注。开始输注。b见表见表2 c左氧氟沙星左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星。单剂给药可替代环丙沙星。10外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间11二、抗生素使用策略二、抗生素使用策略121 1、轮换用
10、药、轮换用药 抗生素干预策略抗生素干预策略 70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率降低。菌对庆大霉素的耐药率降低。90年代低耐药潜能抗生素年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林头孢吡肟和哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。目的：改善疗效，减少耐药目的：改善疗效，减少耐药132 2、广覆盖原则、广覆盖原则 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可
11、以内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。显著降低病死率。“重锤猛击重锤猛击”（hitting hard）：）：重症感染，如肺炎，应覆重症感染，如肺炎，应覆盖盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。降阶梯治疗（降阶梯治疗（de-escalation therapy）：）：一旦病原学诊断明一旦病原学诊断明确后（确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。抗生素。14不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升死亡率死亡率(%)脓毒
12、血症脓毒血症1社区获得性社区获得性脓毒血症脓毒血症2不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当初始治疗使死亡率上升不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，研究显示，不恰当治疗是病死率高的不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素重要独立危险因素1-2不恰当初始治疗定义为：不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感315抗生素使用策略的争论抗生素使用策略的争论II-降阶梯治疗还是升阶梯治疗？降阶梯治疗还是升阶梯治疗？OR16留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南
13、选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价降阶梯治疗17降阶梯治疗还是升阶梯治疗？降阶梯治疗还是升阶梯治疗？1l 从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降从抗菌药物杀菌活性的强弱和抗菌谱的宽窄两个方面来理解降阶梯治疗的双重含义阶梯治疗的双重含义 l 临床研究已经证明临床研究已经证明,严重感染严重感染,尤其是脓毒症时尤其是脓毒症时,抗生素初始治疗抗生素初始治疗(即第一套治疗方案即第一套治疗方案)是否
14、有足够是否有足够强度强度,对病人的预后关系极大。对病人的预后关系极大。初始治疗不得力初始治疗不得力,会错过有利时机会错过有利时机,使救治工作陷于被动。使救治工作陷于被动。l 抗生素初始治疗强度抗生素初始治疗强度,包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性包括抗生素的抗菌谱和实际杀菌活性,即即参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性。参考当前常见病原菌对特定抗生素耐药状况的杀菌活性。18降阶梯治疗还是升阶梯治疗？降阶梯治疗还是升阶梯治疗？2l 抗感染治疗的重要内容之一：有的病人需要所谓的抗感染治疗的重要内容之一：有的病人需要所谓的/降级治降级治疗疗,而有些病人又可能需要跳级治疗而有些病人又可能需要
15、跳级治疗,这需要个体化分析。这需要个体化分析。l“永远都有相同的病永远都有相同的病,永远没有相同的病人永远没有相同的病人 l 因病制宜因病制宜就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染就是根据病人不同的疾病状态采用不同的抗感染策略：有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢策略：有的外科感染仅仅是一个局灶感染或是起病较慢,病病情轻的可根据相关的指南采用一线用药。情轻的可根据相关的指南采用一线用药。19降阶梯治疗降阶梯治疗-3l 对于重症感染对于重症感染,尤其是病原菌尚未明确时尤其是病原菌尚未明确时,要贯彻要贯彻“全面覆盖全面覆盖,重拳出击重拳出击,一步到位一步到位”的方针。的方针。1.1.首先
16、首先,应选择抗菌谱够宽、能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌应选择抗菌谱够宽、能够覆盖病人所患感染头三种最常见病原菌的抗菌药物的抗菌药物(单药或联合用药单药或联合用药)。2.2.其次其次,要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物要选择抗菌活性强且较少耐药的抗菌药物,而不能拘泥于从最常而不能拘泥于从最常用的一线药物开始用的一线药物开始,疗效不好再逐步升级。疗效不好再逐步升级。3.3.获得细菌培养和药物敏感试验结果后获得细菌培养和药物敏感试验结果后,应对用药方案进行必要的调整应对用药方案进行必要的调整,能用窄谱药的尽量不用广谱药能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药。能用普通药的尽量
17、不用贵重药。4.4.随着感染的控制和病人病情的好转，要考虑随着感染的控制和病人病情的好转，要考虑“降阶梯策略降阶梯策略”。20降阶梯治疗的问题降阶梯治疗的问题4l 大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染，是否适用于外科病人大部分关于降阶梯治疗的研究来自内科肺部感染，是否适用于外科病人尚不清楚。尚不清楚。l 临床常存在阶梯难降的问题，原因在于：临床常存在阶梯难降的问题，原因在于：可能感染灶的细菌学培养阴性；可能感染灶的细菌学培养阴性；细菌培养阳性，但据经验推断并非感染的主要致病菌，或病情无好转；细菌培养阳性，但据经验推断并非感染的主要致病菌，或病情无好转；经强效广谱抗生素治疗后病情无好转，常
18、需再升阶梯。经强效广谱抗生素治疗后病情无好转，常需再升阶梯。l 临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导，应根据病人病情临床上病人病情变化是能否实施降阶梯最直接的指导，应根据病人病情变化结合微生物学检查结果降阶梯，而非单纯根据微生物学检查结果。变化结合微生物学检查结果降阶梯，而非单纯根据微生物学检查结果。21时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。血清浓度血清浓度最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（T MIC）持续时间超过给药）持续时间超过给药间期的间期的40%（青霉素）至（青霉素）至50%（头孢菌素类）。（头孢菌素类）。通
19、常剂量通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。倍，增加剂量并不改善疗效。3 3、运用药动学、运用药动学/药效学药效学22浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至环丙沙星治疗重症感染可增大剂量至0.8 1.2 g/d。23三、同济医院微生物检出情况三、同济医院微生物检出情况24几个基本概念几个基本概念l MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和喹诺酮类药物的广泛适用，酮类药物的广泛适用，G+菌感染比例升高，其中菌感染比例升
20、高，其中MRSA占占56.1%(2006-2007卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的金黄色葡萄球菌中金黄色葡萄球菌中MRSA占占89%。l CA-MRSA：社区获得性：社区获得性MRSA（超级细菌，（超级细菌，superbug）：在）：在中国罕见。对所有中国罕见。对所有-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等敏感。明、利奈唑胺等敏感。25几个基本概念几个基本概念l 异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA）l 万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌万古霉素中介耐药金
21、黄色葡萄球菌(VISA)l VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌（耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus）l VRE（耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌 Vancomycin-resistant Enterococus）l 产产ESBLs（产超广谱（产超广谱-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：检出率分别为检出率分别为49.6%和和76.5%2627同济医院微生物检出情况同济医院微生物检出情况l 1.多重耐药鲍曼不动杆菌共检出多重耐药鲍曼不动杆菌共检出196株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况
22、：科室科室检出多重耐药检出多重耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌ICU49株株创伤外科创伤外科45株株呼吸内科呼吸内科45株株神经外科神经外科10株株神经内科神经内科9株株综合楼综合楼7株株胸外科胸外科7株株其他科室其他科室24株株28l 其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共20株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况：科室科室检出泛耐药鲍检出泛耐药鲍曼不动杆菌曼不动杆菌呼吸内科呼吸内科7神经内科神经内科4ICU2创伤外科创伤外科2胸外科胸外科2综合楼综合楼1门诊门诊1普外科普外科129l 2.多重耐药的铜绿假单胞菌共检多重耐药的铜绿假单胞菌共检出出11株，在各科室分布情况：株
23、，在各科室分布情况：科室科室检出多重耐药检出多重耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌神经外科神经外科2胸外科胸外科2ICU1妇产科妇产科1创伤外科创伤外科1门诊门诊1新生儿新生儿1中医科中医科1其他科室其他科室130l 3.2009年年 MRSA共检出共检出344株，在各科室分布情况：株，在各科室分布情况：科室科室检出检出MRSA创伤外科创伤外科63株株神经外科神经外科56株株ICU42株株神经内科神经内科41株株呼吸内科呼吸内科30株株胸外科胸外科25株株儿科儿科12株株中医科中医科10株株综合楼综合楼9株株胆胰外科胆胰外科6株株骨外科骨外科6株株其他科室其他科室44株株3105年年09年年MRSA
24、/MSSA分布分布 ICU 呼吸内科呼吸内科 神经内科神经内科 血液内科血液内科 肾内科肾内科3205年09年MRSA/MSSA分布TJdata 普外科普外科 泌外科泌外科 神经外科神经外科 创伤外科创伤外科 儿科儿科33l 从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多l 其原因可能在于其原因可能在于 1.1.创伤外科危重病人多创伤外科危重病人多 2.2.很多病人自很多病人自ICUICU转回，其微生物检出情况与转回，其微生物检出情况与ICUICU相似相似l 抗生素合理使用非常重要！抗生素合理使用非常重要！？34四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用四、创伤
25、外科几种常见疾病的抗生素使用35感染性休克感染性休克颅脑手术及颅颅脑手术及颅脑损伤后肺部脑损伤后肺部感染感染开放性骨折开放性骨折拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南美国美国EAST关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南肺部感染抗生素治疗的进展肺部感染抗生素治疗的进展36EAST开放性骨折预防性应用抗菌药物指南开放性骨折预防性应用抗菌药物指南l 开放性骨折应预防性应用抗菌药物开放性骨折应预防性应用抗菌药物l 根据不同分型合理选用药物根据不同分型合理选用药物l 开放性骨折的开放性骨折的Gutilo分型分型
26、37Glutilo ClassificationGradeClassification 1 cm wound with soft tissue avulsion or flap,minimal devitalized tissue,minimal contamination 10 cm wound with extensive soft tissue injuryAAdequate soft tissue coverageBSignificant soft tissue loss with exposed bone that requires soft tissue transfer to a
27、chieve coverageCAssociated vascular injury that requires repair for limb preservation38开放性骨折预防性应用抗菌药物开放性骨折预防性应用抗菌药物Level Il 损伤发生后应尽早全身应用针对损伤发生后应尽早全身应用针对G+菌的抗生素菌的抗生素l 级开放性骨折应同时使用针对级开放性骨折应同时使用针对G-菌的抗生素菌的抗生素l 存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素存在粪便或梭状芽孢杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素l 氟喹诺酮类与头孢菌素氟喹诺酮类与头孢菌素/氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，氨基糖甙类
28、相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响但对骨折愈合却有不良影响 39开放性骨折预防性应用抗菌药物开放性骨折预防性应用抗菌药物Level IIl I级和级和II级开放性骨折伤口闭合后级开放性骨折伤口闭合后24小时应停用抗生素小时应停用抗生素l 对对级开放性骨折，抗生素应使用到伤后级开放性骨折，抗生素应使用到伤后72小时；或软组小时；或软组织伤口闭合后织伤口闭合后24小时应停止使用抗生素小时应停止使用抗生素l 单剂量氨基糖甙类抗生素对单剂量氨基糖甙类抗生素对、级骨折是安全的级骨折是安全的40颅脑手术后抗菌药物使用颅脑手术后抗菌药物使用l 开颅手术后颅内感染的发生率在外科手术中较高。国内有学
29、开颅手术后颅内感染的发生率在外科手术中较高。国内有学者调查者调查4376643766例开颅术后患者例开颅术后患者,发生颅内感染发生颅内感染11371137例例,发病率发病率为为2.6%2.6%。l 脑外科手术特点是脑外科手术特点是:手术时间和术野暴露时间长手术时间和术野暴露时间长,感染机会多感染机会多;由于血脑屏障的存在由于血脑屏障的存在,脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如血液血液.抗感染能力差抗感染能力差,是一种营养丰富的培养基是一种营养丰富的培养基,发生颅内感发生颅内感染时常常难以控制。染时常常难以控制。41颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略颅脑手术后感染的抗菌
30、药物治疗策略l 近年开颅术后颅内感染致病菌以近年开颅术后颅内感染致病菌以G+G+球菌为主球菌为主,占分离菌总数占分离菌总数70%70%。l 20042004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐:对于颅脑对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。l 抗生素在使用过程中应注意及时更换抗生素在使用过程中应注意及时更换,脑脊液中的白细胞数、葡萄脑脊液中的白细胞数、葡萄糖含量、是监测
31、颅内感染发展趋向的重要指标糖含量、是监测颅内感染发展趋向的重要指标,抗生素的停用应以抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。脑脊液中白细胞数正常为准。42创伤后肺部感染的抗菌药物治疗创伤后肺部感染的抗菌药物治疗l 创伤外科肺部感染最多见为创伤外科肺部感染最多见为重型颅脑损伤后合并肺部感染重型颅脑损伤后合并肺部感染，少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。l 近年来的细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌导致的肺部感近年来的细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌导致的肺部感染比例呈增高趋势，主要是耐药染比例呈增高趋势，主要是耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA
32、)(MRSA)感染，感染，主要敏感药物为主要敏感药物为利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素等。等。43HA-MRSAl 当地检当地检出率高出率高l 有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史l 与与感染患者有密切接感染患者有密切接触触l 长期住院长期住院l 生活在生活在护理护理院院l 侵袭性治疗侵袭性治疗 透析透析 插管插管 肠道营养肠道营养l 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹（氟喹酮类酮类/氨基氨基糖苷类糖苷类/头头孢菌素孢菌素类类）CA-MRSA l 当地检当地检出率高出率高l 有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史l 与与感染患者有密切接感染患者有密切接触触l 群聚
33、群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式 监狱监狱 军营军营l 免疫功能低下免疫功能低下l 某些体育运动某些体育运动 共用器械共用器械/毛巾毛巾l 吸毒吸毒Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.4445vWunderink于于2003年发表在年发表在Chest杂志上关于斯沃（利奈唑杂志上关于斯沃（利奈唑胺）治疗院内胺）治疗
34、院内MRSA肺炎疗效的研究肺炎疗效的研究v两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃和两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃和万古霉素治疗万古霉素治疗1019例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者的临例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者的临床疗效，其中包括床疗效，其中包括339例确诊金葡菌肺炎和例确诊金葡菌肺炎和160例确诊例确诊MRSA肺炎患者。肺炎患者。v所有患者均接受斯沃所有患者均接受斯沃600mg q12h或万古霉素或万古霉素1g q12h，治疗，治疗7-21天，同时联合应用氨曲南天，同时联合应用氨曲南v治疗结束时及治疗结束后治疗结束时及治疗结束后1228天进行临床疗效评价天进行临床
35、疗效评价46474849斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较l 在在MRSA肺炎患者，与万古霉素治疗相比：肺炎患者，与万古霉素治疗相比：斯沃斯沃治疗组生存率提高治疗组生存率提高16.5%(P=0.03)临床治愈率提高临床治愈率提高23.5%(P0.01)l 斯沃斯沃治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标50几种抗菌药物在不同组织中的分布几种抗菌药物在不同组织中的分布组织组织/体液体液万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁斯沃斯沃骨骨7-13%50-60%60%脑脊液脑脊液0-18%10%70%肺上皮细胞衬液肺上皮细胞衬
36、液 11-17%-450%炎性渗出液炎性渗出液-77%104%肌肉肌肉30%40%94%腹透液腹透液20%40%61%汗液汗液-55%51几种新抗菌药物对常见病原菌的作用几种新抗菌药物对常见病原菌的作用致病菌致病菌斯沃斯沃万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁肺炎链球菌肺炎链球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌52脓毒症的抗生素治疗脓毒症的抗生素治疗l 1.1.病源学诊断病源学诊断 1.11.1推荐意见：如果留取培养不影响抗生素的使用推荐意见：如果留取培养不影响抗生素的使用,应在使用抗生应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。为得到最理想的培养结果素前留取合格的
37、标本送培养。为得到最理想的培养结果,我们推荐我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于除非导管放置时间少于4848小时。如果考小时。如果考虑其他部位存在感染虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量最好是定量培养培养),),同时不能延误抗生素的使用。同时不能延误抗生素的使用。(推荐级别推荐级别:
38、1C):1C)拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南53脓毒症的抗生素治疗脓毒症的抗生素治疗l 1.1.病源学诊断病源学诊断 1.21.2推荐意见推荐意见：对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查检查,留取感染部位标本留取感染部位标本;然而有些患者病情极其不稳定然而有些患者病情极其不稳定,以以至于不能耐受侵入性检查或在至于不能耐受侵入性检查或在ICUICU外进行检查外进行检查,在这种情况在这种情况下可用床旁检查如超声等下可用床旁检查如超声等(推荐级别推荐级别:1C):1C)。拯救脓毒症运动：拯救脓
39、毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南54脓毒症的抗生素治疗脓毒症的抗生素治疗l 2.2.抗生素治疗抗生素治疗 2 2.1 1推荐意见推荐意见：推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗,最好在最好在诊断脓毒症休克诊断脓毒症休克(推荐级别推荐级别:1B):1B)和严重脓毒症和严重脓毒症(推荐级别推荐级别:1D)1:1D)1小时内进行。在使用抗生素治疗前小时内进行。在使用抗生素治疗前,应及时正确的留应及时正确的留取培养标本取培养标本,但不能妨碍及时使用抗生素但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别推荐级别:1D):1D)。如果血管通路受限，建议首选能够快速输入的抗生素。如果血管通路受限，建议首选能够快速输入的抗生素。拯救脓毒症运动：拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南年脓毒症和脓毒性休克管理指南55常用抗菌药物最大输注速度常用抗菌药物最大输注速度56Division of Traumatology,Tongji Hospital,HUST,Wuhan 430030,PR China57
