1、n病例：病例：n姓名姓名：沈传奇n性别性别：男n年龄年龄：6岁n住院号住院号：199005n科室科室：普外一病区n术前诊断术前诊断：腹部闭合伤.创伤性休克.右下腹腹壁软组织挫伤.创伤性湿肺.创伤性窒息.右大腿软组织挫裂伤.头面部外伤.左足趾甲外伤，外翻n手术名称手术名称：创伤性膈疝修补术.剖腹探查术.胸腔闭式引流术.右大腿外伤清创缝合术.左足趾甲拔甲术n麻醉方法麻醉方法：全麻n术后诊断术后诊断：创伤性膈疝n病例特点病例特点：6岁小儿，病人因右下腹挤压伤入院。血压80/70mmHg,脉搏166次/分，神智清醒，腹略胀，面颈部可见散在出血点，皮下淤血，右大腿外侧见一长约25cm L型创口，深达肌层
2、。n 解剖：解剖：n 膈：n 封闭胸廓下口，介于胸腔和腹腔之间，为圆顶形扁薄的阔肌。其周围为肌质部，起自胸廓下口内面及腰椎前面，各部肌束向中央集中移行于中心腱。n 膈为一向上隆凸的薄肌，位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高点分别位于有第 左第5肋间隙，膈上面覆以隔胸膜筋膜、壁胸膜或心包壁层，隔着胸膜与肺底相邻，中央部与心包愈着。膈下面右半与右半肝在内叶，隔下面左半与肝左外叶、胃和牌相邻。n膈中央部为腱膜，称中心腱，周围部为肌纤维。根据肌纤维起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤维形成左脚和右脚，中间份纤维起自第2腰椎体侧面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状
3、韧带为张于第1、2腰椎体侧面与第1腰椎横突之间，外侧弓状动带 为张于第1腰椎横突与第12肋之间的腱弓。n在胸骨部与肋部之间以及肋部与腰部之间常各有一呈三角形无肌束的小间隙，分别称为胸肋三角和腰肋三角，为膈的薄弱区腹壁脏器有时可经此突入胸腔，形成膈疝。n作用：作用：n膈为主要的呼吸肌。收缩时，圆顶下降，胸腔容积扩大，引起吸气；舒张时，膈的圆顶上升恢复原位，胸腔容积减小，引起呼气。膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，可协助排便、呕吐及分娩等活动。n创伤性膈疝：创伤性膈疝：n分类分类n膈疝症状轻重不一，主要决定于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度，但大致可以
4、分为两大类：n（一）腹腔内脏器疝入胸内而发生的功能变化如饭后饱胀、嗳气、上腹部或胸骨后烧灼感和反酸，这由于贲门机制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎症或食管溃疡，严重时甚至可出现呕血和吞咽困难。胃肠道部分梗阻可产生恶心呕吐和腹胀，严重时发生肠胃道完全性梗阻或绞窄性梗阻时出现呕血、便血、腹痛和腹胀，甚至脏器坏死、穿孔呈现休克状态。n（二）胸内脏器因受压而引起呼吸循环功能障碍腹腔脏器疝入胸内患侧肺受压和心脏被推向对侧，轻者病人说话胸闷、气急，重者可出现呼吸困难、心率加快和紫绀n病因病因n膈疝的形成除先天性膈肌融合部缺损和薄弱点外，还与下列因素有关：胸腹腔内的压力差异和腹内脏器的活动度；各种引起腹内
5、压力增高的因素如弯腰、排便困难和怀孕等均可促使腹内脏器经膈肌缺损和薄弱部进入胸内。随着年龄增长，膈肌肌张力减退和食管韧带松弛，使食管裂孔扩大，贲站或胃体可以经过扩大的食管裂孔突入后纵隔。胸部外伤尤其胸腹联合伤引起膈肌破裂。n 临床表现临床表现n 病人症状较为严重。除胸部外伤症状外，尚可伴有腹内脏器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔严重污染。左膈肌破裂，膈下脏器可通过膈裂口疝入胸腔，引起胸部剧痛，并可放射至同侧肩部和上臂部，有时有上腹部疼痛或腹肌紧张。由于疝入胸内脏器的占位，压迫肺组织和心脏，纵隔向对侧移位，使肺容量明显减少，病人出现气急和呼吸困难，严重时有紫绀，心脏移位使大静脉回心血流受阻，心搏出量减
6、小，引起心率加快、血压下降，甚至导致休克状态。如疝入胸内脏器发生梗阻或绞窄时，可出现腹痛、腹胀、恶心呕吐和呕血便血等梗阻症状，严重者可引起中毒性休克。体格检查发现患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸减弱或消失，有时可听到肠鸣音。n治疗治疗n胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。n一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部
7、脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，并作必要的手术。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。n术前用物准备：术前用物准备：n开腹包.外被.胃包.持物钳.电刀.长刀头.导尿包.闭式胸腔引流管.1.4.7号线.输液装置。n手术要点手术要点：(1)还纳疝内容物：充分游离疝内容物与周围组织的粘连，切除无活力组织：疝内容物已经发生绞窄，坏死者，须将坏死脏器部分或全部切除，并恢复胃肠道的连续性，再将有活力，色泽正常的腹腔脏器还纳腹腔，如需切除无肠道准备的坏死结肠时，应先经腹部
8、切口做近端结肠造口术，再经胸切除坏死的结肠，3个月后关闭结肠造口，经胸切除全胃者，须依据病人全身状况，分1期或2期完成小肠或结肠代胃的手术，n 还纳疝内容物：还纳时应用推挤或用轻力牵拉的方法还纳，切忌使用暴力拉拽，疝环较小还纳有困难者，须切开膈肌，以扩大疝环，疝内容物为胃肠道或过度膨胀还纳有困难者，可切开或穿刺抽吸排除其内容物后再还纳，疝环超过10cm者，疝内容物还纳至腹腔后，随着呼吸运动，病人憋气或腹压增加，疝内容物多再疝回胸腔，还纳困难时，可以采用边还纳边缝合膈肌的方法处理。n(2)修补膈肌：膈肌直接缝合：早期创伤性膈疝，膈肌破裂边缘新鲜，膈肌无缺损者可直接缝合修补，愈合满意，裂口较大者，
9、采用从周边向中间的缝合方法，应用7号或10号不吸收粗丝线，两缘对应，边距不得小于0.5cm，针距1.0cm或不得通过示指尖为宜，以免膈疝复发，膈肌裂口紧靠胸壁，裂口外侧无膈肌组织，缝合修补困难者，可将膈肌裂口的内侧缘间断褥式缝合在比原位高12肋间的肋间肌上，难以直接缝合者，可采用跨肋缝合法。n经腹膈疝修补时，位置过深，显露和操作比较困难，如有必要，可将剑突切除并劈开胸骨下段，向上牵拉肋弓，膈肌显露比较满意。应用修补材料加强修补膈肌：创伤后数月才被确诊的创伤性膈疝，膈肌撕裂的边缘明显萎缩变薄，难以对合，需要植入自体材料或人工编织补片加强修补膈肌，A，自体材料：心包，阔筋膜，背阔肌，腹横肌等做自体
10、游离移植片;B，人工编制材料：尼龙编织物，Dacron涤纶补片，Marlex网，膨体聚四氟乙烯补片等n经腹入路手术经腹入路手术n经腹手术具有以下优点：较经胸入路手术对病人的侵袭小对病人呼吸、循环影响小，利于病人手术后恢复；创伤性膈疝合并腹内脏器伤发生率高经腹手术即能同时探测两侧膈肌，又能较好的处理腹腔脏器合并伤。因此，对疑有或确诊合并腹内脏器伤者，应早行剖腹探查，尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器，以解除或防止呼吸循环障碍。n 膈疝修补术膈疝修补术n手术步骤：手术步骤：n1、核对用物，在上腹正中做出切口进入腹腔。n2、整复疝内容物用吸引器吸尽腹腔内积血或积液，对腹内器官及疝入胸内的腹腔脏器进行系统检
11、查。n3、修补膈肌，采用7号间断缝合。n4、再次核对用物，逐层缝合腹部切口。n5、放置胸腔闭式引流。2.12.1心理护理心理护理n 小儿离开父母进入陌生的环境，会产生强烈的心理恐惧感，因此对于小儿的心理护理就尤为重要。手术护士应熟悉小儿的心理特点，术前熟悉病情，了解手术过程。于术前一日访视患者，了解患儿的心理状况及有关情况，与其沟通以增加熟悉感，并尽量解除父母的疑虑，密切与医护人员的关系。缩短手术婴幼儿与母亲分离时间是小儿外科手术心理护理最重要的一项。小儿手术术中护理n为了缩短母亲与小儿分离时间，避免患儿哭闹而引起缺氧、发绀及胃肠胀气，术日先医学教育网搜集整理让家长陪伴患儿到手术室门口，护士接
12、患儿并协助麻醉医师在手术室门口先给患儿进行基础麻醉，待患儿熟睡后再接入手术间。总之，手术护士要有亲切的言语，耐心、细致的护理，使患儿有一种温暖、安全、踏实感，从而渡过手术期。n2.22.2手术体位手术体位n 对于年龄较小的患儿，对不舒适或难受的感觉不善于或不敢表达，而且小儿皮肤娇嫩，尤其容易压伤，因此医护人员要特别注意给以舒适的体位，既要保证术野充分暴露，维持原位不移动，又要有利于呼吸、血液循环；肢体伸展不可过度；上约束带松紧度要适宜，以能伸入一指为宜，里面放好衬垫。正确的体位有利于对生命体征变化的监测，而舒适的体位有利于患儿的放松，使手术顺利进行，防止术后皮肤的破损。n 2.32.3术前导尿
13、术前导尿n小儿对于导尿通常难于配合，因此我院对于小儿均行麻醉后导尿，以减少患儿的不适、哭闹以及恐惧。导尿时手法一定要轻柔，避免动作粗暴引起尿道黏膜损伤。n2.42.4避免体温过低避免体温过低n小儿对外界环境的温度变化不易适应，体温不稳定，所以应提前做好保暖的准备，患儿进入手术间前应调节室温在2426，湿度在50%60%，进行各项操作时尽量减少患儿身体不必要的暴露。术中体腔内冲洗液和输入的液体，血液应加温到37左右再使用。术中注意体温的监测，防止术中受凉，影响手术过程，同时以避免术后发生肺炎。n2.52.5严密观察病情及生命体征的变化严密观察病情及生命体征的变化（1）保持呼吸道通畅及观察呼吸保持
14、呼吸道通畅及观察呼吸 术前禁食46h，婴儿禁止喂奶4h，术前2h禁止喂水。常规准备吸引器并调试好，使其压力维持在10kPa，小儿鼻腔、咽喉狭小，黏膜柔软、纤细，但血供丰富，纤毛运动较差，所以易受感染，也易引起阻塞，应及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。小儿呼吸主要以腹式呼吸为主，严密观察呼吸频率、节律，以及时发现病情的变化。（2 2）循环系统的观察）循环系统的观察n小儿一般出血量10%易发生心力衰竭，导致休克。一般1岁以上小儿收缩压低于85mmHg，脉压20ml/h，婴儿尿量10ml/h，提示肾功能正常。2.62.6术中输液、输血的管理术中输液、输血的管理n（1 1）穿刺部位的选择）穿刺部位的选择n （2 2）输液针的选择）输液针的选择n（3 3）输液速度的调节）输液速度的调节n（4 4）静脉输液的观察）静脉输液的观察n（5 5）其他）其他作者：吴丹作者：吴丹2010年年11月月12日日
